Ситуационные задачи по поджелудочной железе
Задача № 1
Больная Е., 46 лет,
учительница, в течение года предъявляет
жалобы на боли после еды в верхних
отделах живота с иррадиацией в спину,
тошноту, горечь во рту, метеоризм,
обильный кашицеобразный стул с жирным
блеском 3-4 раза в день. В связи с болями
и снижением аппетита за это время
похудела на 12 кг. Пять лет назад перенесла
холецистэктомию по поводу желчнокаменной
болезни. При осмотре: тучная, кожа и
слизистые обычной окраски и влажности.
Со стороны сердца и легких без отклонений
от нормы. Язык влажный с густым белым
налетом. Живот с послеоперационным
рубцом в правом подреберье, мягкий,
несколько вздут, болезненный при
пальпации в эпигастрии, подреберьях и
около пупка. Множество мелких гемангиом
на коже верхних отделов живота.
Поставьте и
обоснуйте предварительный диагноз. Чем
можно объяснить наличие тошноты? Наметьте
план обследования. Назначьте лечение
и поясните его цели.
Эталон ответа:У больной Б. по клиническим данным
(абдоминальные боли, выраженная диспепсия,
снижение массы тела, полифекалия со
стеатореей, ЖКБ и холецистэктомия в
анамнезе) можно предположить наличие
хронического панкреатита. Для верификации
диагноза необходимы результаты
клинического анализа крови и мочи,
исследование общего белка, билирубина
и их фракций, трансаминаз, щелочной
фосфатазы, сахара, кальция, амилазы и
липазы крови, копрологического
исследования кала. Показаны УЗИ органов
брюшной полости и обзорная рентгенография
брюшной полости. Тошнота и ощущение
горечи вероятно обусловлены имеющимся
после холецистэктомии дуоденогастральным
рефлюксом с развитием антрального
рефлюкс-гастрита, для диагностики
которого показано проведение ЭГДС.
Поскольку на
момент обращения у больной нет клинических
проявлений обострения заболевания, то
основу терапии будет составлять диета,
приближенная к столу 5п. Блокаторы
Н2-рецепторов гистамина (фамотидин
по 20 мг 2 раза в день) назначаются с целью
снижения секреции желудка и обеспечения
функционального покоя поджелудочной
железы. Вентер (сукралфат) по 1,0 4 раза в
день натощак, а также невсасывающиеся
антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель)
назначаются с целью абсорбции желчных
кислот и цитопротекции. В качестве
заместительной полиферментной терапии
показано назначение креона по 10000 ед 3
раза в день после еды. Для ликвидации
моторно-тонических расстройств показаны
также прокинетики (мотилиум по 10 мг 3
раза в день) и кремнийорганические
пеногасители (эспумизан, цеолат) по 40
мг 3 раза в день.
Задача № 2
Больной А., 52 лет,
слесарь-ремонтник, госпитализирован
для обследования с жалобами на боли в
верхних отделах живота опоясывающего
характера, усиливающиеся после еды.
Беспокоят тошнота, повышенное
газообразование в кишечнике, обильный
кашицеобразный стул 3-5 раз в день,
каловые массы с жирным блеском, плохо
смывающиеся водой. Болен в течение 2 лет
после перенесенного острого панкреатита,
развившегося на фоне выраженной
алкогольной интоксикации. Из-за выраженных
болей ограничивает прием пищи, за время
болезни на 16 кг снизил массу тела,
практически перестал потреблять
алкоголь, хотя до болезни ежедневно
выпивал до 300 мл водки. При осмотре:
пониженного питания. Кожа обычной
окраски и влажности. Со стороны
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем без особенностей. Язык влажный
с обильным белым налетом. Живот мягкий,
болезненный при пальпации в эпигастрии,
обоих подреберьях, околопупочной
области. Печень +3 см. Отеков нет.
Поставьте и
обоснуйте предварительный диагноз.
Назначьте обследование. Постройте
дифференциально-диагностический ряд.
Эталон ответа:С учетом жалоб на абдоминальный болевой
синдром, диспепсические жалобы, острый
панкреатит и злоупотребление алкоголем
в анамнезе у больного А. можно предположить
наличие хронического алкогольного
панкреатита с нарушенной внешнесекреторной
функцией поджелудочной железы
(полифекалия, стеаторея).
В план обследования
необходимо включить клинический анализ
крови и мочи, исследование общего белка,
билирубина и их фракций, трансаминаз,
щелочной фосфатазы, сахара, кальция,
амилазы и липазы крови, копрологического
исследования кала. Показаны УЗИ органов
брюшной полости и обзорная рентгенография
брюшной полости, ЭГДС.
Дифференциальная
диагностика должна проводиться с раком
поджелудочной железы, алкогольной
болезнью печени, эрозивным гастродуоденитом.
Задача № 3
Больной Л., 43 лет,
инженер, в течение 20 лет страдает язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки,
сформировалась грубая рубцовая деформация
ее луковицы. Последнее обострение 3 года
назад. Жалуется на боли в эпигастрии и
левом подреберье, резко усиливающиеся
после приема пищи. Боли появились три
дня назад после обильной жирной еды,
однократно была рвота съеденной пищей.
Отмечает вздутие живота. При осмотре:
состояние средней тяжести, ЧСС 90 в
минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный с
белым налетом по спинке. Живот мягкий,
несколько вздут, болезненный в эпигастрии,
подреберьях, околопупочной зоне.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень и селезенка не пальпируются. При
ЭГДС отмечены отек и гиперемия слизистой
луковицы двенадцатиперстной кишки и
зоны привратника с высыпаниями по типу
«манной крупы», выраженная рубцовая
деформация луковицы. При УЗИ органов
брюшной полости отмечено диффузное
повышение эхогенности ткани поджелудочной
железы, неровность ее контуров.
Выскажитесь
предположительно о диагнозе. Предложите
обоснованную лечебную тактику.
Эталон ответа:Больной Л. переносит острый панкреатит,
который следует дифференцировать с
обострением хронического панкреатита.
Нуждается в госпитализации в хирургическое
отделение. На трое суток должно быть
назначено голодание с последующей
гипокалорийной диетой с ограничением
жиров. В отсутствие признаков дуоденостаза
необходимости в аспирации содержимого
желудка нет. Показано назначение
октреотида по 100 мг 3 раза в день подкожно
для снижения уровня панкреатической и
желудочной секреции на 3-5 дней. С целью
обезболивания показано сочетание
аналгетиков и спазмолитиков (баралгин
по 5 мл 2-3 раза в день). Инфузионная терапия
гемодезом, полиглюкином, 5% раствором
глюкозы в объеме до 2000 мл. Заместительная
ферментная терапия (креон по 2 капсулы
3 раза в день в первые дни). После
купирования острых явлений доза ферментов
должна быть подобрана индивидуально,
показано назначение ингибиторов
протонной помпы (омепразол или эзомепразол
по 20-40 мг 2 раза в день), прокинетиков
(мотилиум по 10 мг 3 раза в день) или
спазмолитиков (но-шпа, дицетел, бускопан).
Соседние файлы в папке Методические пособия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
I – вариант
1. В
2. Е
3. D
4. А
5. В
6. Е
7. В
8. Е
9. Е
10. С
II – вариант
1. р-Клетки поджелудочной железы синтезируют:
A.Соматостатин.
B.Секретин.
C.Инсулин. +
D.Амилазу.
E.Глюкогон.
2. Причиной болевого синдрома при хроническом панкреатите считается:
A.Инфицирование секрета поджелудочной железы.
B.Дискинезия протока поджелудочной железы.
C.Ускоренная эвакуация секрета поджелудочной железы.
D.Растяжение протоков поджелудочной железы.+
E.Снижение концентрации бикарбоната секрета поджелудочной железы
3. Основным клиническим синдромом хронического панкреатита считается:
А. Гипертензионный.
В. Отечно-асцитический.
С. Болевой.+
D. Гепаторенальный.
Е. Кардиальный.
4. Клинический симптом хронического панкреатита:
A.Симптом Георгиевского-Мюсси.
B.Симптом Кера.
C.Симптом Пастернацкого.
D.Симптом Грекова-Ортнера.+
E.Симптом Мейо-Робсона.
5. Зона Шоффара – это:
A.Кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.
B.Эпигастральная область.
C.Мезогастральная область.
D.Пилородуоденальная зона.
E.Холедохопанкреатодуоденальная зона.+
6. Наиболее распространенным лабораторным тестом диагностики панкреатита считается определение в крови:
A.Липазы.
B.Амилазы.+
C.Эластазы.
D.Трипсина.
E.Карбоксипептидазы.
7. Методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы:
A.Определение уровня С-пептида в крови.
B.Секретин-панкреозиминовый тест.+
C.пределение радиоиммунного инсулина в крови.
D.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
E.Ангиография поджелудочной железы.
8. Основной клинико-лабораторный синдром хронического панкреатита:
A.Цитолитический.
B.Воспалительный.
C.Воспалительно-деструктивный.+
D.Гипоксический.
E.Печеночно-клеточной недостаточности.
9. Лиентерея – это:
A.Повышенное содержание в кале нейтрального жира.
B.Повышенное содержание мышечных волокон.
C.Повышенное содержание в кале эластазы.
D.Повышенное содержание в кале химотрипсина;
E.Остатки непереваренной пищи в кале.+
10. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает назначение:
A.Инсулина.
B.Октреотида.
C.Метоклопрамида.
D.нгибиторов ферментов.
E.Ферментов.+
Ответы по теме : «Хронический панкреатит»
II – вариант
1. С
2. D
3. С
4. D
5. Е
6. В
7. В
8. С
9. Е
10. Е
Ситуационная задача
Больной 42 лет, кладовщик склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после любой еды, особенно после жирной и острой пищи; боли стихают при голодании, при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспокоит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды – сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.
Рос и развивался, не отставая от сверстников. После службы в армии работал слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время – кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясывающие боли, рвота, повысилась температура до 42°, пожелтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, вливанием контрикала, 6-фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался через 2 недели, жалоб не было в течение 4 месяцев. После алкогольного эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреблять алкоголь. Боли возникали еще трижды после обильной выпивки и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации “эспирале” не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.
Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Ночью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промывание желудка, сделав инъекции атропина, анальгина, реланиума. От предложенной госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.
Состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 176 см, масса тела 60 кг. Температура тела 37,9°. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким притупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 104 ударов в минуту, ритмичный, АД 105 и 60 мм.рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень по средне-ключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный «симптом поворота» и положительный «симптом натяжения брыжейки». Толстый кишечник спазмирован, чувствительный при пальпации.
При исследовании крови: Нb – 10 г/мл, эрит – 3800 тыс., лейк. – 9700, юн. – 2%, п/я – 12%, с/я – 58%, лимф.- 24%, эоз. – 4%, СОЭ – 28 мм/час; билирубин общий – 2,1 мг%, прямой – 1,2 мг%, холестерин – 180 мг%, общ.белок – 9,4 мг/дл, АЛТ – 95 ед/мл, АСТ – 108 ед/мл. Амилаза в крови – 79 мг/мл/час. Глюкоза в крови – 100 мг%. Γ-ГТП – 164 ед/мл. Амилаза в моче – 180 мг/мл/час. При УЗИ – печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки – повышенной.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответ к ситуационной задаче
На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализация и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей после приёма острой пищи и жиров, стихание при голодании характерны для ХП. Характер боли обусловлен расположением ПЖ и встречается при поражении и головки, и тела, и хвоста ПЖ. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции ПЖ соответственно секретином и холецистокинином, голодание создает покой ПЖ. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии – тошнота, и что особенно важно, рвота, не приносящая стихания болей. Выражен и синдром «кишечной» диспепсии – метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.
Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет место симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреатита (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).
В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фактор – злоупотребление алкоголем.
Этот же фактор как «пусковой» в истории заболевания. Алкогольные эксцессы являются и факторами рецидивов.
Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у больного алкогольный панкреатит, течение его характерно для хронического рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течение болезни отмечено присоединение синдрома нарушенного всасывания, что позволяет думать
о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения «стандартная» терапия давала эффект.
На втором этапе диагностического поиска выявлены:
клинические признаки обострения ХП – положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона, положительные симптома поворота и натяжения брыжейки
клинические проявления синдрома нарушенного питания – снижение массы тела
клиническое проявление мезенхимально-воспалительного синдрома – лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации
поражение толстого кишечника – спазмирован, чувствителен при пальпации.
Таким образом, после II этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: хронический алкогольный болевой панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения.
Третий этап диагностического поиска – лабораторно-инструментальные обследования при ХП включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин его и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, g-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.
Лабораторные исследования выявили повышение активности амилазы в крови и в моче. УЗИ продемонстрировало увеличение и отечность ПЖ. Эти данные позволяют диагностировать стадии обострения ХП. Обнаружение при УЗИ очагов фиброза в ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, расширение главного панкреатического протока позволяет считать, что имеет место хроническое воспаление ПЖ.
Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдрома –
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ –
подтверждают стадию обострения ХП. Повышение билирубина в крови
появление «прямой» его фракции, повышение активности АЛТ (лабораторные признаки цитолитического синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ делает достаточно весомым высказанное на II этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет, пункционная биопсия печени.
Из дополнительных методов лабораторно-инструментального обследования можно рекомендовать компьютерную томографию ПЖ для уточнения характера структуры железы, микроскопическое исследование кала для определения капель нейтрального жира, как признака стеатореи.
Состояние больного требует срочного начала лечебных мероприятий.
Клинический диагноз: хронический алкогольный паренхиматозный рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкогольной этиологии. Критерии диагноза ХП включают следующие позиции
«типичный» характер болей
клинические признаки внешнесекреторной недостаточности
болезненность при пальпации в «панкреатических точках»
повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче
уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте
лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков
уменьшение количества эластазы в кале
гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)
визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ
морфологическое подтверждение
В данном наблюдении имеются критерии: 1, 2, 3, 9, что является доказательным диагнозом.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на:
подавление желудочной секреции лекарственными препаратами (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или блокаторы протоновой помпы (омепразол);
подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;
ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы – ингибиторы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) – до наступления ремиссии (стихания болей);
купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглюкина и других растворов;
снижение активности хронического гепатита – дезинтоксикационная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);
купирование выраженных болей – анальгетики, спазмолитики;
заместительная терапия – перорально пищеварительные панкреатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).
Источник
КУРС 10 СЕМЕСТР
Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.
№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое – кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.
Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18×109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ – 48 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс – 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс – 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10×10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?
2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.
Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс – 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каков объем Ваших лечебных манипуляцийна месте?
3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.
Пульс – 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД – 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х109/л
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и “стеариновые пятна” на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
1. Ваш диагноз?
2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 27. У больного выявлена “ложная” киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.
1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?
2. Какова хирургическая тактика?
3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД – 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты – 12,0х109/л; амилаза – 67 г/л.ч.;билирубин – 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
Ситуационные задачи: Кишечные свищи.
№ 45.У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.
Вопросы:
1.Как лечить больного?
2. Что предпринять в первую очередь?
№ 46. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.
Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.
Вопросы:
1.Дальнейшая тактика врача?
2. Реабилитация больного.
№ 47. У больного, 45 лет послеоперационный свищ двенадцатиперстной кишки (несостоятельной после резекции желудка. Имеется дебит до 1,5 л в сутки, мацерация кожи вокруг свища.
Вопросы:
1.Как лечить больного?
2. Что предпринять в первую очередь?
№ 48. Больной, 67 лет, оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции опухоль сигмы. Произведена левосторонняя гемиколоэктомия с введением колостомы.
Состояние больного удовлетворительное прошло 6 месяцев после операции.
Вопросы:
1.Дальнейшая тактика врача?
2. Реабилитация больного.
КУРС 10 СЕМЕСТР
Ситуационные задачи по теме: Острый панкреатит.
№ 20. У больного с жировым панкреонекрозом на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стая определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое – кожные покровы бледные, Пульс -96 в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные.
Анализ крови: Нв-105 г/л, лейкоц,- 18×109/л, эозин.-3, ю-1, п/я -29, с/я-52, СОЭ – 48 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 21. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс – 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови- 20,5х 109/л.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 22. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс – 72 в минуту, АД-120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10×10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и моче существенных изменений не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 23. Больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз, ЧД- 28 в минуту, пульс -100 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Амилаза мочи – 180 мг/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности, амилазы до нижних границ нормы. Однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?
2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 24. Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, которая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения.
Из анамнеза известно, что больная страдает желчекаменной болезнью.
При осмотре: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, температура -36,7 °С, пульс – 110 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Каков объем Ваших лечебных манипуляцийна месте?
3. Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 25. Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно – укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона.
Пульс – 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2°С, АД – 95/60 мм рт.ст., лейкоциты -17х109/л
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 26. Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и “стеариновые пятна” на висцеральной брюшине корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
1. Ваш диагноз?
2. Ваш план хирургического лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
№ 27. У больного выявлена “ложная” киста поджелудочной железы, располагающаяся в ее теле и объемом 160 мл.
1. Назовите наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?
2. Какова хирургическая тактика?
3. При необходимости оперативного лечения – какую из операций Вы предложите больному? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
№ 28. Больной 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи.
При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс- 100 уд. в минуту, АД – 100/70 мл рт.ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты – 12,0х109/л; амилаза – 67 г/л.ч.;билирубин – 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения? Прогноз. Рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
Источник