Резекция поджелудочной железы эндоскопическая
Поджелудочная железа – это непарный трубчато-альвеолярный орган, который находится с левой стороны в забрюшинном отделе под желудком. Железа имеет продолговатую форму. Данный орган вырабатывает сок, который называется панкреатическим, он проходит большое количество каналов и попадает в кишечник. Кроме того, железа вырабатывает инсулин. При различных нарушениях в функциональности этого органа, развиваются заболевания, ликвидировать которые в некоторых случаях можно только путем операционного вмешательства.
Что такое резекция поджелудочной железы
Резекция – это удаление части органа. Данное вмешательство чаще всего назначается при кистах, злокачественных новообразованиях, а также при обширных повреждениях органа. Удалять железу полностью или проводить ее резекцию решает врач, исходя из локализации и распространения патологического процесса.
Надо сказать, что это сложная процедура, поэтому для нее существуют довольно строгие показания. Врач должен учитывать состояние окружающих тканей, характер патологии, возраст, а также общее состояние пациента.
Резекция иногда проводится и при хроническом панкреатите, но только в том случае, если поражена головка поджелудочной. Для подобной категории пациентов разработана специальная методика.
По теме
Послеоперационное состояние пациента зависит от многих факторов, но основное значение имеет часть, которая была удалена хирургами.
Все хирургические вмешательства, которые связаны с резекцией поджелудочной, считаются довольно рискованными, поэтому не исключены серьезные последствия.
Виды операционных вмешательств
Любое хирургическое вмешательство, направленное на поджелудочную железу, требует от хирурга высокой квалификации, врач должен постараться максимально возможно сохранить орган.
В зависимости от того, какая часть органа должна быть удалена, различают 5 видов операций.
Дистальная резекция
Проводится в тех случаях, когда поражение локализовано в дистальных отделах органа. Для того чтобы не возникло осложнений, в некоторых случаях хирургам приходится удалять и желчный пузырь.
Срединная резекция
Довольно нетипичная форма хирургического вмешательства, при котором удаляются начальные отделы железы или перешеек, при этом дистальные отделы остаются нетронутыми.
Корпорокаудальная резекция
Данный вид вмешательства проводится при локализации патологии на теле железы или в ее дистальной части. Как правило, сопровождается резекций селезенки.
Субтотальная резекция
Резекция почти всего органа. В этом случае удаляется более 90% железы и селезенки. После операции остается маленький участок железистой ткани, который тесно прилегает к 12-перстной кишке (к ее медиальной стенке).
Показания
Безусловно, врачи в каждом случае до последнего пытаются вылечить пациента консервативными способами, но если они оказываются неэффективными, операция неизбежна.
По теме
Показаниями для хирургии являются следующие патологии:
- кровотечение органа, особенно если оно обильное;
- наличие кистозных образований, опухолевых процессов или свищей;
- повреждения механического характера – порезы или тупые травмы;
- наличие камней в органе;
- абсцессы;
- хронический панкреатит;
- воспалительные процессы в острой стадии, которые осложняются перитонитом или панкреонекрозом;
- злокачественные образования.
Все операции на поджелудочной железе назначаются строго по жизненным показаниям, только полная уверенность врача в том, жизнь и здоровье пациента можно сохранить, применив хирургическое вмешательство, может быть показанием для операции.
Неотложная операция назначается при:
- разрыве кисты;
- обширном кровотечении;
- острой травме живота в области поджелудочной железы.
Противопоказания
Все противопоказания к резекции при онкологии поджелудочной железы можно разделить на три пункта – абсолютные, возможные и существенно ухудшающие прогноз.
Абсолютными противопоказаниями являются:
- наличие метастазов в подбрюшинной области и в печени;
- наличие метастазов в лимфатических узлах в зоне предполагаемого удаления;
- вовлечение в процесс венозного сосуда, который имеет протяженность более 1 см, а также полное прорастание сосуда;
- вовлечение в злокачественный процесс крупных артерий.
Возможными противопоказаниями являются:
- опухоль, которая распространилась на желудок, толстую или 12-перстную кишку;
- тесный контакт образования с крупными артериями;
- пожилой возраст.
Факторы, ухудшающие прогноз:
- размер опухоли более 4 см;
- ДНК-анеуплоидные образования;
- положительное перитонеальное цитологическое обследование.
По теме
Противопоказаниями для резекции поджелудочной при панкреатите являются:
- резкие скачки артериального давления;
- шоковое состояние пациента;
- отсутствие акта мочеиспускания;
- высокая концентрация ферментов;
- высокий уровень глюкозы;
- невозможность восстановить нормальный уровень крови.
Подготовка к операции
Поскольку резекция поджелудочной железы высокотравматичное вмешательство, подготовка к ней должна быть серьезной. При онкологических процессах до операционного вмешательства может быть назначена лучевая или химиотерапия, она необходима для того, чтобы злокачественное образование уменьшилось в размерах.
Об этапах подготовки к операции в подробностях должен рассказать лечащий врач. Как правило, она включает:
- полный медицинский смотр;
- анализы крови;
- детальное исследование поджелудочной со снимками.
По теме
Что касается подготовки, которую осуществляет непосредственно сам пациент, она не такая сложная. Врач распишет специальную диету, которой необходимо придерживаться. Кроме того, пациент должен сообщить врачу обо всех медикаментозных средствах, которые он принимает на данный момент. Некоторые лекарства должны быть отменены. А именно:
- Аспирин;
- Клопидогрель;
- Варфарин;
- Ибупрофен и ряд других.
Ход операции
Ход оперативного вмешательства зависит от вида резекции.
Дистальная резекция длится около 7 часов. Тактика подбирается индивидуально, учитывается локализация патологического процесса и особенности протекания заболевания.
Если патологические изменения локализованы в головке или хвосте органа, чаще всего используют операцию Уипла. На первом этапе операции резекции подвергается только сегмент, вовлеченный в процесс. Затем проводится восстановление поврежденных в ходе резекции путей, по которым двигается пищевая масса. Для этого может быть применена пластика протоков и тонкого кишечника.
Данное вмешательство в большинстве случаев проводится лапароскопическим путем. Материал, который был иссечен в ходе вмешательства отправляется на гистологию, чтобы исключить опухоль. При подтвержденной карциноме без метастазов, железа удаляется полностью.
Срединная резекция заключается в удалении начальных сегментов или перешейка, не затрагивая дистальные отделы. Операция проводится лапаротомическим путем, в ходе которого формируется панкреаэнтероанастомоз продольного характера.
Корпорокаудальная резекция проводится при злокачественных процессах, которые локализуются в хвосте или теле органа. Для этого железа на расстоянии 3 см от злокачественного образования пересекается, при этом одновременно проводится резекция сальников. Если опухоль оказывается неоперабельной, проводится вмешательство, направленное на восстановление продвижения пищи и желчи, для чего накладывают стомы.
Субтотальная резекция на начальном этапе операции идентична дистальной резекции. После чего, стараясь избежать повреждения общего желчного протока, иссекают необходимые участки органа.
Реабилитационный период
Практически все пациенты после резекции поджелудочной железы восстанавливаются, однако, это длительный процесс. Для того чтобы организм максимально восстановился после сложной операции, необходимо соблюдать строгую диету, принимать медикаментозные препараты и получать инъекции инсулина.
По теме
Рекомендуется придерживаться следующего диетического питания:
- В первые послеоперационные дни рекомендуется внутривенное введение белковых, жировых и углеводных препаратов. Разрешено пить негазированную воду небольшими глотками в количестве не более литра в сутки.
- На четвертый день можно съесть несколько сухариков и выпить несладкий чай.
- Далее можно постепенно вводить паровые омлеты и протертые супы. Очень важно следить, чтобы пища содержала минимум соли.
- Через 7 дней пациент можно готовить рыбное суфле, паровое мясо, овощные протертые пюре и супы.
- Через 10 ней рацион расширяется, за исключением жирных, жареных и копченых продуктов.
Пациент в реабилитационном периоде должен быть спокойным и не подвергаться стрессу и переживаниям. Также не рекомендуется поднимать тяжести и испытывать сильные физические нагрузки. Как правило, реабилитационный период занимает от недели до месяца – в зависимости от объема проведенной операции.
Последствия
Если удаление поджелудочной было частичным, восстановление будет проходить гораздо легче, а последствий возникнет меньше. Это связано с тем, что некоторые функции органа будет выполнять оставшаяся его часть. Сложнее, если была удалена большая часть органа или проведено полное удаление железы. В этом случае на протяжении всей жизни пациент должен восполнять недостающие ферменты путем приема медикаментов.
Несколько десятилетий назад обширная резекция поджелудочной в большинстве случаев заканчивалась летально. Сейчас человек, благодаря современным лекарственным средствам, может вести почти полноценную жизнь. Но некоторых последствий все же избежать не получится.
Если была проведена резекция части органа, нарушается обмен веществ, может возникнуть диарея, потеря веса и слабость, поэтому так важна помощь врача для корректировки лечебной диеты.
По теме
Если была удалена часть железы, ответственная за выработку инсулина, может развиваться гипергликемия, такие пациенты должны встать на учет к эндокринологу и получать инсулиновую терапию.
Что касается осложнений в послеоперационный период, они мало чем отличаются от осложнений после других оперативных вмешательств:
- Кровотечение. Чаще всего такое наблюдается при полном удалении органа, но не исключено и при частичном. Кровоточить может как сама прооперированная железа, так и травмированные в ходе вмешательства желчный, желудок, печень, селезенка.
- Воспаление. Данное осложнение развивается в результате инфицирования. При развитии такого процесса необходимо принимать антибактериальную терапию, в сложных случаях может потребоваться вскрытие брюшной полости и обеззараживание воспаленных очагов.
- Перитонит. Это редкое, но очень опасное для жизни осложнение, которое требует тщательного контроля врача.
Из осложнений неспецифического характера может развиться пневмония (застойные легочные явления могут быть спровоцированы малоподвижным образом жизни). Поэтому уже в первые послеоперационные дни врачи рекомендуют дыхательную гимнастику.
Результат
Методики, используемые современными хирургами, значительно снижают риск летального исхода, более того, разработаны специальные схемы ведения больных после резекции, которые существенно улучшают качество их жизни.
Плюсы и минусы
Что касается плюсов резекции поджелудочной железы, они в каждом конкретном случае определяются индивидуально, поскольку операции такого характера проводят по жизненным показаниям. Говоря проще – плюс резекции поджелудочной – это возможность жить. Говоря о минусах, можно выделить пожизненный прием ферментов, развитие сахарного диабета, в некоторых случаях пожизненное соблюдение жесткой диеты и психологические проблемы.
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.
Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.
Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.
Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.
Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.
Показания к хирургическому вмешательству
- Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
- Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
- Абсцессы.
- Травмы с кровотечением.
- Опухоли.
- Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
- Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.
Виды операций на поджелудочной железе
- Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
- Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
- Тотальная панкреатэктомия.
- Дренирование абсцессов и кист.
Операции при остром панкреатите
Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :
- Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
- Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
- Абсцессах поджелудочной железы.
- Гнойном перитоните.
Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.
Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.
Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).
Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия
Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.
Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.
Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:
- Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
- Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
- Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.
Операции при псевдокистах поджелудочной железы
Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.
Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:
- Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
- Вызывать хронические боли.
- Возможно нагноение и формирование абсцесса.
- Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
- Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.
Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:
- Чрезкожное наружное дренирование кисты.
- Иссечение кисты.
- Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.
Резекция поджелудочной железы
Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.
В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:
- Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
- Дистальный отдел (тело и хвост).
Панкреатодуоденальная резекция
Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.
Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:
- Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
- Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
- Общего желчного протока с кишкой.
Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).
Дистальная резекция поджелудочной железы
Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.
Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)
Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.
Операции при хроническом панкреатите
Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.
-
Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой). - Резекция и дренирование кист.
- Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
- При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).
Предоперационный и послеоперационный периоды
Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.
После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.
Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.
Осложнения после операций на поджелудочной железе
- Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
- Кровотечения.
- Несостоятельность анастомозов.
- Сахарный диабет.
- Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.
Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы
Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.
Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.
Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?
- Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
- Абсолютное исключение алкоголя.
- Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
- Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
- При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.
Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:
- Пациент, как правило, теряет в весе.
- Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
- Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
- Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
- При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).
Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.
Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция
Источник