Статистика по операциям на поджелудочную железу

СТАТИСТИКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.М. Аксель, Т.И. Ушакова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

В 1998 г. раком поджелудочной железы (РПЖ) в России заболело около 13 тыс. человек. Абсолютное число заболеваний выросло, по сравнению с 1989 г., на 2 тысячи [1]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (Рис.1) его доля составила 3,1% у мужчин (12 ранговое место) и 2,7% у женщин (10 ранговое место).

Удельный вес РПЖ у мужчин колебался от 1,9-2,2% в США, Канаде, Азербайджане и Таджикистане до 3,4-3,6% в Финляндии, Норвегии, Украине, Москве, Санкт-Петербурге [1,4,5,7].

По данным Американского противоракового общества [3], РПЖ занимает 6-ое место у мужчин после рака легкого, толстой кишки, простаты, мочевого пузыря, меланомы и 7-ое место у женщин после рака молочной железы, легкого, толстой кишки, тела матки, яичников, мочевого пузыря.

Минимальная доля РПЖ среди злокачественных новообразований у женщин отмечена в Таджикистане и Узбекистане (по 1,4%), максимальная – в Финляндии (3,6%) и Москве (3,3%).

Доля этой формы рака среди всех злокачественных новообразований органов пищеварения составила 10,3%, что соответствует четвертому ранговому месту после опухолей желудка, ободочной и прямой кишки.

РПЖ редко встречается у лиц до 40 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста. РПЖ обычно характеризуется бессимптомным течением, и этим обусловливается сложность ранней диагностики этого заболевания. Академик В.Х. Василенко говорил, что “распознавание рака поджелудочной железы и тем более излечение от этого недуга представляют одну из наиболее трудных задач клинической медицины”. Возрастные показатели заболеваемости РПЖ в России максимальны в возрасте 70 лет и старше (Рис.2).

Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Японии, Южной Америке [9,13]. Возможно, что разница в заболеваемости обусловлена трудностями распознавания и распространенностью факторов риска [2,16,26]. По данным многих авторов [10,15,18,20,23,24,25], повышенный риск отмечен среди курильщиков, больных диабетом, хроническим панкреатитом и циррозом печени. Повышенное потребление животных белков и жиров также является одним из существенных факторов риска [19,26].

В литературе отмечается развитие РПЖ в качестве второй метахронной опухоли при первично-множественной форме. По данным программы SEER [21,22], относительный риск возникновения РПЖ после рака легкого для мужчин составлял ОР=1.3 при 95% ДИ 1.0-1.6, и для женщин ОР=2.5, при 95% ДИ 1.9-3.2. Повышенный риск был также установлен после опухолей головы и шеи (ОР=1.8, 95% ДИ 1.2-2.5) и мочевого пузыря только у женщин (ОР 1.5, 95% ДИ 1.1-2.0). У мужчин риск развития РПЖ в качестве второй метахронной опухоли статистически значимо увеличен после рака предстательной железы (ОР=1.2, 95% ДИ 1.1-1.3), снижен при лимфомах (ОР=0.2, 95% ДИ 0.0-0.8). Риск первичной множественности РПЖ возрастает после табако-зависимых форм опухолей, особенно для женщин.

В странах Европейского союза максимальные показатели заболеваемости (мировой стандарт) отмечены в Австрии, Финляндии, Ирландии и Дании [6,7,8,12,17,21], а среди экономических регионов России [1] – в Дальневосточном, Северо-западном и Западно-Cибирском районах (Табл.3,4).

Таблица 3.
Заболеваемость и смертность от рака поджелудочной железы в странах Европейского Союза (мировой стандарт) [17].

Средний возраст заболевших РПЖ мужчин в России (63 года) меньше, чем в США (69 лет), это же относится и к женщинам – 70 против 73 лет.

Если в развитых странах Европы и Америке наблюдается снижение заболеваемости РПЖ у мужчин, то в нашей стране эту тенденцию скорее можно назвать стабильной, так как незначительный рост статистически не является достоверным. Отсутствие динамики заболеваемости у женского населения России за последние 15 лет соответствует данным, полученным в ряде промышленно-развитых стран Европы и США [6,11,22,27]. Общий прирост числа вновь выявленных РПЖ за 1990-1998 гг. в странах СНГ колебался от 6,3% (у женщин в Казахстане) до 18,3% у мужчин в России. Наиболее выраженным он был за счет увеличения риска заболеть у мужчин в России (11,2%) и у женщин в Беларуси (4,8%). В связи с изменением риска заболеть существенно уменьшилось число заболеваний РПЖ на Украине. В 1998 г. стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ в Казахстане (8,8) и на Украине (9,9) был выше средне российского (8,2) у мужчин.

Таблица 4.
Заболеваемость раком поджелудочной железы населения России в 1998 г. (мировой стандарт).

РПЖ остается одной из главных причин смерти больных онкологического профиля. Получить данные по смертности от этой формы рака в России и странах СНГ на сегодня не представляется возможным, так как они включены в сборную группу “опухоли других органов пищеварения и брюшины”. Однако можно предположить с огромной степенью вероятности, что тенденции, наблюдаемые в других странах, сохраняются и для России. В США к 2000 г. прогнозировали 28200 смертей от РПЖ [4]. За последние 20 лет показатели смертности от РПЖ у мужчин медленно, но статистически значимо снизились (около -0,9% в год), в то время как те же показатели незначительно выросли у женщин. Около 5% всех онкологических смертей в США связаны с РПЖ (пятая причина)[3,22].
По данным онкологических регистров Европы и Америки, показатели популяционной относительной выживаемости без учета стадии составляют 19-20% для 1-годичной, 2-4% – для 5-летней [4,6,7,8,12,13,14].

Список литературы:

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г. М., 2000, 270 с.

2. Ahlgren J.D. Epidemiology and risk factors in pancreatic cancer. Sem. in Oncol. 1996; 23:241-250.

3. Сancer Facts and Figures – 1999. American Cancer Society

4. Robert T., Greenlee et al. Cancer Statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50:7-33, https://www.ca-journal.org.

5. Canadian Cancer Statistics 1999. Canadian Cancer Society, 1999, 76 p. https://www.cancer.ca

6. Fighting cancer on all fronts. Scientific Yearbook 1997-98. // Cancer research campaign, England, 1998, https://www.crc.org.uk

7. Cancer in Norway 1995. The Cancer Registry of Norway, 1998, 98 p.

8. Cancer Incidence in Finland 1996 and 1997, Cancer Society of Finland, Helsinki, 2000, 51 p., https://www.cancerregistry.fi

9. Dhir V; Mohandas KM Epidemiology of digestive tract cancers in India IV. Gall bladder and pancreas. // Indian J Gastroenterol 1999 Jan-Mar; 18 (1): 24-8.

10. Ekbom A; McLaughlin JK; Karlsson BM et al. Pancreatitis and pancreatic cancer: a population-based study. // J Natl Cancer Inst 1994 Apr 20; 86 (8): 625-7.

11. Engeland A. Trends in the incidence of smoking-associated cancers in Norway, 1954-93. // Int J Cancer 1996 Sep 27; 68 (1): 39-46.

12. Gatta G; Sant M; Micheli A, et al. Survival for digestive system tumors: Italian population-based data and international comparisons. // Ann Ist Super Sanita 1996; 32 (4): 513-25.

13. Hanai A; Fujimoto I. Trends of cancer occurrence and survival in Japan, and in Osaka. // Gan To Kagaku Ryoho 1992 Jul; 19 (7): 933-40.

14. Ji BT; Chow WH; Dai Q; Cigarette smoking and alcohol consumption and the risk of pancreatic cancer: a case-control study in Shanghai, China. // Cancer Causes Control 1995 Jul; 6 (4): 369-76.

15. Jin F; Devesa SS; Chow WH; Cancer incidence trends in urban Shanghai, 1972-1994: an update. // Int J Cancer 1999 Nov 12; 83 (4): 435-40.

16. Europian Journal of Cancer, 1997, v.33, N7, p.1075-1107.

17. Karlson BM; Ekbom A; Josefsson S et al. The risk of pancreatic cancer following pancreatitis: an association due to confounding? //Gastroenterology 1997 Aug; 113 (2): 587-92.

18. Launoy G; Grosclaude P; Pienkowski P, et al. Digestive cancers in France. Comparison of the incidence in 7 departments and estimation of incidence in the entire country of France. // Gastroenterol Clin Biol 1992; 16 (8-9): 633-8.

19. Lowenfeis A.B., Maisonnerve P., Cavallini G., et.al. An International Pancreatitis Study Group. Pancretitis and the risk of pancreatic cancer. N.Engl.j.Med.1993; 328:1433.

20. Marquez Contreras E; Casado Martinez JJ et al. Tendencias de la mortalidad por cancer en la provincia de Huelva (1980-1991). // Aten Primaria 1996 Jun 30; 18 (2): 58-63.

21. NCI’s Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) website at: https://seer.cancer.gov/

22. Neugut AI; Ahsan H; Robinson E. Pancreas cancer as a second primary malignancy. A population-based study. // Cancer 1995 Aug 15; 76 (4): 589-92 background.

23. Partanen TJ; Vainio HU; Ojajarvi IA; Kauppinen TP. Pancreas cancer, tobacco smoking and consumption of alcoholic beverages: a case-control study. // Cancer Lett 1997 Jun 3; 116 (1): 27-32.

24. Sigvardsson S; Hardell L; Przybeck TR; Cloninger R. Increased cancer risk among Swedish female alcoholics. //Epidemiology 1996 Mar; 7 (2): 140-3.

25. Silverman DT; Schiffman M et al. Diabetes mellitus, other medical conditions and familial history of cancer as risk factors for pancreatic cancer. // Br J Cancer 1999 Aug; 80 (11): 1830-7.

26. Wong O; Foliart DE. Epidemiological factors of cancer in Louisiana. // J Environ Pathol Toxicol Oncol 1993 Oct-Dec; 12 (4): 171-83.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

• Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
• Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
• Абсцессы.
• Травмы с кровотечением.
• Опухоли.
• Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
• Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
3. Тотальная панкреатэктомия.
4. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

• Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
• Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
• Абсцессах поджелудочной железы.
• Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

• Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
• Вызывать хронические боли.
• Возможно нагноение и формирование абсцесса.
• Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
• Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
2. Иссечение кисты.
3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

• Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
• Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

• Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
• Резекция и дренирование кист.
• Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
• Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
• При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
2. Кровотечения.
3. Несостоятельность анастомозов.
4. Сахарный диабет.
5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

• Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
• Абсолютное исключение алкоголя.
• Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
• Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
• При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

1. Пациент, как правило, теряет в весе.
2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция