Заболевания поджелудочной железы pdf
Глава 23
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический
панкреатит – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы,
преимущественно воспалительной природы, характеризующееся необратимыми
дегенеративными, деструктивными изменениями в структуре органа, которые
являются причиной рецидивирующего болевого синдрома и/или постоянного
снижения функции поджелудочной железы, в первую очередь –
пищеварительной.
Распространенность
Заболеваемость
хроническим панкреатитом составляет примерно 8-10 человек на 100 000
населения. В России распространенность хронического панкреатита у детей
составляет 9-25 случаев, у взрослых – 27,4-50 случаев на 100 000
населения. В развитых странах в последние годы хронический панкреатит
заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза
снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля
женщин.
Летальность после
первичного установления диагноза хронический панкреатит составляет до
20% в течение первых 10 лет и более 50% – через 20 лет. Частота
выявления хронического панкреатита на аутопсии варьирует от 0,01 до
5,4%, в среднем 0,3-0,4%. 15-20% больных ХП погибают от осложнений,
связанных с атаками панкреатита, другие – вследствие вторичных нарушений
пищеварения и инфекционных осложнений.
Классификация
По Марсельско-Римской классификация хронического панкреатита выделяют следующие его морфологические варианты:
• обструктивный;
• кальцифицирующий;
• воспалительный (паренхиматозный);
• фиброзно-индуративный панкреатит.
Этиология и патогенез
Ведущими
провоцирующими факторами развития заболевания являются алкоголь и
курение. Общепринятой считается связь хронического панкреатита с
патологией системы желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной
кишки. Немаловажное значение в развитии хронического панкреатита играют
нарушение питания, особенно переедание, дефицит антиоксидантов в пище,
рацион питания бедный на белок и витамины, воздействие различных
медикаментов и химических факторов, ведущих к повреждению поджелудочной
железы (азатиоприн, эстрогены, тиазидные диуретики и др.). Отмечают
наследственную предрасположенность к заболеванию.
У
больных с хроническим калькулезным холециститом в 60-65% имеется
хронический панкреатит с явлениями пищеварительной недостаточности
поджелудочной железы, а у 70-80% пациентов и после удаления желчного
пузыря, особенно при несвоевременно сделанной операции, сохраняются
патология желчеотделения и признаки хронического панкреатита. Нарушение
желчеотделения препятствует нормальному поступлению желчи и сока
поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, что не только приводит к
сохранению жалоб на боли в животе, но и не снимает угрозу
прогрессирования хронического панкреатита, нарушений пищеварения.
Клинические проявления
Клиническая
картина хронического панкреатита характеризуется двумя ведущими
синдромами: болевым и/или синдромом нарушенного пищеварения.
Рецидивирующий или постоянный болевой синдром в клинических проявлениях
хронического панкреатита является наиболее ярким признаком патологии
поджелудочной железы. Боль часто не имеет четкого места локализации,
возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине,
нередко отдает в спину, иногда приобретая опоясывающий характер.
В
некоторых случаях боль исходно ощущается больным в области спины. Более
чем у половины больных болевой синдром имеет высокую интенсивность,
сохраняется длительное время. Боли усиливаются через 30 мин после приема
пищи, у части пациентов появление боли может быть не связано с едой.
Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой.
Синдром
нарушенного пищеварения обусловлен экзокринной недостаточностью
поджелудочной железы и проявляется поносами, сте-атореей, метеоризмом,
отрыжкой, тошнотой, потерей аппетита, похуданием.
В настоящее время в клинической картине хронического панкреатита выделяют два периода:
• начальный период (обычно до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострений и ремиссий;
• период внешнесекреторной недостаточности (чаще после 10 лет течения хронического панкреатита).
Существует осложненный вариант течения хронического панкреатита, который может возникнуть в любом периоде заболевания.
В
начальном периоде основным проявлением болезни является болевой
абдоминальный синдром разной интенсивности и локализации, ему
сопутствует обычно и диспепсический синдром.
Во
втором периоде на первое место в клинической картине заболевания
выходит синдром диспепсии, болевой синдром становится менее выраженным
или даже может отсутствовать. В дальнейшем появляются симптомы
прогрессирующей недостаточности питания из-за развивающегося синдрома
мальабсорбции, связанного с ферментативной недостаточностью
поджелудочной железы.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Биохимический
анализ крови: повышение содержания (активности) панкреатических
ферментов – липазы и амилазы (у части больных за счет уменьшения массы
ацинарных клеток уровень этих ферментов может быть нормальным),
трипсина, пептида активации трипсиноге-на, фосфолипазы,
холестеролэстеразы и эластазы.
Зондовые
методы изучения экзокринной функции поджелудочной железы: прямые
(стандартный секретин-панкреозиминовый тест); непрямые (тест Лунда).
Беззондовые
методы выявления внешнесекреторной недостаточности: тесты на активность
панкреатических ферментов, при которых в моче или выдыхаемом воздухе
определяют продукты гидролиза разных субстратов (NBT-PABA тест,
панкреато-лауриловый, йодолипо-ловый); тесты на недорасщепленные и
невсосавшиеся компоненты пищи в кале (копрограмма, содержание жира в
кале); оценка содержания панкреатических ферментов (эластазы,
химотрипсина) в кале.
Оценка инкреторной функции поджелудочной железы (определение содержания С-пептида в крови, проба Штауба-Трауготта и др.).
УЗИ: позволяет оценить размеры, структуру поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз проводят
с раком поджелудочной железы, язвенной болезнью, желчно-каменной
болезнью, хроническим холециститом, воспалительными заболеваниями тонкой
и толстой кишки, абдоминальным ишемическим синдромом.
Осложнения
• Абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы.
• Механическая желтуха.
• Холангит.
• Дуоденостаз.
• Экссудативный плеврит.
• Сахарный диабет.
• Эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Рак поджелудочной железы.
• Тромбоз селезеночной вены.
• Тромбофлебит нижних конечностей.
• Панкреатический асцит.
• Анемия.
• Энцефалопатия.
• Синдром мальабсорбции с выраженной трофологической недостаточностью.
Лечение
Для
полноценной терапии хронического панкреатита в настоящее время
используются современное медикаментозное (консервативное) лечение,
эндоскопическое и хирургическое вмешательства. Основными принципами
консервативного лечения являются:
• купирование болевого абдоминального синдрома;
• создание функционального покоя поджелудочной железе;
• уменьшение секреторной активности ПЖ;
• коррекция экскреторной недостаточности ПЖ;
• коррекция углеводного обмена;
• коррекция синдрома мальабсорбции.
Снятие
боли является наиболее важной задачей в лечении больных хроническим
панкреатитом, и ее решение должны обеспечивать следующие основные
мероприятия:
• регистрация интенсивности и ритма боли, качества жизни;
• исключение алкоголя, назначение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков;
• лечебное
питание – диета с низким содержанием жира (при обострении процесса
тяжелой степени назначаются голод на 3-5 дней и парентеральное питание);
• полиферментные препараты в высокой дозе и оптимальном режиме приема + ингибиторы выработки HCl.
Для
устранения боли назначают препараты аналгезирующего действия и
спазмолитики: 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина в сочетании с
антигистаминными препаратами. В дальнейшем показан прием спазмолитиков
внутрь (мебеверин). При отсутствии обезболивающего эффекта в течение 3-4
ч возможно назначение нейролептиков (дроперидол с фентанилом). Для
снижения секреторной активности поджелудочной железы, инактивации
холецистокинин-рилизинг фактора, назначают ферментные препараты
панкреатина, не содержащие компонентов желчи (панкреатин, мезим-форте,
креон). Для эффективного купирования болевого синдрома, создания покоя
поджелудочной железе при обострении хронического панкреатита также
применяют антисекреторные средства (рабепразол).
Другой
важной составляющей консервативной терапии хронического панкреатита,
особенно во второй период течения болезни, является терапия синдрома
внешнесекреторной недостаточности, осуществляемая:
• переводом на энтеральное питание;
• применением современных микрокапсулированных ферментных препаратов в кишечно-растворимой оболочке (креон);
• продлением
приема ферментных препаратов до 8 нед с коррекцией дозы (при расширении
диеты дозу препарата целесообразно увеличить на несколько дней с
постепенным ее снижением);
• продлением приема ингибиторов протонной помпы;
• полным исключением алкоголя на 6 мес и более.
При
недостаточной эффективности консервативной терапии хронического
панкреатита, особенно его билиарнозависимой формы, показано
хирургическое и эндоскопическое лечение: обычно выполняются прямые
(панкреатодуоденальная, субтотальная либо дистальная резекция
поджелудочной железы; наложение цистовирсунгоэнтероанастомоза) или
санирующие вмешательства на желчном пузыре и протоках, а также на
двенадцатиперстной кишке и желудке. Кроме того, по показаниям могут
выполняться дренирующие вмешательства на фатеровом сосочке
(сфинк-теротомия, вирсунготомия) и дренирование кист под контролем УЗИ.
Профилактика
В настоящее время достаточно широко используются меры вторичной профилактики, играющие важную роль в борьбе с рецидивами
болезни
и ее прогрессированием. Вторичная профилактика начинается с
установления этиологической характеристики заболевания.
Били-арнозависимый панкреатит требует санации билиарной системы. Она
включает ряд мероприятий:
• строгое
соблюдение диеты для уменьшения вероятности спазма желчного пузыря с
последующей миграцией мелких камней и возможным развитием обструкции
вирсунгова протока разной продолжительности;
• проведение литолитической терапии (препараты урсодезоксихо-левой кислоты);
• проведение хирургической санации, включающей холецистэкто-мию, нередко выполняемую с папиллосфинктеротомией.
При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является алкогольная абстиненция.
В
целом, профилактика обострений обеспечивается полноценной
поддерживающей терапией, в первую очередь соблюдением диеты, исключением
алкоголя и курения, а также постоянным приемом адекватных доз
современных полиферментных средств.
Прогноз при
хроническом алкогольном панкреатите зависит в первую очередь от наличия
или отсутствия абстиненции. Так, при полном отказе от алкоголя
длительность жизни достигает 10 лет. Имеет значение и соблюдение
рекомендаций по поддерживающей терапии. При билиарнозависимом
панкреатите прогноз зависит от эффективности лечения основного
заболевания.
Источник
Болезни органов желудочно-кишечного тракта часто возникают на фоне неправильного питания, других заболеваний, вредных привычек и многих других факторов.
Среди подобных патологий особое место занимают заболевания поджелудочной железы, иногда трудно поддающиеся лечению. Чтобы их избежать, необходимо проводить правильную и своевременную профилактику.
Профилактика болезней поджелудочной железы
Простые правила питания, и соблюдение режима помогут избежать частых рецидивов при хроническом панкреатите и острых воспалительных процессов в органе. Так, необходимо обратить внимание на следующие три позитивных фактора:
- Отказ от употребления алкогольных напитков. Именно алкоголь часто является основной причиной возникновения панкреатита. Из-за него возникает закупорка сосудов, интоксикация, кислородное голодание, негативные изменения обмена веществ.
- Отказ от сигарет. Смолы, которые поступают в легкие и кровь человека, могут вызвать обострение и снижают проходимость сосудов, а также вызывают интоксикацию.
- Соблюдение лечебной диеты. Данный фактор столь же важен, как и отказ от алкоголя. Нередко воспаление провоцирует неправильная еда, фаст-фуд, переедание, большие перерывы между трапезами.
- Достаточное количество воды. Вода является растворителем и выводит из организма вредные компоненты и продукты распада. Поэтому пить ее нужно регулярно.
- Отслеживание дозировок лекарств и длительности их приема. Бесконтрольное лечение пагубно влияет на состояние ЖКТ.
Комплексное соблюдение данных правил практически будет гарантировать продление ремиссии при хроническом панкреатите и предотвратит появление болезни. Профилактика для поджелудочной железы и печени должна проводиться в комплексе.
Профилактика поджелудочной железы: препараты
Профилактика заболеваний желудка и поджелудочной железы, а также рецидивов панкреатита не может обходиться без приема специализированных препаратов. Так, необходимо использование следующих типов медикаментов:
- обезболивающие таблетки (Дротаверин, Баралгин, Но-Шпа);
- противовоспалительные (Диклофенак);
- содержащие пищеварительный фермент (Фестал, Панкреатин, Мезим).
Список таблеток и растворов для профилактики патологий поджелудочной железы может включать и антиферментные медикаменты: Альмагель, Креон, Энзим. Перечисленные препараты способны снять основные симптомы воспаления, а также убрать лишнюю нагрузку с поджелудочной железы. Их также полезно попить при изжоге и повышенной кислотности.
Вредные привычки
Как было указано выше, именно алкоголь является одной из основных причин появления воспаления поджелудочной железы и печени.
По статистике семь случаев появления болезни из десяти происходят вследствие злоупотребления алкогольными напитками. Они же могут стать причиной печеночной недостаточности и цирроза. При этом лечить болезни, возникшие на фоне привычки часто труднее. В этом случае главным симптомом нарушения является пожелтение склер и кожи.
Нельзя недооценивать и вред курения. Постоянно поступающий в организм никотин способен серьезно повлиять на воспаление и затормозить процессы восстановления тканей органа.
Кроме того, курение мешает нормальной выработке ферментов, ухудшает обмен веществ и нарушает гормональный фон. Сочетание вредных привычек с приемом жирной и вредной пищи неизбежно ведет к ухудшению состояния ЖКТ.
Режим питания
Правильное здоровое питание предполагает прием пищи по пять — шесть раз в день небольшими порциями, максимальный объем которых не должен превышать двухсот — трехсот граммов.
При этом завтрак является обязательной трапезой, обед – основной, а ужин должен состоять из легкоусвояемых продуктов. Перекусы также должны присутствовать в ежедневном режиме. Они могут состоять из небольшой порции творога, фруктов, «здоровых» бутербродов, йогурта, горсти орехов.
Последний прием пищи должен происходить не позднее, чем за два — три часа до сна. Разрешается в вечернее время принять стакан кефира после ужина, чтобы снять приступ голода.
Опасность избытка животных жиров
Животные жиры можно полностью не исключать из ежедневного рациона. В максимально ограниченных количествах они содержаться в мясной и рыбной продукции, в кисломолочных продуктах.
Однако их избыток, особенно после длительного голодания, способен вызвать очередной приступ боли в желудке или правом подреберье. Таким образом, большое количество вещества может провоцировать воспалительные процессы и затруднение пищеварения.
Излишки жиров заставляют пищеварительную систему работать на износ. Так, поджелудочная железа выделяет гораздо больше ферментов, чем обычно, а пищеварительные соки становятся гуще, ухудшая отток. Таким образом, органы начинают переваривать сами себя, усиливая воспалительные процессы.
Полезные и вредные продукты
Среди всех блюд и продуктов питания можно выделить полезные, нейтральные и вредные для работы внутренних органов продукты.
Первая группа не только не повредит системы органа, но и поможет снять воспаления и улучшит пищеварительный процесс. Вторая группа в ограниченных количествах сохранит внутренние органы здоровыми и функционирующими. Третья – запрещена к употреблению из-за возможных нарушений, которые она провоцирует.
К числу полезных и нейтральных продуктов можно отнести:
- Капусту. Овощ богат кальцием, фосфором и магнием, а также витаминами С. Высокое содержание клетчатки способно улучшить пищеварение и сократить вероятность возникновения опухолей и полипов. Большое количество продукта способно вызвать метеоризм и болевой синдром.
- Кабачки. Продукт можно отнести к числу нейтральных, поскольку он не содержит раздражающих волокон и не нагружает поджелудочную железу.
- Тыкву. Витамин А в составе овоща предотвращает возникновение рака железы и кишечника, а пектин улучшает работу пищеварительной системы.
- Грецкие орехи (максимальная дозировка – небольшая горсть). Уменьшают боль и воспаление, насыщают организм ненасыщенными жирами, восполняя их недостаток.
- Белки яиц. Снижают воспаления, не нагружают поджелудочную железу. Являются хорошим источником белка.
- Нежирное мясо и рыбу. Восполняют запасы белка и железа в организме.
- Злаковые культуры. В небольших количествах благотворно влияют на качество пищеварения.
- Кисломолочную продукцию. Улучшает микрофлору кишечника, восполняют недостаток белка.
Между тем, исключить полностью из рациона следует продукты:
- сладости и кондитерские изделия;
- сдобную выпечку;
- газированные напитки и алкоголь;
- свежие овощи с высоким содержанием клетчатки (редис, редьку, репу, чеснок);
- соусы (майонезные, горчичные, томатные);
- крепкий кофе, чаи;
- бобовые культуры;
- наваристые бульоны.
В малых количествах продукты из данного списка не нанесут существенного вреда здоровью пищеварительной системы. Но многое зависит не только от дозировки, но и от индивидуальных особенностей пациента и условий его лечения.
Профилактика панкреатита народными средствами
Народная медицина наряду с другими средствами может оказать благотворное влияние на поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт, благодаря чему активно применяется в профилактике болезней и, в частности, панкреатита.
Особую пользу могут оказать комбинации из бессмертника, чеснока, укропа, лимона, петрушки, золотого уса и других лекарственных растений.
Известны следующие рецепты народной медицины для предотвращения болезней поджелудочной железы:
- Измельчить по триста граммов чеснока и зелени петрушки с добавлением неочищенного лимона и настаивать в течение недели. Принимать по половине ложки за десять минут до трапезы.
- Залить пучок зелени укропа и ложку семян фенхеля стаканом кипятка и настаивать в течение часа. Настой употребить в течение дня.
- Два листа золотого уса вымыть и измельчить, залить литров кипятка и проварить на медленном огне в течение двадцати минут. Снять с огня, настоять около получаса. Принимать настой травы по пятьдесят миллилитров перед едой.
- Напиток из цикория может стать более полезной альтернативой кофе. Готовый продукт в порошке можно приобрести в магазине. Заваривать его рекомендуется по чайной ложке на стакан кипятка с последующим прогреванием в течение десяти минут на медленном огне. Для того, чтобы напиток оказал терапевтическое воздействие, его следует принимать перед трапезой, чтобы облегчить работу болезного органа и обеспечить предупреждение приступа.
Перечисленные домашние рецепты максимально полезны и безопасны для желчного пузыря, печени и железы, однако перед их применением необходимо проконсультироваться с врачом. Важно также проверить вероятность появления аллергии из-за непереносимости компонентов предложенных средств.
Источник