Уход за больными раком поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы встречается чаще у мужчин, чем у женщин, трудно и поздно диагностируется, отличается низкой эффективностью лечения и высокой смертностью.
Заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-65 годам.
Ранняя диагностика этого заболевания встречается редко.
Факторы риска рака поджелудочной железы:
- • сахарный диабет II типа;
- • курение;
- • хронический панкреатит, в том числе алкогольного происхождения;
- • наследственный фактор: наследственный хронический панкреатит; случаи семейного рака поджелудочной железы у родственников первой степени родства.
В морфологическом (гистологическом) плане среди злокачественных новообразований поджелудочной железы существенно преобладает (95%) протоковая аденокарцинома, редко встречаются (5%) непротоковые опухоли. Протоковая аденокарцинома состоит из имитирующих протоки железистых структур, инфильтрирующих паренхиму поджелудочной железы. Раковые клетки обладают повышенной способностью к периневральной и сосудистой инвазии — соответственно распространению в волокна, сплетения, ганглии нервной системы и кровеносные сосуды поджелудочной железы, а также в общий желчный проток, ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, нередко приводят к развитию хронического панкреатита. Характерной особенностью протокового рака является раннее лимфогенное метастазирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.
При этом заболевании чаще поражается головка (75%), реже — тело (18%) и хвост (7%) поджелудочной железы. Локализация опухоли существенно влияет на клинические проявления и методы лечения рака поджелудочной железы.
Таблица 10
Классификация рака поджелудочной железы
Стадия | Характеристика опухоли |
Опухоль ограничена верхними слоями клеток панкреатического протока без признаков распространения | |
1А | Опухоль ограничена поджелудочной железой и менее 2 см. Нет распространения на прилежащие ткани, лимфатические узлы и отдаленных метастазов |
1В | Опухоль ограничена поджелудочной железой и более 2 см. Нет распространения на прилежащие ткани, лимфатические узлы и отдаленные метастазы |
НА | Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не врастает в крупные сосуды, нет метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов |
пв | Поражение регионарных лимфатических узлов без распространения на сосуды и отдаленные метастазы |
III | Отмечается распространение — врастание опухоли в прилежащие крупные сосуды, нет отдаленных метастазов |
IV | Наличие отдаленных метастазов |
Диагностика рака поджелудочной железы базируется на двух группах симптомов, обусловленных поражением: собственно железы, окружающих ес органов, регионарными и отдаленными метастазами; внутри- и внепеченочных желчных протоков, протоков поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Больных беспокоят различной степени интенсивности боли в области эпигастрия или пупка, возникающие после еды, иррадиирующие в спину (иногда опоясывающие), уменьшающиеся в положении на животе или сидя с согнутыми коленями. Характерны постоянные слабость, повышенная утомляемость, ухудшение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства дефекации (понос, запор), прогрессирующее похудение, относящиеся к проявлениям общеинтоксикационного синдрома.
При раке головки поджелудочной железы развиваются механическая желтуха, печеночная недостаточность с геморрагическими проявлениями, в том числе кровотечениями из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы, острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, признаки стеноза двенадцатиперстной кишки и воспаления внутрипеченочных желчных протоков (холангита).
Объективное исследование нередко выявляет желтушную окраску кожи и видимых слизистых оболочек, расчесы в связи с зудом и геморрагические проявления (синяки, кровоподтеки) на коже, увеличение живота (асцит), печени и желчного пузыря. При пальпации иногда можно обнаружить опухолевые образования в подложечной области или области пупка.
Важную роль в диаг ностическом плане играют лабораторные и инструментальные исследования:
- • клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов;
- • биохимический анализ крови: определение содержания амилазы, липазы, билирубина, протромбина, фибриногена, аспартат- и ала- нинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтран- спептидазы, железа, кальция, общего белка и белковых фракций;
- • оценка свертываемости крови и длительности кровотечения;
- • общий анализ мочи;
- • определение содержания в моче амилазы;
- • копрограмма, реакция Грегерсена;
- • УЗИ (эндоскопическое и эндоваскулярное);
- • рентгеновская компьютерная томография;
- • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
- • магнитно-резонансная томография;
- • позитронная эмиссионная томография;
- • пункционная цитобиопсия;
- • эзофагогастродуодсноскопия;
- • ангиография;
- • лапароскопия.
При раке поджелудочной железы типичны изменения в крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации сахара, амилазы и липазы; при механической желтухе — повышение уровня билирубина преимущественно за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, аланини аспартатаминотрансферазы. Постепенно развиваются нарушения свертываемости крови (гипокоагуляция) со снижением концентрации фибриногена и увеличением протромбинового и активированного парциального тромбопластического времени и времени свертывания крови, а также способности печени синтезировать белок (гипоальбуминсмия). В кале обнаруживают нейтральный жир, реже — непереваренные мышечные волокна и внеклеточный крахмал. Реакция Грегерсена нередко положительная.
С помощью современных и информативных в диагностическом плане инструментальных исследований — УЗИ (эндоскопического и эндоваскулярного), рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии — выявляют опухоли поджелудочной железы, их размеры и структуру, связь с прилежащими тканями и сосудами, наличие метастазов в лимфатических узлах и др., а также косвенные их признаки — расширение главного панкреатического протока, внепеченочных и внутрипеченоч- ных желчных протоков, увеличение желчного пузыря. Наиболее ценным исследованием при диагностике опухолей головки поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которой обнаруживают типичные признаки злокачественного новообразования: расширение главного панкреатического и общего желчного протоков со стенозом, нарушением структуры и деформацией их дистальных отделов.
Морфологическая верификация диагноза рака поджелудочной железы осуществляется с помощью пункционной биопсии под контролем УЗИ или рентгеновской компьютерной томографии с последующим гистологическим (цитологическим) исследованием биоптата.
Диагностика этого заболевания относится к компетенции врача и включает анализ анамнестических данных, жалоб пациента, результатов физи- кального (объективного), лабораторных и инструментальных исследований.
Принципы организации и компоненты сестринского ухода при раке поджелудочной железы во многом совпадают с таковыми при раке желчного пузыря и печени (см. параграф 5.13).
Лечение рака поджелудочной железы зависит от его локализации, морфологии (протоковый или непротоковый), стадии и возможности применения хирургических методов. Последние используют при отсутствии внспанкрсатичсских проявлений заболевания и поражения магистральных сосудов. Следует отмстить, что пятилетняя выживаемость больных при раке поджелудочной железы менее 5%. Выбор правильного лечения — достаточно сложная задача, зависящая от ряда факторов и решаемая многими специалистами.
В самом общем виде — не вдаваясь в тонкости проблемы — перечень лечебных мероприятий при раке поджелудочной железы выглядит следующим образом:
- • хирургическое лечение: гастропанкреатодуоденальная резекция, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия;
- • химиотерапия: использование препаратов из группы антиметаболитов (гемцитабин, капецитабин, 5-фторурацил и др.);
- • радиотерапия.
Основной метод лечения — комбинированный: после резекции поджелудочной железы применяют многокурсовую химиотерапию. Существенно реже назначают радиотерапию. Важным компонентом лечебных мероприятий является купирование синдрома механической желтухи с помощью различных способов жслчсотведсния: чрескожного чрсспсчсночного и эндоскопического транспаииллярного дренирования желчевыводящей системы, хирургического и эндохирургического.
Разнообразная медикаментозная терапия назначается при болевом, диспепсическом, геморрагическом, интоксикационном синдромах и анемии.
Источник
Рак поджелудочной железы с начала заболевания проявляется нарушением пищеварения. Пациенты нуждаются в специальной диете. Повара Юсуповской больницы готовят блюда, которые соответствуют диетическому столу №5 по Певзнеру. Врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Диета является важным компонентом лечебной программы.
Профессора, врачи высшей категории выбирают тактику ведения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы, на заседании Экспертного Совета. Хирурги-онкологи виртуозно выполняют сложнейшие оперативные вмешательства. Медицинский персонал обеспечивает уход за пациентами в послеоперационном периоде. После операции назначается специальное питание.
Диета при раке поджелудочной железы
Пациентам предписывают стол № 5п. Он характеризуется следующими параметрами:
- Калорийность рациона не превышает 1800 ккал;
- Содержание углеводов – до 200 г;
- Количество белка – 100-120 г, жира 80 г в сутки.
Рацион строится на ограничении экстрактивных веществ растительного и животного происхождения, которые стимулируют работу поджелудочной железы. Диетологи не рекомендуют блюда с приправами, пищу, богатую клетчаткой, жирные жареные блюда, и продукты, которые отличаются повышенной жирностью.
Если у пациента, страдающего раком поджелудочной железы, выражены кишечные расстройства, ему предписывают стол №4 по Певзнеру. Калорийность рациона составляет 1600 ккал. В сутки пациент получает 120 г белка, 100 г жира, и 200 г углеводов. В меню включают следующие блюда:
- Суфле из рыбы и мяса;
- Нежирный творог;
- Слабый чай;
- Черемуховый компот;
- Черничный кисель;
- Белковую паровую яичницу или омлет, либо яйцо всмятку.
Пациент может употреблять в пищу отвары риса и гречки, мясные и рыбные обезжиренные бульоны. Питание при раке поджелудочной железы 3 степени должно быть дробным, 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Все продукты отваривают, запекают на гриле или готовят блюда на пару.
Примерное меню выглядит следующим образом:
- Завтрак – рыбное суфле, паровой омлет из белков;
- Второй завтрак – нежирный творог;
- Обед – мясной протёртый суп на нежирном бульоне, приготовленный на пару мясной фарш;
- Полдник – стакан киселя из черники или отвара из черёмухи;
- Ужин – отварное мясо (говядина, куриное филе), чай.
Изделия из белой муки из рациона больных раком поджелудочной железы исключаются. Пациентам дают сухари, в которых не содержится глютен. Из рациона исключают крепкие мясные бульоны, жирное мясо и рыбу, жирный сыр и творог, различные закуски, приправы. Пациентам не рекомендуют употреблять молоко, кефир, ряженку, добавлять в блюда сметану. Особенно строго ограничивается употребление макаронных изделий, запеканки из них, пельменей, пиццы, пирожков и другой выпечки. Исключаются все заменители мяса из сои. Для того чтобы улучшить органолептические свойства блюд, повара Юсуповской больницы украшают их ароматной зеленью.
Питание после операции на поджелудочной железе
Лечебное питание больных, перенесших операции на поджелудочной железе по поводу рака, складывается из двух этапов: искусственное питание (парентеральное, зондовое, смешанное) и естественное – собственно диетотерапия. На исход оперативного вмешательства положительно влияют длительность искусственного питания пациента, адекватный компонентный состав пищи и энергетическая ценность ингредиентов.
Продолжительность полного парентерального питания пациентов, которые перенесли тяжёлые оперативные вмешательства на поджелудочной железе, в том числе обширные резекции по поводу рака, не менее 10–12 дней при условии полной белково-энергетической обеспеченности рациона. Это позволяет свести к минимуму послеоперационные осложнения, связанные с расстройствами обмена веществ, иммунной системы и репаративно-регенераторных процессов.
После менее тяжёлых оперативных вмешательств от парентерального к питанию с использованием желудочно-кишечного тракта переходят не ранее 5-7-го дня послеоперационного периода. Это обеспечивает не только нормальное течение активизированных обменных процессов, но и создание продолжительного функционального покоя секреторных структур поджелудочной железы.
В реабилитационном периоде на этапе перехода к естественному питанию врачи применяют частичное парентеральное питание. Сочетание постепенно нарастающего объёма естественного питания с постепенно уменьшающимся парентеральным питанием является основным требованием к диете в условиях послеоперационной адаптации пищеварительного тракта. Это позволяет сохранить на должном физиологическом уровне белково-энергетическое обеспечение организма в период реабилитации и одновременно осуществлять плавно возрастающую пищевую нагрузку за счёт гипокалорийной механически, термически и химически щадящей диеты.
Вначале пациентам назначают хирургическую диету № 0а, № 1а и № 16. В дальнейшем переходят на вариант механически и химически щадящей диеты (стол № 5п, протёртый вариант). При использовании хирургических диет рацион № 0а б пациентам после операций на поджелудочной железе назначают на срок 5–7 дней. На смену диеты № 0а на срок 5–7 дней назначают хирургическую диету № 1а. Белково-энергетический дефицит восполняют средствами парентерального питания. Далее на 3-4 недели предписывают хирургическую диету № 16.
Питание на амбулаторном этапе реабилитации
Начало программы амбулаторного этапа реабилитации пациентов, которые перенесли операции по поводу рака поджелудочной железы, при неосложнённом течении послеоперационного периода проходит на фоне диетического лечения с использованием рациона по принципам диеты № 5п по Певзнеру. Её применяют в течение 1,5–2 месяцев в протёртом виде, а затем в течение 6-12 месяцев в непротёртом варианте. При хорошем самочувствии пациента диету расширяют. Постепенно включают в рацион новые продукты и блюда, увеличивают их объём. При отсутствии нарушения функции кишечника в рацион включают сырые мелко шинкованные овощи (капусту, морковь). Их пациенты принимают в начале еды 3–4 раза в день по 100–150 г.
