Реферат дифференциальная диагностика заболеваний поджелудочной железы

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïðîâîäÿò â äâà ýòàïà. Íà ïåðâîì ýòàïå îñòðûé ïàíêðåàòèò ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò äðóãèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, òðåáóþùèõ íåîòëîæíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà: ïåðôîðàöèè ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, äåñòðóêòèâíîãî õîëåöèñòèòà, îñòðîé îêêëþçèè àðòåðèé èëè âåí ìåçåíòåðèàëüíîãî áàññåéíà, à òàêæå îò èíôàðêòà ìèîêàðäà.

Äëÿ ïåðôîðàöèè ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â îòëè÷èå îò ïàíêðåîíåêðîçà õàðàêòåðíî âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå “êèíæàëüíûõ” áîëåé. Ïðè ýòîì áîëüíûå ñòàðàþòñÿ ëåæàòü íåïîäâèæíî, à ïðè ïàíêðåàòèòå – áåñïîêîéíû.  îòëè÷èå îò ïàíêðåàòèòà, ïðè êîòîðîì îòìå÷àþò ìíîãîêðàòíóþ ðâîòó, äëÿ ïðîáîäåíèÿ ðâîòà íå õàðàêòåðíà. Äèàãíîñòè÷åñêèå ñîìíåíèÿ óäà¸òñÿ ðàçðåøèòü ïðè îáíàðóæåíèè ñâîáîäíîãî ãàçà ïîä êóïîëîì äèàôðàãìû ñ ïîìîùüþ îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè. Îñòðûé ïàíêðåàòèò òðóäíî äèôôåðåíöèðîâàòü îò ïðîáîäíîé ÿçâû çàäíåé ñòåíêè æåëóäêà, êîãäà åãî ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò â ñàëüíèêîâóþ ñóìêó, èëè â ñëó÷àÿõ ïðîáîäåíèÿ ÿçâ ìàëîé êðèâèçíû â òîëùó ìàëîãî ñàëüíèêà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îïðåäåëåíèå àìèëàçû â êðîâè èëè ìî÷å íå èìååò ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ ïðè ïðîáîäíîé ÿçâå, êîãäà àìèëàçà â èçáûòî÷íîì êîëè÷åñòâå ñ ñîäåðæèìûì äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïîñòóïàåò â áðþøíóþ ïîëîñòü, à çàòåì ïîñòóïàåò â êðîâü. Îêîí÷àòåëüíî óñòàíîâèòü äèàãíîç ìîæíî ïðè ÓÇÈ è ëàïàðîñêîïèè.

Êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò ñèìóëèðîâàòü ïåíåòðàöèÿ ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âñåãäà ñëåäóåò ïðèäàâàòü çíà÷åíèå ñèìïòîìàì îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè. Îäíàêî ïðè óâåëè÷åíèè àêòèâíîñòè àìèëàçû â êðîâè èëè ìî÷å è ñèìïòîìàõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà èñêëþ÷èòü åãî ïðàêòè÷åñêè íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.

Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, òàê æå êàê ïàíêðåîíåêðîç, õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì íà÷àëîì, èíòåíñèâíûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé. Ïðè äåñòðóêòèâíîì ïàíêðåàòèòå è âîâëå÷åíèè â íåêðîòè÷åñêèé ïðîöåññ áðûæåéêè òîíêîé è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ñõîæè ñ òàêîâûìè ïðè ðàçâèòèè ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Îäíàêî, â îòëè÷èå îò ïàíêðåàòèòà, ïðè ìåõàíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà áîëè íîñÿò ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàþòñÿ çâîíêîé è ðåçîíèðóþùåé ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà (ïàíêðåàòèò ñîïðîâîæäàåòñÿ óãàñàíèåì ïåðèñòàëüòèêè). Âìåñòå ñ òåì ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè áûâàåò àìèëàçóðèÿ, ïîýòîìó ýòîò ëàáîðàòîðíûé òåñò íå èìååò ðåøàþùåãî çíà÷åíèÿ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà âîçìîæíà ïðè âûïîëíåíèè îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (ìíîæåñòâåííûå óðîâíè æèäêîñòè â êèøå÷íèêå ïðè íåïðîõîäèìîñòè). Äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðíû ïíåâìàòèçàöèÿ òîëñòîé êèøêè è îòñóòñòâèå ÷àø Êëîéáåðà.

Íàèáîëåå òðóäíûé ìîìåíò äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà (èíòåðñòèöèàëüíîãî, îãðàíè÷åííîãî “ãîëîâ÷àòîãî” ïàíêðåîíåêðîçà) ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì – íà÷àëüíûå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ñèìïòîìû âûðàæåíû åù¸ íåäîñòàòî÷íî ëèáî ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ðàñïîëîæåí êçàäè (â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èëè îêîëî æ¸ë÷íîãî ïóçûðÿ). Êëþ÷åâûå ìîìåíòû äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè â ýòèõ ñèòóàöèÿõ – ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà, ÓÇÈ è ëàïàðîñêîïèÿ.

Îñòðûé äåñòðóêòèâíûé õîëåöèñòèò âûçûâàåò ñåðü¸çíûå ïðîáëåìû â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ïðè ðàçâèòèè ñèìïòîìîâ ðàñïðîñòðàí¸ííîãî ïåðèòîíèòà.  ýòîé ñèòóàöèè â ïîëüçó îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî õîëåöèñòèòà ñâèäåòåëüñòâóåò ïðåèìóùåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó è ïëå÷î, áîëåçíåííûé è óâåëè÷åííûé æ¸ë÷íûé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè, îòñóòñòâèå óêàçàíèé íà îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð áîëåé. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü î òîì, ÷òî ïàíêðåîíåêðîçó ìîæåò ñîïóòñòâîâàòü ðàçâèòèå îñòðîãî ôåðìåíòàòèâíîãî õîëåöèñòèòà. Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðîáëåìû ðàçðåøàþòñÿ ïðè èññëåäîâàíèè àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, ÓÇÈ è ëàïàðîñêîïèè.

Ïðè óùåìëåíèè êîíêðåìåíòà â äèñòàëüíîì îòäåëå õîëåäîõà êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñîîòâåòñòâóþò êàðòèíå îñòðîãî õîëåöèñòîïàíêðåàòèòà (“êðèêà ïàïèëëû”): áîëüíîé ìå÷åòñÿ è ñòîíåò îò áîëè, íå íàõîäèò ñåáå ìåñòà, áîëè âîçíèêàþò âíåçàïíî â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà, ñèëüíûå, íîñÿò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàþòñÿ ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, îçíîáîì, æåëòóõîé, õîëàíãèòîì è äèíàìè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿþò ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå è ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà. Îïòèìàëüíûé àëãîðèòì äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè: îïðåäåëåíèå â êðîâè êîíöåíòðàöèè áèëèðóáèíà è åãî ôðàêöèé, àêòèâíîñòè àìèëàçû, ëèïàçû, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû, àëàíèíîâîé è àñïàðàãèíîâîé àìèíîòðàíñôåðàç, ÓÇÈ, ýêñòðåííàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ, ïàïèëëîòîìèÿ ñ ýêñòðàêöèåé êîíêðåìåíòà.

Îñòðàÿ îêêëþçèÿ (òðîìáîç, ýìáîëèÿ) ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ â îòëè÷èå îò îñòðîãî ïàíêðåàòèòà âîçíèêàåò ÷àùå ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé. Ïðè ýòîì áîëü â æèâîòå íàðàñòàåò áûñòðî, êàê ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâû æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Áîëü è íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìîãóò áûòü ðàçëèòûìè. Õàðàêòåðåí ëåéêîöèòîç (20-30õ10 9/ë). Èíîãäà áûâàåò ñòóë ñ ïðèìåñüþ êðîâè. Àìèëàçóðèÿ è óâåëè÷åíèå àêòèâíîñòè ËÄà èìåþò íåáîëüøîå äèôôåðåíöèàëüíî äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó àêòèâíîñòü ýòèõ ôåðìåíòîâ ïîâûøàåòñÿ ïðè íåêðîçå êèøêè. Äèàãíîñòè÷åñêèå ñîìíåíèÿ ðàçðåøàþòñÿ ïðè ïðîâåäåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî èëè àíãèîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

Ðàçðûâ àíåâðèçìû áðþøíîãî îòäåëà àîðòû â îòëè÷èå îò îñòðîãî ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì íà÷àëîì, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ ñèìïòîìàìè âíóòðèáðþøíîãî èëè çàáðþøèííîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà, ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, ãîëîâîêðóæåíèåì, ñòîéêîé ãèïîòîíèåé, îñòðîé àíåìèåé.  áðþøíîé ïîëîñòè ïàëüïèðóþò îáú¸ìíîå ïóëüñèðóþùåå îáðàçîâàíèå, íàä êîòîðûì ñëûøåí ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Òàêèå æå øóìû âûñëóøèâàþò íà áåäðåííûõ àðòåðèÿõ. Äèàãíîñòè÷åñêèå ñîìíåíèÿ ðàçðåøàþò ïðè âûïîëíåíèè ÓÇÈ àîðòû è îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ëàïàðîñêîïèè, àîðòîãðàôèè.

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà è îñòðûì ïàíêðåàòèòîì (ïàíêðåîíåêðîçîì) ñëåäóåò ïðîâîäèòü íà îñíîâàíèè àíàëèçà ÝÊÃ, èññëåäîâàíèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ îñòðîãî ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà (êðåàòèíèíôîñôîêèíàçà, òðîïîíèíîâûé òåñò), àêòèâíîñòè àìèëàçû â êðîâè è ìî÷å, ëèïàçû. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè òÿæ¸ëûõ ôîðìàõ ïàíêðåîíåêðîçà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ èçìåíåíèÿ íà ÝÊà (äåïðåññèÿ ñåãìåíòà Ò âî II è III îòâåäåíèÿõ, äâóõôàçíîñòü âîëíû Ò â I è III îòâåäåíèÿõ), êîòîðûå îòðàæàþò ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ ñåðäå÷íîé ìûøöû. Åñëè äèàãíîñòè÷åñêèå ñîìíåíèÿ íå ðàçðåøàþòñÿ, öåëåñîîáðàçíî ïðèáåãíóòü ê ÓÇÈ è ëàïàðîñêîïèè.

Ïðè òÿæ¸ëûõ ôîðìàõ ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèè, îòðàâëåíèÿ ñóððîãàòàìè àëêîãîëÿ íàðÿäó ñ ñèìïòîìàìè îñòðîãî ãàñòðîýíòåðîêîëèòà âûðàæåíû ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, ïàðåçà êèøå÷íèêà, ãèïîòåíçèÿ è ýíöåôàëîïàòèÿ, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü ðàçâèòèå ïàíêðåîíåêðîçà.  òðóäíûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ïîëíîöåííóþ ëàáîðàòîðíóþ äèàãíîñòèêó, ÓÇÈ, ÊÒ è ëàïàðîñêîïèþ.

Íà âòîðîì äèàãíîñòè÷åñêîì ýòàïå ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ðàñïðîñòðàí¸ííûé ïàíêðåîíåêðîç îò îãðàíè÷åííîãî, à àñåïòè÷åñêèé íåêðîòè÷åñêèé ïðîöåññ îò èíôèöèðîâàííîãî.

 äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ðàñïðîñòðàí¸ííîãî è îãðàíè÷åííîãî ïàíêðåîíåêðîçà íåîáõîäèì êîìïëåêñíûé ïîäõîä ñ èíòåãðàëüíîé è åæåäíåâíîé îöåíêîé êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, ðåçóëüòàòîâ óëüòðàçâóêîâîãî, ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèé è ÊÒ. Ðåçóëüòàòû ýòàïíûõ èññëåäîâàíèé ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü òàêîé âàæíûé ôàêò, ÷òî íè îäèí èç èñïîëüçóåìûõ â ïîâñåäíåâíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ìåòîäîâ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè íå ìîæåò áûòü ïðèçíàí â êà÷åñòâå àáñîëþòíîãî äëÿ òî÷íîé è ñâîåâðåìåííîé âåðèôèêàöèè îãðàíè÷åííîãî è ðàñïðîñòðàí¸ííîãî ñòåðèëüíîãî ïàíêðåîíåêðîçà.

