Тромбофлебит при раке поджелудочной железы

Мигрирующий тромбофлебит, ассоциированный с опухолью, (или синдром Труссо) рассматривается как вариант паранеопластического процесса, то есть «медицинский знак» присутствия у пациента онкопатологии. Синдром проявляется эпизодами воспаления сосудов с образованием в них сгустков крови, которые периодически повторяются и возникают в нехарактерных для поверхностного тромбофлебита местах, таких как туловище и верхние конечности. В проекции подкожных вен образуются болезненные уплотнения, которые со временем исчезают, но появляются в других местах («мигрируют»). Этот синдром наиболее часто встречается при раке поджелудочной железы и легких. Синдром Труссо еще называют мигрирующий поверхностный тромбофлебит, канцерогенный тромбофлебит и тромбоэмболия, ассоциированная с опухолью.

История синдрома Труссо

Андре Труссо

Французский врача Андре Труссо — первый, кто предположил, что при онкологическом процессе наблюдается гиперкоагуляция, то есть склонность к тромбообразованию. В 1860 году он опубликовал работу, в которой описал несколько случаев возникновения у больного с онкозаболеванием мигрирующего тромбофлебита. А также предположил, что появление тромбозов связано с изменением состава крови при раковой патологии.

Также доктор Арман Труссо первый предположил, что повторяющиеся эпизоды тромбофлебита могут быть «предтечей» появления симптомов рака. В его работе указывалось, что рецидивы тромботических эпизодов — признак присутствия злокачественной опухоли. По иронии судьбы, в 1865 году он обнаружил у себя тромбофлебит левой ноги и сделал прогноз в отношении своего заболевания. Через 2 года он умер от рака желудка.

Синдром Труссо как паранеопластический процесс

Паранеопластический синдром — это комплекс симптомов, которые обусловлены не локальными или метастатическими проявлениями самой опухоли, а связаны с продукцией злокачественными клетками биологически активных веществ. Появление этих субстанций в крови приводит к возникновению неспецифических реакций организма. Бывают ситуации, когда паранеопластический синдром появляется раньше, чем симптомы, связанные непосредственно с раком.

Мигрирующий тромбофлебит чаще всего встречается при раке легкого и раке поджелудочной железы

У больных с активным онкологическим процессом имеется склонность к формированию сгустков крови в просвете сосудов, что в свою очередь повышает риск тромбоэмболии. То есть отрыву образовавшегося тромба и его иммиграции в другие отделы венозного русла.

Патофизиология явления

Злокачественные опухоли, такие как глиомы (25%), а также аденокарциномы поджелудочной железы и легких, секретируют муцин. Как предполагается, появление этого вещества в крови онкобольного приводит к повышению ее свертываемости (к образованию сгустков). Механизмы взаимодействия муцина с компонентами крови, в результате которых формируется тромб, полностью не изучены. Считается, что он взаимодействует с селектином, который находится в тромбоцитах, вызывая склеивание этих клеток крови, участвующих в формировании тромба.

У онкобольных с гиперкоагуляцией кровь спонтанно сворачивается в любых отделах венозной системы. Сгустки образуются как в центральных венах, так и в периферических (глубоких и поверхностных конечностей). Мигрирующий тромбофлебит — это воспаление и образование сгустков в поверхностных венах, расположенных непосредственно под кожей.

Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Клинические проявления

Клиническая картина практически ничем не отличается от «обычного» поверхностного, но с маленькой оговоркой: симптомы мигрирующего тромбофлебита постоянно рецидивируют, появляясь в других местах. То есть признаки воспаления вен попеременно возникают в разных областях тела, как бы «перескакивая» с одного места на другое. При этом поражаются «нехарактерные» для «обычного» тромбофлебита сосуды — подкожные вены туловища.