В послеоперационном периоде при развитии секреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы у пациентов возникают симптомы панкреатогенной энтеропатии (диарея, стеаторея, мальабсорбция), развивается белково-энергетический дефицит. Их питание строится на основе варианта механически и химически щадящей диеты с увеличением в ней белка до 120–130 г и уменьшением жира до 60–70 г. В качестве источника белка используют нежирное мясо (телятину, мясо цыплят, кролика), рыбу, нежирные молочные продукты, яичный белок. Исключают богатые пищевыми волокнами продукты.
В рацион вводят продукты, которые содержат в большом количестве соли калия (компоты из протёртых сухофруктов, морковный и другие соки перед едой) и кальция (пресный и кальцинированный творог). Диету дополняют поливитаминными препаратами или витаминно-минеральными комплексами. В рацион включают модульные белковые энтеральные смеси, гомогенизированные и пюреобразные консервы для детского и диетического питания.
При нарушении толерантности к глюкозе или сахарном диабете из рациона исключают из пищи или существенно ограничивают легкоусвояемые углеводы. В большинстве случаев коррекция расстройств углеводного обмена достигается путём индивидуализации диеты лечебного питания. Диетологи Юсуповской больницы назначают пациентам рацион с исключением простых углеводов и существенным ограничением до 200–250 г сложных углеводов.
Диета при раке поджелудочной железы 4 стадии
Питание больного раком поджелудочной железы 4 стадии является трудной задачей врачей, медицинского персонала, пациентов и их родственников. Организм истощённого раковым процессом больного необходимо обеспечить питательными веществами, стараясь не причинить лишнего вреда системе пищеварения, не усугубить болевой синдром. На четвёртой стадии рака поджелудочной железы у пациентов отсутствует аппетит, поэтому запреты и ограничения в приёме пищи неактуальны. Диетологи Юсуповской больницы выстраивают питание так, чтобы воздействие на пищеварительный тракт было наиболее щадящим. Для больных раком 4 стадии приём пищи является тяжёлым трудом.
За основу питания берутся принципы диеты №5. Повара готовят пищу, исходя из состояния пациента. Блюда перетёртые или жидкие, тщательно измельчённые и протёртые. При прорастании злокачественной опухоли в просвет двенадцатиперстной кишки эвакуация пищевого комка из желудка и прохождение его по кишечнику нарушено и может стать причиной болевых спазмов.
Содержание жира в рационе предельно ограничивают или исключают. При раке 4 стадии жир, который поступает с пищей, практически не переваривается, оказывается в кишечнике в неизменённом виде, что вызывает диарею. Температура блюд, которые, которые подают пациенту, 35-36°С.
По причине выраженной интоксикации организма продуктами распада пациенты с четвёртой стадией рака поджелудочной железы не переносят большинство продуктов. Спровоцировать рвоту может даже их внешний вид. В блюда не добавляют пряности, соль, острые специи. Пища должна быть нейтральной, не источать сильных запахов. Малейший позыв к рвоте является сигналом того, что необходимо прекратить кормить пациента. Имеет смысл заменить обычные ложки деревянными, чтобы избежать привкуса металла во рту.
При сильной чувствительности к запахам и привкус пациенту предлагают прополаскивать рот слабым раствором пищевой соды. Не нужно стремиться накормить больного во что бы то ни стало. Порцию еды делят на части, уменьшают её объем и увеличивают частоту приёмов пищи. Если у пациента возникает желание съесть какой-либо продукт из разряда запрещенных, не стоит ему в этом отказывать.
Для улучшения процессов пищеварения врачи Юсуповской больницы назначают пациентам, страдающим раком поджелудочной железы 4 стадии, ферментативные препараты. Их медицинский персонал предлагает пациенту принять во время еды. При длительной непереносимости пищи, неукротимой рвоте обеспечивают парентеральное питание путём прямого введения в кровь питательных веществ через капельницу. Для того чтобы получить консультацию диетолога по поводу питания больного раком поджелудочной железы звоните по телефону.
Автор
Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт, к.м.н.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
- Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
- Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
- John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology – 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник