Ситуационные задачи поджелудочной железы
КУРС 10 СЕМЕСТР
Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.
№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое – кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.
Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18×109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ – 48 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс – 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс – 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10×10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?
2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.
Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс – 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каков объем Ваших лечебных манипуляцийна месте?
3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.
Пульс – 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД – 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х109/л
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и “стеариновые пятна” на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
1. Ваш диагноз?
2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 27. У больного выявлена “ложная” киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.
1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?
2. Какова хирургическая тактика?
3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД – 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты – 12,0х109/л; амилаза – 67 г/л.ч.;билирубин – 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
Ситуационные задачи: Кишечные свищи.
№ 45.У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.
Вопросы:
1.Как лечить больного?
2. Что предпринять в первую очередь?
№ 46. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.
Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.
Вопросы:
1.Дальнейшая тактика врача?
2. Реабилитация больного.
№ 47. У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.
Вопросы:
1.Как лечить больного?
2. Что предпринять в первую очередь?
№ 48. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.
Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.
Вопросы:
1.Дальнейшая тактика врача?
2. Реабилитация больного.
КУРС 10 СЕМЕСТР
Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.
№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое – кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.
Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18×109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ – 48 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс – 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс – 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10×10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?
2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.
Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс – 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каков объем Ваших лечебных манипуляцийна месте?
3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.
Пульс – 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД – 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х109/л
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и “стеариновые пятна” на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
1. Ваш диагноз?
2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 27. У больного выявлена “ложная” киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.
1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?
2. Какова хирургическая тактика?
3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД – 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты – 12,0х109/л; амилаза – 67 г/л.ч.;билирубин – 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
Источник
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧ 219 [K002893]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть: Больной П. 54 лет, слесарь, жалуется на боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в подлопаточное пространство, беспокоит постоянное подташнивание, отрыжка воздухом, снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли уменьшаются на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью
к поносам. Анамнез заболевания: в течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время перенёс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой. При обследовании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной железы в размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной не соблюдал. Также принимал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали часто, а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло периодическое подташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной снизил объём потребляемой пищи. Постепенно стул стал со склонностью к кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не набрал. Периодически принимал Мезим, Микразим с частичным эффектом, при усилении боли использовал Но-шпу. Последнее ухудшение 2 недели назад после четырёхдневного приёма алкоголя (водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно усилилась, появилась отчётливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.Объективно: кожа чистая, тургор нормальный. Вес – 73 кг, ИМТ – 18,5. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Лёгкие и сердце без патологических изменений. Пульс – 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перитонеальные симптомы отр. При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена; в зоне Губергрица – Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо –Робсона.
При пальпации отделов кишечника болезненности, объёмных образований не выявлено. Печень по краю рѐберной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицательны. Селезёнка не пальпируется.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.
Общий анализ крови: гемоглобин – 157 г/л, СОЭ – 4 мм/час, эритроциты -5,2×1012/л, лейкоциты – 11,2×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 35%.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, общий билирубин – 16,4 (прямой – 6,1; свободный – 10,3) ммоль/л, амилаза – 37 ед/л (5-32); глюкоза – 8,5 ммоль/л. мочевина – 4,7 ммоль/л.
Копрограмма: объём утренней порции – 400 грамм, консистенция в виде жидкой каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные волокна с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии – большое количество.Фекальная эластаза – 100 мкг/г испражнений.
ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в антральном отделе с очагами яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела ДПК несколько отёчна.
УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация кишечника повышена. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП – 6 мм. Поджелудочная железа: головка – 35 мм (до 30), тело – 32 мм (до 17), хвост – 37 мм (до 20). Структура диффузно неоднородная, пониженной эхогенности. В структуре железы определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селезёнка нормальных размеров.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Укажите меры профилактики обострения заболевания.
ЭТАЛОН ОТВЕТА СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002893
1. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжёлое течение в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжёлой степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный.
2. У больного, длительно употребляющего алкогольные напитки, развился панкреатит (был эпизод острого панкреатита). Затем процесс принял хронический характер и сопровождался болью, вначале периодической, затем постоянной, усилением боли после приёма пищи, диспептическими явлениями в виде подташнивания, снижением аппетита, быстрым насыщением, а в последующем изменением стула в виде кашицеобразного, а затем и жидкого. Несмотря на имеющуюся патологию поджелудочной железы, больной продолжал употреблять алкоголь, не соблюдал диету, не принимал рекомендуемые препараты.При обследовании имеется умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево –воспалительный синдром, снижение общего белка, незначительная амилаземия, увеличение глюкозы натощак, что может свидетельствовать о внутрисекреторной недостаточности.В копрограмме имеется стеаторея, креаторея, что свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Снижена фекальная эластаза (100 мкг и менее – критерий тяжёлой степени).
3. Пациенту рекомендовано:МСКТ органов брюшной полости: визуализация ПЖ;биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и липидограмма;кал на яйца глист, яйца описторхов, цисты лямблий;повторное исследование глюкозы, при необходимости тест толерантности к глюкозе.Указанные исследования назначаются с целью уточнения степени поражения поджелудочной железы, внешнесекреторной и внутрисекреторной её недостаточности.
4. 1. Снять спазм сфинктера Одди, расслабить протоки поджелудочной железы на всём протяжении (снятие спазма сфинктера Одди улучшит отток панкреатического сока, и уменьшит протоковую гипертензию, что клинически снизит боль): М-холиноблокаторы: Бускопан в свечах ректально по 1-2 свечи до 5 раз в сутки – обеспечит быстрый спазмолитический эффект и уменьшит или устранит боль. В дальнейшем можно перейти на таблетированную форму в той же дозе. Из этой же группы возможно назначение Платифиллина п/к 0,2% 1-2 мл 2 раза в день.
Блокаторы Na – каналов: Мебеверин 200 мг в капсулах 2 раза в день; блокаторы фосфодиэстеразы: Но-шпа, Папаверин парентерально или внутрь (возможно комбинировать с платифиллином).
Снизить секрецию ПЖ: ингибитор протоновой помпы (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол, Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день.Ингибиторы протонной помпы, блокируя соляную кислоту, снижают выделение секретина клетками APUD – системы, которой стимулирует в поджелудочной железе объём секреции, уменьшение объёма снижает внутрипротоковую гипертензию, и уменьшают боль.Дезинтоксикационная терапия: Ремаксол, Реамбирин в/в капельно.Улучшение микроциркуляции в ПЖ: Пентоксифиллин в/в капельно.Заместительная ферментная терапия: микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД) 3 раза в день во время еды; дражжерованные ферменты: Мезим форте по 2-4 капсулы после еды.Ферменты назначаются, когда больной начинает принимать пищу.
5. При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики
Источник