Помимо внезапно возникших болезненных уплотнений различной длины по ходу подкожных вен, встречаются следующие клинические признаки синдрома Труссо:

• в процесс воспаления вовлекаются окружающие ткани, что приводит к локальному отеку кожи, ее покраснению;
• из-за боли пациент вынужден ограничить движение в конечности;
• если имеются до этого варикозно расширенные вены, их узлы становятся болезненными и плотными;
• довольно часто появляются одномоментно несколько очагов воспаления на разных венах (верхних и нижних конечностей, туловища);
• как правило, страдает общее самочувствие, появляется слабость, быстрая утомляемость;
• иногда может повышаться температура.

Основная цель лечения

Как и при любом паранеопластическом синдроме, клинические проявления мигрирующего тромбофлебита, ассоциированного с раком, как правило, исчезают после успешного лечения онкопатологии. Как только злокачественные клетки основной опухоли и/или ее метастазы в результате операции или применения химиотерапии удаляются из организма больного, симптомы исчезают.

Помимо этого, врачи могут рекомендовать лечение, которое практически ничем не отличается от терапии «обычного» поверхностного тромбофлебита:

• Компрессионный трикотаж. Довольно часто проявления синдрома Труссо на ногах исчезают после применения компрессионных чулок и носков. Обязательно необходимо перед их использованием проконсультироваться со специалистом.
• Умеренная физическая активность. Доказано, что риск развития тромбоэмболии одинаковый как при соблюдении постельного режима, так и когда пациент придерживается обычной для него повседневной физической активности. Но во втором случае отмечается более быстрая регрессия симптоматики мигрирующего тромбофлебита.
• Кремы и гели, содержащие гепарин или противовоспалительные препараты.
• Антикоагулянты. Обычно применяют препараты из группы низкомолекулярного гепарина. Доказано, что ингибиторы витамина К (например, варфарин) при синдроме Труссо неэффективны. Фондапаринукс (Arixtra®), часто назначается в случае угрозы тромбоза глубоких вен.

В 50% случаев мигрирующий тромбофлебит ассоциируется с онкопроцессом, является признаком скрыто протекающего рака или сопровождает его в активной фазе. Наиболее часто синдром Труссо встречается при злокачественных опухолях желудка, поджелудочной железы, легких. При успешном лечении онкопатологии его симптомы исчезают.

Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, которая протекает агрессивно и склонна к быстрому прорастанию в соседние ткани. По мере распространения образования происходят структурные и функциональные нарушения в поджелудочной железе. Рак поджелудочной занимает лидирующие позиции среди онкологических заболеваний органов пищеварения. С каждым годом увеличивается количество диагностированных случаев. Мужчины страдают от заболевания чаще, чем женщины. Онкологи Юсуповской больницы проводят диагностику рака поджелудочной железы с помощью современных инструментальных и лабораторных методов исследования. Они используют аппаратуру ведущих японских, европейских и американских производителей.

Врачи клиники онкологии индивидуально подходят к выбору тактики ведения каждого пациента. Хирурги в совершенстве владеют техникой радикальных и паллиативных оперативных вмешательств. Применение новейших противоопухолевых препаратов позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами.

Риски возникновения 

Точной причины рака поджелудочной железы учёные до сих пор не установили. Рост злокачественного новообразования может начаться под воздействием следующих провоцирующих факторов:

• Чрезмерного курения – вызывает ишемию (кислородное голодание) ткани органа;
• Избытка в рационе легкоусвояемых углеводов – создают дополнительную нагрузку на железу;
• Хронического панкреатита – развитие атипичных клеток происходит на фоне неконтролируемого воспалительного процесса в поджелудочной железе;
• Избытка массы тела – жировые отложения затрагивают внутренние органы, в том числе поджелудочную железу, а дополнительная нагрузка повышает риски развития опухолевых образований;
• Хронической интоксикации – длительное токсическое воздействие негативно сказывается на строении и функциях поджелудочной железы;
• Заболеваний полости рта – кариеса, пародонтита, пародонтоза, которые в значительной мере повышают риск формирования опухолевых очагов в поджелудочной железе.

Наибольшая частота рака поджелудочной железы характерна для экономически развитых стран, которые отличаются урбанизацией и высокими социально-экономическими показателями. Злокачественные новообразования развиваются при отягощённой наследственности.

В поджелудочную железу метастазируют опухолевые клетки из других органов, поражённых опухолевым процессом. Более 75% пациентов, страдающих раком поджелудочной железы, достигли 70-летнего возраста. Однако патология поражает и более молодых людей.

Мнение эксперта

Автор: Алексей Андреевич Моисеев

Врач-онколог, химиотерапевт

Рак поджелудочной железы — это злокачественное образование, развивающееся на железистой ткани или в протоках органа. Опухоль очень быстро разрушает ткани и прорастает в соседние органы, поэтому важно знать основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться к врачу.

По мнению врачей, основная причина возникновения опухоли — генетический сбой на клеточном уровне. В результате пораженные клетки не могут выполнять основные функции, однако интенсивно размножаются, что приводит к образованию опухоли. Медицине не удается найти первопричину онкологии и ответить на вопрос о том, что дает толчок к перерождению здоровых клеток в раковые. Долгие годы ведутся исследования, но однозначной причины патологии так и не найдено.

Провоцирующими факторами считаются курение, неумеренное употребление алкоголя, сахарный диабет, оперативные вмешательства на органах ЖКТ, плохая экологическая обстановка.

Ни один врач вам не ответит, сколько будет жить и будет ли жить больной на той или иной стадии рака поджелудочной железы. Все зависит от тяжести патологии, массовости поражения, состояния организма самого пациента. Врачи Юсуповской больницы практикуют комплексный подход к диагностике и лечению рака поджелудочной железы в условиях стационара.

Симптомы 

Коварство рака поджелудочной железы заключается в том, что начальные стадии болезни протекают практически бессимптомно. Нет сильных болей и явных проявлений каких-либо отклонений в состоянии здоровья, дискомфорта. Стоит насторожиться и немедленно нанести визит врачу при появлении следующих симптомов:

• Болей в области живота, отдающих в спину, усиливающихся при изменении положения тела;
• Желтушности кожных покровов;
• Резкого снижения массы тела;
• Потери аппетита;
• Тошноты и рвотных позывов, головокружения, жидкого стула, слабость без видимой причины.

При злокачественных опухолях головки боли обычно локализуются в подложечной области. Если новообразование располагается в хвосте органа, пациенты жалуются на боль в левом верхнем квадранте живота. Постепенно боль становятся более сильной и постоянной, усиливается в ночное время. Она может локализоваться в спине (при прорастании в забрюшинные структуры).

Характер болей изменяется при перемене положения. Пациент ощущает облегчение при сгибании тела вперёд. Обострение может возникать при приступах острого панкреатита. Боли в левой половине живота, запоры или признаки кишечной непроходимости обусловлены метастазированием рака тела или хвоста поджелудочной железы в толстую кишку.

Ацинарная карцинома сопровождается синдромом очагового воспаления и подкожного липоидного некроза. Он характеризуется болями в суставах и повышением уровня эозинофилов в крови, высоким уровнем липазы в сыворотке крови. Похожие симптомы характерны для рецидивирующего панкреатита. Неместатическим проявлением аденокарциномы поджелудочной железы является поверхностный тромбофлебит мигрирующего характера. При закупоривании воротной вены развивается варикозное расширение вен пищевода. Оно приводит к желудочным кровотечениям.

С течением времени одним из основных симптомов рака поджелудочной железы становится желтуха. Её выявляют у 90% пациентов с опухолевым поражением головки органа. Желтуха носит прогрессирующий характер. Ремиссия опухоли может приводить к ослаблению желтухи. При раке хвоста и тела поджелудочной железы желтуха регистрируется редко. При развитии холангита повышается температура тела.

При пальпации определяется объёмное образование в зоне проекции поджелудочной железы. При локализации опухоли в головке органа в правом подреберье прощупывается увеличенный безболезненный желчный пузырь. Поражение метастазами брюшной полости приводит к развитию асцитов (скопления свободной жидкости в животе).

Пациенты в большинстве случаев обращаются за медицинской помощью, когда их состояние резко ухудшается. Как правило, на этом периоде раковая опухоль уже имеет значительные размеры.

Диагностика 

Выявление опухоли поджелудочной железы на первой стадии происходит крайне редко. Это связано с отсутствием характерной симптоматики. Чаще всего рак на начальных стадиях диагностируется в ходе обследования по другому заболеванию. В Юсуповской больнице исследования проводятся с помощью современной аппаратуры. Она позволяет точно и быстро определить вид и стадию развития опухолевого образования. Это важно для уточнения дальнейшей тактики лечения.

Комплексная диагностика рака поджелудочной железы включает в себя:

1. Общий и биохимический анализ крови. Назначается с целью выявления воспалительного процесса в организме. Обращают внимание на такие показатели, как СОЭ, лейкоцитарную формулу, АЛТ, АСТ, билирубин, липазу, амилазу и щелочную фосфатазу;
2. Коагулограмму. Определяется для оценки степени нарушения свёртываемости крови;
3. Определения уровня онкомаркеров в крови. СА-242 и СА-19-9 считаются специфическими опухолевыми антигенами рака поджелудочной железы. Повышение их концентрации свидетельствует о высоких рисках формирования опухоли;
4. Ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет оценить структуру поджелудочной железы, ее размеры, а также локализацию патологического очага;
5. Компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Послойное исследование поджелудочной железы позволяет оценить расположение, размеры и степень прорастания опухоли в соседние ткани;
6. Позитронно-электронной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ). Для исследования используется контрастное вещество. После того, как меченный изотоп накопится в поджелудочной, орган исследуется на предмет наличия опухолевого образования;
7. Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Обследование головки поджелудочной железы производится с помощью эндоскопа. Через него вводится контрастное вещество, которое окрашивает орган. Серия рентгеновских снимков позволяет установить локализацию и размеры опухоли;
8. Лапароскопии – высокотехнологичного и информативного метода исследования. Во время процедуры возможно выполнение биопсии для гистологического анализа полученных образцов тканей патологического очага;
9. Биопсии. Рак поджелудочной железы обязательно должен быть подтвержден гистологическим исследованием. Биопсия позволяет определить вид и стадию рака. Это необходимо для выяснения тактики лечения.

Диагностика рака поджелудочной железы на ранних стадиях заболевания (до закрытия просвета желчных протоков и проникновения в двенадцатиперстную кишку) вызывает трудности. Поэтому врачи Юсуповской больницы особенно внимательно относятся к пациентам, которые предъявляют жалобы на длительные боли, возникающие без какой-либо причины в левом верхнем квадранте живота.

Оценка при помощи рентгеновского исследования с контрастированием барием полезна только в том случае, если опухоль имеет большой размер. На рентгеновском снимке может определяться смещение полости желудка и задней стенки брюшной полости. Опухоль может поражать слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка. При применении бариевой взвеси структуры имеют неправильную форму.

Использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволяет выявлять опухоли небольших размеров, включая новообразования тела и хвоста поджелудочной железы. При отрицательных результатах исследования выполняют эндоскопическую ультрасонографию. При помощи компьютерной томографии определяют опухолевое поражение поджелудочной железы и её проникновение в окружающую область, метастазирование рака в печень и соседние лимфатические узлы. Пункционная биопсия позволяет провести гистологическое исследование и подтвердить диагноз.

Пациентам с механической желтухой проводят чреспеченочную холангиографию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Транспеченочное проникновение показывает проксимальное место обструкции и позволяет отличить злокачественную опухоль поджелудочной железы от рака желчного пузыря, желчных протоков или фатерова сосочка. При помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии может быть обнаружено сужение общего протока поджелудочной железы, сжатие общего желчного протока новообразованием.

Эндоскопическое УЗИ бывает полезным в случаях с предполагаемой резекцией. Перед операцией хирурги назначают ангиографию, чтобы исключить вовлечение в опухолевый процесс дренирующих вен. Приблизительно в 60% случаев рак возникает в головке поджелудочной железы. Опухоли обычно плохо отграничены.

Закрытие просвета панкреатического протока с вышерасположенным расширением, а также признаки хронического панкреатита создают симптом «двустволки», когда оба протока (панкреатический и общий желчный) расширены. Эти изменения обнаруживают при визуализации. К моменту, когда врачи выявляют рак поджелудочной железы, опухоль обычно распространяется на соседние структуры. В большинстве случаев желтуха развивается в результате не просто компрессии желчных протоков, а вследствие прорастания опухоли.

Диагноз подтверждают в 75% случаев или цитологически (при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии), или гистологически (при помощи внутренней биопсии под ультразвуковым наблюдением или компьютерной томографией).

У 80% пациентов, страдающих раком поджелудочной железы, выявляют протоковые аденокарциномы. Они различаются по степени дифференцировки, наличию муцина, наличию или отсутствию гигантских клеток или сквамозных элементов. Реже злокачественные новообразования имеют преимущественно ацинарные характеристики или основную слизистую (коллоидную) составляющую. Онкологи Юсуповской больницы устанавливают окончательный диагноз, стадию опухолевого процесса на основании анализа результатов проведенных исследований.

Классификация

Классификация рака поджелудочной железы зависит от гистологического строения опухоли и локализации новообразования. По гистологическому строению злокачественное новообразование поджелудочной железы делится на:

• Плоскоклеточный;
• Аденокарциному;
• Цистаденокарциному;
• Железисто-плоскоклеточный;
• Неуточненный рак;
• Протоковую аденокарциному.

Наиболее распространённая форма рака поджелудочной железы – аденокарцинома. Опухоль образуется из эпителиальных клеток протоков. Она сопровождается интенсивной фиброзной реакцией. Цистаденокарцинома имеет в целом благоприятный прогноз. Ацинарный рак отмечается у 5% пациентов. Саркома поджелудочной железы является редким заболеванием, которое обычно выявляется в детстве.

В соответствии с расположением выделяют рак головки, тела, хвоста органа. В 65% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 30% – в теле и хвосте, а в 5% – только в хвосте. Злокачественные новообразования головки поджелудочной железы проникают в двенадцатиперстную кишку. Они затрудняют проходимость желчных протоков, распространяются в забрюшинное пространство и брюшинную полость, образуют кисты. Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы могут проникать в селезёночную вену, воротную вену печени, метастазировать в селезёнку и толстую кишку. Метастазы рака поджелудочной железы часто находят в печени, лёгких и брюшине.

Экзокринная часть поджелудочной железы имеет хорошо развитую сеть лимфатических протоков, которые располагаются вдоль кровеносных сосудов. Опухоли, локализующиеся одновременно в хвосте и теле поджелудочной железы, распространяются по лимфатическим протокам.

Рак поджелудочной железы у мужчин и женщин

Статистические данные свидетельствуют о том, что мужчины чаще страдают от рака поджелудочной железы. В группе риска находятся представители сильного пола старше 50 лет, курящие, употребляющие жирную и жареную пищу в больших количествах, имеющие лишний вес. Поэтому при появлении первых патологических симптомов врачи рекомендуют обращаться за медицинской помощью для проведения комплексного обследования.

Женщины реже мужчин страдают данным заболеванием. Однако на фоне других соматических болезней они не обращают внимания на ранние признаки рака поджелудочной железы. В связи с этим происходит позднее обращение за медицинской помощью и выявление опухоли на поздних стадиях.

Лечение 

Тактика лечения рака поджелудочной железы определяется его стадией развития, локализацией и размерами опухолевого очага. Для терапии используются как консервативные, так и хирургические методы. Среди них выделяют:

1. Хирургические операции. Врачи-онкологи выделяют несколько видов оперативного лечения, проводимого при раке поджелудочной железы. Они отличаются объемом вмешательства. В соответствии с этим различают тотальную, частичную или сегментарную резекцию;
2. Химиотерапию. Чаще всего используется в совокупности с лучевой терапией. Суть лечения заключается в введении в организм препаратов, останавливающих рост раковых клеток. Данные лекарства не имеют избирательного действия. Поэтому угнетение оказывается и на здоровые клетки. В результате появляются побочные эффекты;
3. Лучевую терапию. Основной задачей данного метода лечения является снижение размеров опухолевого очага. Лучевая терапия может проводиться как до, так и после хирургического вмешательства. На поздних стадиях рака поджелудочной железы лучевая терапия носит паллиативный характер;
4. Симптоматическую терапию. Обязательная часть комплексного лечения рака поджелудочной железы. Симптоматическая терапия призвана облегчить болевой синдром, который испытывают пациенты на всех этапах лечения. С этой целью используются наркотические и ненаркотические анальгетики.

Стадии и прогноз 

Выявление стадии развития рака поджелудочной железы важно для определения дальнейшей тактики лечения. В соответствии с классификацией выделяют:

• 0 (TisN0M0): опухоль не распространяется за пределы поджелудочной железы, отсутствует клиническая симптоматика;
• 1А (T1N0M0): опухоль диаметром до 2 см локализуется в пределах органа, возможно появление поноса, тошноты или рвоты;
• 1В (T2N0M0): размер опухолевого очага становится более 2 см, сохраняются диспепсические явления;
• 2А (T3N0M0): опухоль прорастает за пределы поджелудочной железы, но не затрагивает лимфоузлы;
• 2В (T1-3N1M0): раковый процесс распространяется на близлежащие лимфатические узлы, происходит резкое снижение веса, появляются пожелтение кожи и видимых слизистых и болевой синдром;
• 3 (T4N0-1M0): опухоль прорастает за пределы поджелудочной, затрагивает артерии, вены, нервы;
• 4 (T0-4N0-1M1): наиболее тяжелая стадия, на которой раковый процесс поражает отдаленные лимфатические узлы и органы, появляются метастазы.

Прогноз пятилетней выживаемости зависит от стадии, на которой было выявлено образование. Чем раньше происходит диагностика рака, тем выше шансы успешной терапии патологии. В некоторых случаях на поздних стадиях развития опухоли возможно проведение только паллиативного лечения, цель которого – облегчение общего состояния пациента. Его проводят в хосписе Юсуповской больницы.

Рецидив и тактика лечения

Возможность рецидива рака поджелудочной железы зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание и качестве проведенного лечения. Точно спрогнозировать возможность повторного развития опухоли невозможно. На рецидив оказывают влияние различные провоцирующие факторы.

После завершения лечения важно следовать врачебным рекомендациям и регулярно посещать профилактические осмотры. Тактика ведения пациента с рецивирующим новообразованием зависит от её локализации, размеров и стадии развития опухолевого очага. Для этого используются такие же методы, как и при первичном заболевании.

Профилактика рака поджелудочной железы

Чтобы снизить вероятность развития рака поджелудочной железы, врачи разработали профилактические рекомендации. Они включают в себя:

1. Соблюдение рационального и сбалансированного питания. В ежедневном меню необходимо ограничить количество легкоусвояемых углеводов и белков. Выбираемые продукты не должны содержать нитраты;
2. Активный образ жизни. Адекватная физическая нагрузка снижает риск развития ожирения;
3. Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Хронические интоксикации негативно сказываются на состоянии поджелудочной железы, стимулируя рост опухолевых клеток.

Провести полный курс диагностики и лечения рака поджелудочной железы в Москве можно в Юсуповской больнице. Клиника располагает новейшим оборудованием и профессиональной командой врачей. Быстрая и точная диагностика позволяет определить рак на начальных стадиях развития. Индивидуальный подход к каждому пациенту, доступные цены выгодно выделяют Юсуповскую больницу среди столичных медицинских учреждений. Записаться на консультацию можно по телефону контакт-центра круглосуточно.