Визуализация поджелудочной железы неудовлетворительная

Поджелудочная железа – это важная часть пищеварительной системы, железистый орган, который находится в верхней половине живота.

Здоровая поджелудочная железа в состоянии нормально выполнять свою функцию не доставляя человеку никаких неудобств и лишь в случае воспалительных процессов вызывающих боль, орган дает о себе знать.

Кроме этого на сегодняшний день не редко возникают различные изменения этого органа, которые врач ультразвуковой диагностики отмечает в своем заключении, но увы не всегда озвучен диагноз. Пациента отправляют к терапевту, но и здесь редко можно услышать ответ об характере и причинах выявленных на УЗИ изменениях любого органа, в том числе и поджелудочной железы.

В этой статье я постараюсь рассказать о воспалительных процессах поджелудочной железы – остром и хроническом панкреатите, клинических проявлениях и особенностях изменений при ультразвуковом исследовании.

Норма

Поджелудочная железа расположена поперек тела, где ребра соединяются в нижней части груди, позади желудка и представляет собой продолговатую, сплющенную железу, по форме напоминает головастика.

В правой части поджелудочной железы находится так называемая «головка» (самая широкая часть органа) изгибом, уходящая в двенадцатиперстную кишку. Коническая левая часть поджелудочной железы простирается немного вверх (называется «телом»), и заканчивается возле селезенки (так называемый «хвостом»).

Неизменная поджелудочная железа

1) размеры (толщина):

• головка – 1,0-3,0 см;
• тело – 0,4 – 2,0 см;
• хвост – 0,7 – 3,5 см.

2) структура – гомогенная, мелкозернистая;

3) эхогенность – сопоставимая с эхогенностью печени и ее повышение с возрастом.

Повышенная эхогенность поджелудочной железы может наблюдаться:

• при жировой инфильтрации;
• при хроническом панкреатите;
• как вариант возрастной нормы у пожилых пацентов.

Острый панкреатит

Это заболевание занимает 3 место в структуре хирургической патологии (после аппендицита и холецистита) и представляет собой первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы в виде диффузного поражения паренхимы в отечную фазу и объемные органиченные поражения в некротическую фазу.

Отечная форма протекает легче и лечиться консервативно, но в условиях стационара.

Некротический панкреатит, особенно гнойный, носит крайне тяжелый характер, со смертностью 20-50%, основной метод лечения – неоднократные оперативные вмешательства.

Ведущие причины:

• нарушение оттока панекреатического сока;
• злоупотребление алкоголем и острой, жирной едой;
• аллергические реакции;
• оперативные вмешательства на поджелудочной железе.

Симптомы

Методы дагностики

1. УЗИ брюшной полости.
2. Анализ мочи (повышение амилазы).
3. Общий анализ крови (повышение лейкоцитов).
4. Биохимический анализ крови (повышение альфа-амилазы и липазы, повышение билирубина обеих фракций, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, нарушение водно-солевого баланса, липидного и белкового обмена).
5. Анализ на С-реактивный белок.
6. КТ.
7. Лапароскопия (при необходимости).

8. Рентгенография легких, ЭКГ.

УЗИ- признаки острого отечного панкреатита

Отмечаются диффузные изменения поджелудочной железы:

• поджелудочная железа значительно увеличена в размерах;
• вся поджелудочная железа сниженной эхогенности и диффузно неоднородна;
• отмечается болезненность при проведении обследования при нажатии датчиком в проэкции поджелудочной железы;
• контуры железы неровные, нечекие, без границ с окружающей клетчаткой;
• повышение эхогенности парапанкреатической клетчатки из-за ее отека, наличие в клетчатке, окружающей поджелудочную железу и малом сальнике анэхогенных прослоек (прослойки жидкости.

УЗИ-признаки острого некротического панкреатита

Также отмечаются те же диффузные изменения поджелудочной железы, но более значительно выраженные с появлением объемных образований (гнойники), участки некротического расплавления ткани железы:

• единичные или множественные объемные ограниченные анэхогенные образования в паренхиме с гомогенным содержимым в случае некротического расплавления;
• единичные или множественные объемные ограниченные анэхогенные образования в паренхиме с изоэхогенной взвесью в случае абсцесса;
• объемные анэхогенные образования без взвеси или с изоэхогенной взвесью в малом сальнике и забрюшинном пространстве в случае гнойных затеков.

Лечение

Медикаментозное лечение при остром панкреатите в фазе отека проводится в условиях стационара:

• оптимальное обезболивание;
• подавление секреции поджелудочной железы (ингибиторы протеаз);
• спазмолитики;
• возмещение потерь жидкости и микроэлементов – нормализация водно-солевого баланса (массивная инфузионная терапия);
• антибиотики для профилактики гнойных осложнений;
• детоксикация.

При развитии некротических и гнойных осложнений показано хирургическое лечение – удаление очагов некроза с наложением наружных дренажей 4-5 раз с интервалом 3-4 суток или резекция (удаление) поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Может быть как результатом острого панкреатита, так и возникать самостоятельно:

• токсико-метаболический;
• наследственный;
• аутоиммунный;
• обструктивный;
• идиопатический.

Подробнее о причинах, симптомах и диагностике можно прочитать в этой статье – “Хронический панкреатит – прчины, симптомы, диагностика”.

УЗИ – признаки хронического панкреатита

При хроническом воспалении поджелудочной железы отмечаются:

1. Диффузные (общие) изменения в тканях железы.
2. Диффузные изменения + очаговые (объемные) изменения поджелудочной железы, которые часто принимают за опухоли:

• псевдотуморозный панкреатит;
• постнекротическая киста (ложная);
• ложная аневризма;
• билиарная гипертензия.

Диффузные изменения при хроническом панкреатите:

• поджелудочная железа обычных размеров или незначительно увеличена;
• контуры неровные, бугристые;
• эхогенность повышена;
• железа диффузно неоднородная за счет множества участков повышенной или пониженной эхогенности;
• незначительно расширен общий панкреатический проток в результате фиброза;
• в железе могут быть гиперэхогенные включения с акустической тенью (кальцинаты).

УЗИ-признаки очаговых изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите:

Псевдотуморозный панкреатит – ограниченое локальное поражение фрагмента поджелудочной железы сниженной эхогенности, напоминающее опухолевый узел.

По клиническим проявлениям это заболевание напоминает протекание острого панкреатита и рака.

По мере развития недуга будут проявляться такие симптомы псевдотуморозного панкреатита, как:

• ярко выраженный болевой синдром, который носит опоясывающий характер. По этой причине нередко болезненность распространяется на спину, а также в области левого и правого подреберья. Характерным признаком является то, что наблюдается усиление боли после распития алкогольных напитков и потребления пищи;
• проявления механической желтухи, к которым можно отнести приобретение кожным покровом и слизистыми желтоватого оттенка, потемнение урины и обесцвечивание каловых масс. При тяжёлом протекании недуга отмечается кожный зуд;
• приступы тошноты и рвоты;
• снижение массы тела;
• повышенное газообразование;
• нарушение процесса дефекации – выражается в чередовании запоров и диареи. Каловые массы при этом имеют неприятный зловонный запах;
• увеличение объемов живота.

КТ и МРТ – позволяют получить более детальное изображение пораженного органа.

Проводится для исключения медленнорастущей раковой опухоли.

Также проводится ЭРХПГ – для визуализации главного панкреатического протока.

Постнекротическая киста (ложная киста) – однокамерное или многокамерное анэхогенное образование со стенкой различной толщины и возможные солидные изоэхогенные включения или взвесь в полости.

Около 70% псевдокист поджелудочной железы возникают как следствие течения хронического панкреатита алкогольного генеза, перенесенных травмы поджелудочной железы, острого панкреатита и хирургических вмешательств полости.

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

• стойкое повышение активности амилазы в крови;
• неразрешающийся острый панкреатит;
• боль в животе при нормализации лабораторных и других признаков острого панкреатита;
• появление объемного образования в области эпигастрия после перенесенного острого панкреатита.

Осложнения:

Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота. 

Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

Желтуха – 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды.

Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотедки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.

Лечение хронического панкреатита

Консервативное лечение:

• диета – стол №1;
• обезболивающие;
• подавление секреции поджелудочной железы (ингибиторы протеаз);
• спазмолитики;
• возмещение потерь жидкости и микроэлементов – нормализация водно-солевого баланса (массивная инфузионная терапия);
• цитостатики;
• гормональное лечение.

Хирургическое лечение проводиться при развитии осложнений:

• механическая желтуха;
• стеноз 12-перстной кишки;
• расширение панкреатического протока;
• стойкий болевой синдром.

Несмотря на постоянное совершенствование диагностических методик и улучшение технического оснащения многих клиник, не очень грамотные специалисты приписывают своим пациентам несуществующие у них в реальности болезни. Одним из лидеров таких огульных «диагнозов» зачастую оказывается хронический панкреатит. Горе-врач, краем глаза взглянув на экран аппарата или в заключение доктора, проводящего ультрасонографию (УЗИ), начинает выдавать испуганному больному рекомендации и назначать серьезные медикаментозные препараты. Между тем существует немало методик обследования, позволяющих комплексно оценить состояние поджелудочной железы и верифицировать ее заболевания.

Каждый квалифицированный специалист знает, что современная диагностика различных недугов поджелудочной железы основывается на вдумчивом анализе всех результатов обследования пациента, а не на каком-то одном показателе. Чтобы обнаружить эти болезни доктора, как правило, используют следующие методы:

• клинические;
• лабораторные;
• инструментальные.

Клинические методы

Первоначальную диагностическую информацию внимательный врач получает из беседы с больным. Ведь заболевания, поражающие поджелудочную железу, имеют определенные клинические проявления. Наиболее специфичным признаком считаются боли, которые:

• имеют разную интенсивность (от незначительных до нестерпимых) и продолжительность;
• возникают в верхней части живота (их местоположение определяется локализацией болезнетворного процесса: если поражена головка железы, то болит правое подреберье, если вовлечено тело, то боли возникают в подложечной зоне, при поражении хвоста они находятся в левом подреберье);
• могут отдавать (иррадиировать) в спину, за грудину, в левую руку, поясницу или в левую лопатку;
• появляются или усиливаются после употребления кислой, жирной, копченой, острой еды или алкоголя;

Кроме того, больные рассказывают о беспокоящих их:

• поносах;
• упорной тошноте, часто сопутствующей болям;
• рвоте без облегчения;
• похудении (свидетельствующем о выраженной воспалительной или раковой интоксикации и/или расстройстве выработки ферментов поджелудочной железы);
• лихорадке (спутнике интоксикации);
• увеличении живота (за счет вздутия или скопления в нем излишней жидкости);
• желтухе (наблюдается при передавливании желчных протоков отекшей или пораженной объемным процессом головкой поджелудочной железы);
• зуде (он, как правило, сопутствует желтухе);
• нарушении общего самочувствия.

Важное значение отводится и врачебному осмотру пациента. Заподозрив поражение поджелудочной железы, доктор более внимательно осматривает кожу, слизистые, прощупывает живот в зоне проекции этого органа, нажимает на особые «панкреатические» точки в разных положениях тела. Иногда удается не только выявить болезненность в конкретной области, но и пропальпировать опухоль или отекшую часть органа.

Лабораторные методы

Лабораторные исследования помогают уточнить болезнь поджелудочной железы, оценить ее активность, тяжесть, наличие поражений продукции пищеварительных ферментов и гормонов. В зависимости от конкретного клинического случая и технических возможностей лечебно-профилактического учреждения врачи могут назначить:

• гемограмму (при воспалении и/или гнойных осложнениях возникают повышение лейкоцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ; в случае рака еще появляется анемия);
• биохимические тесты крови и мочи (подъем липазы, общей и панкреатической амилазы, эластазы-1, трипсина крови или амилазы мочи наблюдается на высоте воспаления, а снижение этих ферментов может отражать потерю клеток поджелудочной железы и угнетение экскреторной панкреатической функции, высокий С-реактивный белок крови может сопровождать активное воспаление или злокачественный опухолевый процесс, а повышение глюкозы – фиброз поджелудочной железы, увеличение билирубина, АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы в сыворотке нередко свидетельствует о сдавлении желчных протоков);
• копрограмму (при замещении вырабатывающих ферменты клеток поджелудочной железы соединительной тканью – фиброзе, в этом анализе кала сначала выявляются признаки непереваривания жиров, а затем белков);
• оценку фекальной эластазы-1 (снижение уровня этого ферментативного показателя в кале позволяет устанавливать экскреторную недостаточность поджелудочной железы на сравнительно ранней стадии, наблюдающуюся при серьезных панкреатитах, муковисцидозе, злокачественных опухолях);

• определение онкомаркеров (подъем ракового эмбрионального антигена, СА 19-9, СА 50, СА 242, панкреатического онкофетального антигена может наблюдаться при злокачественном перерождении панкреатической ткани или прогрессировании рака);
• тесты, выявляющие ферментативную (экскреторную) недостаточность поджелудочной железы: тест Лунда, бентираминовый тест, панкреатолауриновая проба, тест с метионином, тест с эфиром-мехолилом или с парааминобензойной кислотой и др. (применяются редко);
• глюкозотолерантный тест или нагрузочная проба с крахмалом (применяются для обнаружения инкреторных расстройств – нарушения выработки инсулина панкреатическими бета-клетками).

Правильно истолковать результаты анализов и оценить, насколько выявленные изменения связаны с патологией поджелудочной железы, может только доктор. Ведь одни лишь лабораторные данные неоднозначны. Например, повышение ферментов (амилазы и др.) при панкреатитах бывает кратковременным и к тому же встречается и при других недугах (при почечной недостаточности, гинекологических болезнях и др.). Поэтому нормальные значения этих параметров не опровергают наличие острой фазы панкреатита, а их увеличение необязательно свидетельствует о проблемах с поджелудочной железой.

Инструментальные методы

Инструментальные методы считаются неотъемлемой частью верификации недугов, поражающих поджелудочную железу. Они позволяют оценить величину и визуализировать структуру этого органа, обнаружить отек, камни, гнойники, кисты и псевдокисты, сужения протоков, новообразования, фиброз, аномалии внутриутробного формирования. Перечень этих исследований может включать:

• фиброэзофагогастродуоденоскопию (эндоскопический визуальный осмотр может установить изменения в зоне впадения панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку);
• обзорную рентгенографию брюшной полости (метод может показать камни-кальцификаты в ткани или в протоках поджелудочной железы);
• контрастную дуоденографию (при увеличении головки поджелудочной железы меняется форма наполненной барием двенадцатиперстной кишки);
• ультразвуковое исследование (наиболее распространенное исследование изучает величину, контур, структуру поджелудочной железы, состояние ее протоковой системы и желчных путей, уточняет наличие лишней жидкости в брюшной полости, поэтому позволяет обнаружить воспаление, возрастные изменения, камни, кисты, рубцы, опухоли (чей диаметр больше 2 см), метастатическое поражение, некоторые осложнения);
• эндоультрасонографию (дополняет предыдущую диагностическую процедуру, позволяя более детально определить структурные нарушения панкреатической ткани и изменения протоков, увеличение находящихся рядом лимфоузлов);
• компьютерную томографию (по сравнению с уже описанными методиками это исследование более информативно в визуализации псевдокист, новообразований, атрофических процессов в поджелудочной железе, осложнений панкреатита и поражений соседних органов, но имеет лучевую нагрузку);
• МРТ-холангиопанкреатографию (методика анализирует проходимость, форму и размеры протоков билиарнопанкреатической системы, оценивает состояние панкреатической ткани и желчного пузыря);
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию – ЭРХПГ (наиболее информативное исследование для обнаружения сужения протоков за счет рубцов, камней, белковых пробок или опухолей, однако иногда оно может спровоцировать обострение панкреатита, поэтому его проводят далеко не всем пациентам);
• биопсию поджелудочной железы с дальнейшей микроскопической оценкой полученного образца панкреатической ткани (метод позволяет наиболее точно выявить воспаление, атрофию, фиброз поджелудочной железы, отличить доброкачественное новообразование от злокачественного, определить тип опухоли).

Однако окончательный вердикт доктора могут вынести только после комплексного анализа данных всех этих диагностических процедур. При всем этом далеко не последнее значение имеют откровенность пациентов при составлении плана обследования, квалификация врачей, качество аппаратуры и реактивов.

К какому врачу обратиться

Если у вас есть какие-то проблемы с пищеварением, в том числе с поджелудочной железой, необходимо обратиться к терапевту или гастроэнтерологу, которые назначат комплексное обследование. В диагностике болезней поджелудочной железы важную роль играют врачи-эндоскописты, рентгенологи.

Подготовлено по материалам статьи: https://myfamilydoctor.ru/diagnostika-zabolevanij-podzheludochnoj-zhelezy/

Берегите себя и подписывайтесь на наш дзен канал, удачи!

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.