Уз анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа исполняет эндокринные и экзокринные функции: она участвует в производстве гормонов (инсулин, глюкагон и соматостатин), а также выделяет панкреатический сок для пищеварении.

Нажмите на картинку, чтобы увеличить.

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков. Передняя и нижняя поверхности тела поджелудочной железы покрыты брюшиной. Поджелудочная железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу и слабо выраженные соединительнотканные перегородки. В ней различают головку (Head), шею (Neck), тело (Body) и хвост (Tail). Крючковидный отросток (Uncinate process) является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Толщина железы в различных отделах составляет 1,5-3 см.

Головка поджелудочной железы лежит в подковообразном изгибе 12-перстной кишки (13), а хвост (7) расположен в воротах селезёнки (6). Кпереди от поджелудочной железы располагаются желудок (1). Панкреатический сок выделяется в разветвленную систему протоков, а затем основной панкреатический проток объединившись с общим желчным протоком через фатеров сосочек открываются в просвет двенадцатиперстной кишки. Возможны варианты строения протоков.

Головка лежит справа от верхней брыжеечной артерии (8) и верхней брыжеечной вены (9), позади головки проходят нижняя полая (1) и воротная вены (17), правые почечные артерия и вена, общий жёлчный проток (15). Крючковидный отросток располагается позади верхних брыжеечных сосудов (8,9). Позади шеи верхняя брыжеечная вена (9) соединяется с селезеночной веной (6), а затем впадает в воротную вену (17). Тело располагается справа от верхней брыжеечной вены (9), к задней поверхности тела прилежат аорта (2), верхняя брыжеечная артерия (8) и селезеночная вена (6); позади хвоста находятся левая почка со своими артерией и веной и левый надпочечник.

Нормальная поджелудочная железа на УЗИ

УЗИ поджелудочной железы предпочтительней проводить утром натощак, чтобы было меньше газов в кишечнике. В другое время пациента просят не есть за 6 часов до исследования.

Для УЗИ поджелудочной железы подойдет конвексный датчик 6 МГц, вероятно у плотных пациентов придется перейти на 2-3 МГц. Детям подходит 7 МГц.

Фото. Нормальная поджелудочная железа на поперечном срезе. Условные обозначения: позвоночник — Vertebral column, аорта — Aortа, верхняя брыжеечная артерия — SМА, нижняя полая вена — IVC,  lt. renal vein — левая почечная вена, общий желчный проток — CBD, головка поджелудочной железы — Head, тело — Body, хвост — Tail, селезеночная вена — Splenic vein, левая доля печени — left hepatic lobe.

Важно!!! Размер поджелудочной железы меняется с возрастом. Приблизительные нормальные передне-задние размеры: головка 35 мм, шея 10-15 мм, тело — 29 мм, хвост 32 мм. Длина 12-20 см. Ширина протока поджелудочной железы меньше 3 мм.

Часто газ кишечника мешает рассмотреть поджелудочную. Способы решить эту проблему:

1. Глубокий вдох и выдох;
2. Попросите пациента надуть «беременный» живот;
3. Дайте пациенту выпить 2-3 стакана воды, так как желудок и двенадцатиперстная кишка лежат кпереди от поджелудочной, вода создает окно для осмотра поджелудочной железы;
4. Попробуйте сканировать в положении пациента стоя;
5. Уложите пациента на правый бок и используйте селезенку как окно для осмотра хвоста поджелудочной.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Лекция для врачей “Ультразвуковая диагностика очаговых образований поджелудочной железы” Лекцию для врачей проводит профессор В.А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Очаговые образования поджелудочной железы
  • Гипоэхогенные солидные образования
  • Кистозные образования
  • Образования повышенной эхогенности (редко)
• Солидные гипоэхогенные образования поджелудочной железы
  • Рак поджелудочной железы
  • Очаговый панкреатит
  • Лимфома
  • Метастазы
  • Нейроэндокринные опухоли
  • Островково-клеточная опухоль
  • Тромбированная аневризма
• Рак поджелудочной железы
  • Рак поджелудочной железы представляет собой аденокарциному, происходящую из протокового эпителия
  • Составляет более 90% всех опухолей поджелудочной железы
  • Составляет 5% случаев всей онкологической смертности и занимает 4-е место после рака легких, рака молочной железы и коло-ректального рака
  • 1-летняя выживаемость около 10%.Чаще всего в возрастной группе 60-80 лет. До 40 лет встречается редко. 60% – 70% опухолей развиваются в головке поджелудочной железы
  • Типичная симптоматика – желтуха без болевого синдрома
  • 10% – 20% опухолей развиваются в области тела и 5-10% в области хвоста. Для этих локализаций характерны неспецифические симптомы, в частности потеря веса
  • Диффузное поражение отмечается в 5% случаев
  • Опухоли головки могут быть обнаружены на ранних стадиях из-за симптомов желтухи и могут быть потенциально резектабельными
  • Напротив, опухоли в области тела и хвоста обнаруживаются уже крупных размеров. Редко являются резектабельными
• Эхосемиотика рака поджелудочной железы (РПЖ)
  • В большинстве случаев рак поджелудочной железы (РПЖ) представлен гипоэхогенным образованием (в сравнении с прилежащей паренхимой поджелудочной железы)
  • Изменение контура поджелудочной железы зависит от размера и локализации опухоли
  • Обструкция опухоли поджелудочной железы (ОЖП) является частым симптомом
  • Обычно расширенный проток прослеживается дистально и обрывается на уровне образования. Обструкция панкреатического протока также является частым симптомом. Одновременное расширение опухоли поджелудочной железы (ОЖП) и панкреатического протока (симптом двух протоков) всегда является подсказкой наличия рака ПЖ. В целом, расширение панкреатического протока имеет меньшую извитость и неровность контуров в сравнении с хроническим панкреатитом
  • Может иметь форма без расширения протока. В таких случаях развивается атрофия ПЖ левее опухоли
• Рак поджелудочной железы (РПЖ) примеры:

• Атипичная эхографическая картина рака поджелудочной железы
  • Образование в головке ПЖ (белая стрелка) неоднородной структуры преимущественно повышенной эхогенности (типичными примерами являются гипоэхогенные образования). Отмечается симптом «двух протоков»:
    • панкреатический проток(PD) неравномерно расширен
    • в левой доле печени лоцируются расширения внутрипеченочных протоков (желтые стрелки)

• Рак поджелудочной железы. Пример
  • Косое сканирование через общий желчный проток (CBD). Образование(М) приводит к выраженной дилатации ОЖП (диаметр ОЖП вдвое превышает диаметр воротной вены). D- верхняя часть двенадцатиперстной кишки. НПВ-нижняя полая вена.

• Дифференциальный диагноз
  • Дифференциальный диагноз гипоэхогенных образований поджелудочной железы первоначально включает рак поджелудочной железы и локальный панкреатит. Локальный панкреатит исключается при обнаружении метастазов и вовлечении сосудов. Напротив, выявление разбросанных кальцинатов является симптомом панкреатита

• Диагностическая тактика при раке поджелудочной железы. Хотя УЗИ может быть методом выявления рака поджелудочной железы сопоставимым с КТ по способности выявления рака поджелудочной железы в хорошо доступных для визуализации отделах (головка и тело), оно не позволяет визуализировать всю поджелудочную железу целиком, поэтому КТ является предпочтительным методом визуализации.
  • ЭРХПГ и эндоскопическое УЗИ являются довольно чувствительными методами, но являются инвазивными дорогостоящими процедурами и могут провоцировать панкреатит. Их следует резервировать для случаев, когда УЗИ и КТ являются недиагностическими или у пациентов, требующих биопсии или постановки билиарного стента
  • КТ и МРТ играют основную роль в определение резектабельности рака поджелудочной железы
  • Для врача УЗИ важно знать критерии резектабельности
  • Критерии нерезектабильности:
    • обнаружение печеночных, перитонеальных или других отдаленных метастазов
    • вовлечение перипанкреатических артерий и вен
    • инвазия в прилежащие органы (за исключением ДПК)
    • наличие асцита
• Сосудистая инвазия при раке поджелудочной железы

• Сосудистая инвазия при РПЖ II

• Лимфома
  • Лимфома поджелудочной железы. Лимфома поджелудочной железы обычно является вторичной и неходжкинской. Первичная лимфома поджелудочной железы является редкой (не более 2% экстранодальных лимфом и 1% всех опухолей поджелудочной железы). Наиболее часто имеет место у пациентов с иммунодефицитом. Обычно представлена очаговыми единичными или множественными гипоэхогенными образованиями с нечеткими контурами.Часто инфильтрирует прилежащие ткани

• Нейроэндокринные опухоли
• Нейроэндокринные опухоли (НЭОп)
  • Составляют от 1 до 5 % опухолей поджелудочной железы. Они возникают из плюрипотентных клеток протокового эпителия. НЭОп часто ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа, болезнью von Hippel Lindau и туберозным склерозом. В зависимости от продуцируемого гормона подразделяются на:
    • 1. Инсулинома
    • 2. Гастринома
    • 3. Глюкагонома, VIPoma, соматостатинома
    • 4 .Нефункционирующие НЭОп
    • Локализация НЭОп до операции требует сочетанного применения КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ.
• Инсулинома
  • Инсулиномы составляют до 75% НЭОп. Они обычно малого размера (< 2 см) и одиночные, в 95% являются доброкачественными. У пациентов симптомы гипогликемии и повышение уровня инсулина натощак. Эхографически – гипоэхогенные солидные образования. Как и другие НЭОп инсулиномы гиперваскулярны

• Гастриномы
  • Гастриномы составляют до 20% НЭОп. В сравнении в инсулиномами большинство гастрином злокачественные. До 60% пациентов на момент постановки диагноза имеют отдаленные метастазы. Симптомы обусловлены избыточной секреций гастрина и включают тяжелые пептические язвы и секреторную диарею. Гастриномы являются мелкими опухолями и дооперационное выявление их при УЗИ ограничено. Эндоскопическое УЗИ очень чувствительно к выявлению как внутриорганных, так и внеорганных поражений, которые чаще всего обнаруживаются в стенке ДПК. Интраоперационное УЗИ чувствительно к выявлению интрапанкреатических опухолей и часто используется для точной локализации опухоли

• Нефункционирующая НЭОп

• Нефункционирующая НЭОп (II)

• Метастазы
  • Метастазы обнаруживаются на аутопсиях в 2-5% всех злокачественных опухолей ПЖ. Наиболее часто в ПЖ метастазирует рак легких и почечно-клеточный рак. Эхографически это солидные гипоэхогенные образования. Отличительными особенностями являются множественность поражения. Выявление образования в ПЖу пациента с анамнезом экстрапанкреатической локализации злокачественного процесса должно вызывать подозрение на метастатическую болезнь.

• Метастаз рака почки в поджелудочной железы

• Кистозные образования поджелудочной железы
• Классификация кистозных образований поджелудочной железы
  • ПсевдокистыКистозные некроз
    • Кистозные неоплазии (5% опухолей поджелудочной железы):
      • Муцинозная кистозная неоплазия
      • Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)
    • Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия
    • Солидная псевдопапиллярная неоплазия
    • Кистозная островково-клеточная опухоль
    • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь фон Хиппель-Линдау
    • Кистозный фиброз
    • Аневризмапсевдоаневризма

• Муцинозная кистозная неоплазия (у различных пациентов)
  • А,В – крупные кистозные образования с толстыми внутренними перегородками и различно выраженным солидным компонентом
  • C,D – артериальный кровоток во внутренних перегородках и в стенке образований
  • Е – крупная кистозная полость с выраженным солидным компонентом

• Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)

• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN – intraductal papillary mucinous neoplasm)

• Солидная псевдопапиллярная неоплазия
  • Солидная псевдопапиллярная эпителиальная неоплазия. Крупное преимущественно солидное образование с множественными внутренними кистозными включениями. Исходит из хвоста ПЖ.