Ðàñïðîñòðàí¸ííûé ñòåðèëüíûé ïàíêðåîíåêðîç ñ ïåðâûõ ÷àñîâ èìååò áóðíóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó. Ïàòîãíîìîíè÷íûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ â òàêîé ñèòóàöèè – àêðîöèàíîç, “ìðàìîðíàÿ” îêðàñêà êîæè, “ýíçèìíûå ïÿòíà” íà êîæå, ãèïåðãèäðîç, ñåðäå÷íî-ë¸ãî÷íàÿ è ïå÷¸íî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Õàðàêòåðíû îäûøêà è òàõèêàðäèÿ, ñèñòåìíàÿ ãèïîòåíçèÿ íèæå 90 ìì ðò.ñò., òðåáóþùàÿ âàçîïðåññîðíîé ïîääåðæêè, îëèãîèçîñòåíóðèÿ, ãåìàòóðèÿ, ïðîòåèíóðèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Íà ýòîì ôîíå äîìèíèðóþò ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âûðàæåííîãî ïàðåçà êèøå÷íèêà. Ïðîâîäèìàÿ áàçèñíàÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ íå óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ íàèáîëåå õàðàêòåðíû äèñôåðìåíòåìèÿ, ëåéêîöèòîç áîëåå 15õ10 9/ë, âûðàæåííûé íåéòðîôèëüíûé ñäâèã ñ ðàñ÷¸òíûìè çíà÷åíèÿìè ëåéêîöèòàðíîãî èíäåêñà èíòîêñèêàöèè áîëåå 7 åä. Êàðäèíàëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ýòîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ – âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ â êðîâè áîëüíîãî Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà (>150 ìã/ë) è ïðîêàëüöèòîíèíà (>0,8 íã/ìë).

Ïðè ÓÇÈ âûÿâëÿþò âûðàæåííóþ ïíåâìàòèçàöèþ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè, ñàëüíèêîâîé ñóìêå, îáú¸ìíûå æèäêîñòíûå îáðàçîâàíèÿ â êàêîì-ëèáî îòäåëå çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, à òàêæå ðåàêòèâíûé ïëåâðèò. Ïðè äèíàìè÷åñêîì ÓÇÈ äëÿ êðóïíîìàñøòàáíîãî íåêðîçà õàðàêòåðíî íàëè÷èå “çàñòûâøèõ” èëè “ðàñøèðÿþùèõñÿ” çîí ñ ïîíèæåííîé ýõîãåííîñòüþ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ïàðàïàíêðåàëüíîì è/èëè îêîëîîáîäî÷íîì êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ.

Ïî ðåçóëüòàòàì ÊÒ íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ âñåõ îòäåëîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æèäêîñòíûõ âêëþ÷åíèé ðåãèñòðèðóþò óòîëùåíèå ôàñöèè Ãåðîòà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçâèòèè íåêðîòè÷åñêîé ôëåãìîíû â îêîëîîáîäî÷íûõ îáëàñòÿõ. Êàðäèíàëüíîå ïðîÿâëåíèå ðàñïðîñòðàí¸ííîé çàáðþøèííîé äåñòðóêöèè ïî äàííûì ëàïàðîñêîïèè – âûñîêèé òåìï ýêññóäàöèè ãåìîððàãè÷åñêîãî âûïîòà â áðþøíóþ ïîëîñòü.

Íåñïåöèôè÷åñêèé ïîêàçàòåëü ðàñïðîñòðàí¸ííîé (àñåïòè÷åñêîé) çàáðþøèííîé äåñòðóêöèè – APACHE II áîëüøå 12 áàëëîâ.

Îãðàíè÷åííûé ñòåðèëüíûé ïàíêðåîíåêðîç, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ êðóïíî- èëè ìåëêîî÷àãîâûì ïîðàæåíèåì êàêîãî-ëèáî îòäåëà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ñîîòâåòñòâóþùåé åìó çîíû ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè, ìîæåò ïðîòåêàòü â âèäå äâóõ îñíîâíûõ ôîðì, ðàçëè÷àþùèõñÿ íàëè÷èåì èëè îòñóòñòâèåì ôåðìåíòàòèâíîãî (àñåïòè÷åñêîãî) ïåðèòîíèòà. Åñëè îãðàíè÷åííûé íåêðîòè÷åñêèé ïðîöåññ â ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé îáëàñòè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ïàíêðåàòîãåííîãî ôåðìåíòàòèâíîãî ïåðèòîíèòà, òî îñíîâíûå åãî êëèíè÷åñêèå (ñèñòåìíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ è îðãàííàÿ äèñôóíêöèÿ) è ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ, êàê ïðàâèëî, ñîîòâåòñòâóþò èíòåðñòèöèàëüíîìó (îò¸÷íàÿ ôîðìà) ïàíêðåàòèòó.  ðÿäå ñèòóàöèé â òå÷åíèå 1-2 íåä çàáîëåâàíèÿ â ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé çîíå ôîðìèðóåòñÿ îáú¸ìíîå æèäêîñòíîå (ñòåðèëüíîå) îáðàçîâàíèå, ÷òî âèçóàëèçèðóþò ïðè ÓÇÈ è/èëè ÊÒ.

Ñ äðóãîé ñòîðîíû, îãðàíè÷åííûé ñòåðèëüíûé ïàíêðåîíåêðîç, ñî÷åòàþùèéñÿ ó ðÿäà áîëüíûõ â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ ñ ðàçâèòèåì ïàíêðåàòîãåííîãî ïåðèòîíèòà è îðãàííûõ íàðóøåíèé, êàê ïðàâèëî, íà ôîíå äåêîìïåíñèðîâàííûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (àëêîãîëèçì, îòðàâëåíèå ñóððîãàòàìè àëêîãîëÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò, öèððîç ïå÷åíè) ïî îñíîâíûì ïðîÿâëåíèÿì, ñîîòâåòñòâóåò êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ðàñïðîñòðàí¸ííîãî ñòåðèëüíîãî ïàíêðåîíåêðîçà.  òàêîé âåñüìà òðóäíîé äèàãíîñòè÷åñêîé ñèòóàöèè êëþ÷åâûìè ïðèçíàêàìè îãðàíè÷åííîãî çàáðþøèííîãî ïðîöåññà ìîæíî ñ÷èòàòü âûñîêóþ àêòèâíîñòü àìèëàçû (ëèïàçû) â êðîâè, êîíöåíòðàöèþ Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà ìåíåå 100 ìã/ë è ïðîêàëüöèòîíèíà – ìåíåå 0,5 íã/ìë, îòñóòñòâèå ïðè ÓÇÈ, ÊÒ è ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ çàáðþøèííîé äåñòðóêöèè. Âàæíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì îãðàíè÷åííîãî è ðàñïðîñòðàí¸ííîãî àñåïòè÷åñêîãî ïðîöåññà ìîæåò áûòü ñíèæåíèå èíòåãðàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ ñòåïåíè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî (íà îñíîâàíèè èíòåãðàëüíûõ ñèñòåì-øêàë) íà ôîíå ïðîâîäèìîé áàçèñíîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëåå ÷åì íà 30% ïî îòíîøåíèþ ê íà÷àëüíîìó çíà÷åíèþ. ïàíêðåîíåêðîç çàáîëåâàíèå àñåïòè÷åñêèé èíôèöèðîâàííûé

Èíôèöèðîâàííûé ïàíêðåîíåêðîç, â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ðàñïðîñòðàí¸ííûé, ôîðìèðóåòñÿ â ðàííèå (1-2 íåä) ñðîêè çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ýòîé ôîðìû ïîðàæåíèÿ õàðàêòåðíî ñîõðàíåíèå èëè ïîÿâëåíèå íà ôîíå êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ ïàíêðåîíåêðîçà âûðàæåííîé ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè (ãåêòè÷åñêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, îçíîáû, ãèïîòåíçèÿ, ëåéêîöèòîç) è ïîëèîðãàííûõ íàðóøåíèé, ÷òî îïðåäåëÿåò îáúåêòèâíûå òðóäíîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ ðàñïðîñòðàí¸ííûì ñòåðèëüíûì íåêðîòè÷åñêèì ïðîöåññîì. Ðàçâèòèå ñåïòè÷åñêîãî øîêà è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñëåäóåò ðàñöåíèâàòü êàê òÿæ¸ëûé àáäîìèíàëüíûé ñåïñèñ.

Îáúåêòèâíûå ïðèçíàêè èíôèöèðîâàíèÿ: âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ â êðîâè áîëüíîãî Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà (áîëüøå 200 ìã/ë) è ïðîêàëüöèòîíèíà (áîëüøå 2 íã/ìë). Àáñîëþòíûé ìåòîä äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè àñåïòè÷åñêîãî è èíôèöèðîâàííîãî ïàíêðåîíåêðîçà – ÷ðåñêîæíàÿ ïóíêöèÿ îáðàçîâàíèÿ ñ ìèêðîáèîëîãè÷åñêèì è öèòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïóíêòàòà.  ñâîþ î÷åðåäü “óíèâåðñàëüíûì” ñèìïòîìîì èíôåêöèè ïî ðåçóëüòàòàì ÊÒ ñ÷èòàþò íàëè÷èå ãàçà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå.

×åðåç 2-3 íåä îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ íåêðîòè÷åñêèé êîìïîíåíò ôîðìèðóþùåãîñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî î÷àãà íåñóùåñòâåííî ïðåîáëàäàåò èëè ñîèçìåðèì ñ æèäêîñòíûì ýëåìåíòîì, íà ôîíå êîìïëåêñíîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îñòà¸òñÿ ñòàáèëüíûì èëè èìååò òåíäåíöèþ ê óëó÷øåíèþ.  ýòî âðåìÿ ïðîèñõîäèò ôîðìèðîâàíèå ñëåäóþùåé ôîðìû ïàíêðåàòîãåííîé èíôåêöèè – èíôèöèðîâàííîãî ïàíêðåîíåêðîçà â ñî÷åòàíèè ñ îñòðûì æèäêîñòíûì îáðàçîâàíèåì (èëè ïàíêðåàòîãåííûì àáñöåññîì). Îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ýòîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ – ñòàáèëüíàÿ òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ñîõðàíåíèå ãåêòè÷åñêîé ëèõîðàäêè, îçíîáîâ, óìåðåííîé òàõèêàðäèè. Õàðàêòåðíî îáðàçîâàíèå ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîãî èíôèëüòðàòà, êîòîðûé ìîæíî ïàëüïèðîâàòü â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà è ìåçîãàñòðàëüíûõ îáëàñòÿõ.  ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçàõ õàðàêòåðíî îòñóòñòâèå ãèïåðàìèëàçåìèè, ëåéêîöèòîç, íåéòðîôèë¸ç, ñòàáèëüíî âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà (>100 ìã/ë) è ïðîêàëüöèòîíèíà (>0,5 íã/ìë) â êðîâè. ÓÇÈ è ÊÒ-äàííûå èìåþò òèïè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ – îáíàðóæèâàþò îäèí èëè íåñêîëüêî îáú¸ìíûõ æèäêîñòíûõ îáðàçîâàíèé.

Èçîëèðîâàííûé ïàíêðåàòîãåííûé àáñöåññ (àáñöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñàëüíèêîâîé ñóìêè, çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè) – òèïè÷íîå ïîçäíåå îñëîæíåíèå îãðàíè÷åííîãî ïàíêðåîíåêðîçà, ôîðìèðóþùååñÿ íà 3-4-é íåäåëå çàáîëåâàíèÿ èëè ïîçæå. Ýòîìó ìîæåò ïðåäøåñòâîâàòü ïåðèîä ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ, ïðîòåêàþùèé ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîãî èíôèëüòðàòà, õàðàêòåðèçóþùåãîñÿ ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðîé òåëà, íåâûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè ïðè îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî.  óêàçàííûå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ãåêòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà, îçíîáû, ïàëüïèðóåìûé áîëåçíåííûé èíôèëüòðàò, íå èìåþùèé òåíäåíöèè ê óìåíüøåíèþ. Ðàçâèòèå âûðàæåííûõ ïîëèîðãàííûõ íàðóøåíèé è ñåïòè÷åñêîãî øîêà, êàê ïðè èíôèöèðîâàííîì ïàíêðåîíåêðîçå, íàáëþäàþò ðåäêî. Ïðè ëîêàëèçàöèè àáñöåññà â ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ðàçâèâàåòñÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíûé ïàðåç, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ðâîòîé. Ïðè ëîêàëèçàöèè àáñöåññà â òåëå è õâîñòå æåëåçû âîçìîæíû áîëè â ïîÿñíèöå ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ïîëîâèíó ãðóäíîé êëåòêè, ðàçâèòèå ëåâîñòîðîííåãî ïëåâðèòà. Èç ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ õàðàêòåðíî îòñóòñòâèå ãèïåðàìèëàçåìèè, ëåéêîöèòîç áîëåå 16õ10 9/ë, íåéòðîôèë¸ç, íèçêàÿ êîíöåíòðàöèÿ Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà (ìåíüøå 60 ìã/ë) è ïðîêàëüöèòîíèíà (ìåíüøå 0,5 íã/ìë).

Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêèé èíôèëüòðàò (îìåíòîáóðñèò) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îäèí èç ïðîìåæóòî÷íûõ âàðèàíòîâ ýâîëþöèè ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðåäñòàâëåíà äëèòåëüíûì, íî íå ñèëüíî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðîé òåëà (37,5-38,0 °Ñ), ïàëüïèðóåìûì â âåðõíèõ îòäåëàõ áðþøíîé ïîëîñòè áîëåçíåííûì èíôèëüòðàòîì, ÿâëåíèÿìè ÷àñòè÷íîé ãàñòðîäóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè.

Íåêðîòè÷åñêàÿ ôëåãìîíà çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè ñîïóòñòâóåò ðàñïðîñòðàí¸ííûì ñòåðèëüíûì è èíôèöèðîâàííûì ôîðìàì ïàíêðåîíåêðîçà. Äëÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà õàðàêòåðíû: âûðàæåííàÿ ñèñòåìíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû, ñòîéêèé ïàðåç êèøå÷íèêà, ïàíêðåàòîãåííûé èëè ñåïòè÷åñêèé øîê è ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðè èíôèöèðîâàíèè íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé ôîðìèðóåòñÿ “ñåïòè÷åñêàÿ” ôëåãìîíà çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè. Ýòîìó ñîîòâåòñòâóþò ãåêòè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà, îò¸ê è áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ñèìïòîìû äèíàìè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è âûðàæåííûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.

Ïñåâäîêèñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ôîðìèðóåòñÿ ó áîëüíûõ ïàíêðåîíåêðîçîì ÷åðåç ìåñÿö îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ êàê ðåçóëüòàò ñåêâåñòðàöèè, ïðîòåêàþùåé â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. Ìîðôîëîãè÷åñêè êèñòà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñêîïëåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà â ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îòãðàíè÷åííîå áëèçëåæàùèìè îðãàíàìè â âèäå ñòåíêè-êàïñóëû. Êëèíè÷åñêè ïñåâäîêèñòà õàðàêòåðèçóåòñÿ äëèòåëüíûì áîëåâûì ñèíäðîìîì â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñèìïòîìàìè äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè è ïîÿâëåíèåì â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà îáúåìíîãî ïàëüïèðóåìîãî îêðóãëîãî ïëîòíîýëàñòè÷åñêîãî îáðàçîâ

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru