Редкие опухоли поджелудочной железы
Крайне редко встречается хорионкарцинома ПЖ, развивающаяся из трофобласта (из пузырного заноса). В литературе мы нашли семь случаев гепатоидной карциномы ПЖ, напоминающей по своему гистологическому строению и иммуногистохимическим признакам гепатоцеллюлярную карциному. Единственная клиническая особенность этой опухоли — высокий уровень а-фетопротеина в сыворотке крови.
Панкреатобластома — чрезвычайно редкая карцинома ПЖ, встречающаяся, как правило, у детей и значительно реже у взрослых.
Эпидемиология
Частота панкреатобластомы не превышает 0,5% от всех экзокринных опухолей ПЖ у детей. К настоящему времени в мировой литературе существует описание чуть более 200 случаев панкреатобластом, и только 10% из них выявлены у взрослых. Возрастной диапазон — от 0 до 68 лет (в среднем 5 лет); несколько чаще встречается у лиц мужского пола (1,14:1) и улиц монголоидной расы по сравнению с европеоидной.
Патоморфология и патофизиология
В большинстве случаев опухоль достигает больших размеров (более 10 см в диаметре) и поздно проявляется клинически. Наибольший размер панкреатобластомы, описанный в литературе, превышал 25 см в наибольшем измерении (25x20x15 см), при этом масса удалённой опухоли была более 2,5 кг. Опухоли небольших размеров чаще солидные, при крупных размерах может появляться кистозный компонент. В ряде случаев возникают кровоизлияния, кальцификация, участки некрозов. Наиболее часто опухоль располагается в головке ПЖ. Для панкреатобластомы характерно наличие капсулы: в большинстве случаев опухоль полностью покрыта капсулой, реже капсула покрывает только часть опухоли (см. рис. 5-34). Прогноз значительно хуже у опухолей с частичным капсулированием.
Рис. 5-34. Панкреатобластома: а — макропрепарат, видна инкапсулированная опухоль крупных размеров; б — микропрепарат, видна ячеистая опухоль с однотипными эпителиальными клетками, располагающимися в виде «гнёзд» (окраска гематоксилином и эозином, &Arial_F0B4;250)
На момент установления диагноза у 15% больных имеются отдалённые метастазы. В 80% случаев поражается печень, описано метастатическое поражение костей скелета.
Гистологическое строение опухоли смешанное с наличием клеток ацинарного и плоскоклеточного строения, значительно реже обнаруживают эндокринные клетки. Гистогенез панкреатобластомы до сих пор не изучен. Полагают, что опухоль происходит в результате гамартаматозного или дисэмбриогенного изменения протоковых клеток вентральной части первичной ПЖ. Опухоль содержит прурипотентные клетки, способные дифференцироваться в любой из трёх видов эпителия ПЖ.
При иммуногистохимическом исследовании опухоль даёт сильно положительную реакцию с а-антитрипсином и глюкоза-6-фосфатазой. Положительная реакция также характерна зонам солидного эпителиального компонента с о-фетопротеином. При гистохимическом исследовании в опухоли выявляют высокую активность кислотной фосфатазы, энтеразы и эптеропептидазы. Тесты с хромогранином, синаптофизином и нейрон-специфической энолазой часто дают положительный результат. Трипсин и химотрипсин обычно обнаруживают в ацинарных зонах опухоли (см. рис. 5-35).
Рис. 5-35. Панкреатобластома. Результаты иммуногистохимического исследования (×400). Опухолевые клетки дают строго положительную реакцию с трипсином (A), α1-антитрипсином (B), α1- антихимотрипсином (C) и CA 19-9 (D)
При электронной микроскоп ии выявляют множественные цитоплазматические нейросекреторные зимогенные гранулы.
Данная опухоль, вероятно, генетически детерминирована, поскольку она нередко ассоциируется с другими эмбриональными опухолями (гепатобластомой) и наследственными синдромами — синдром Бэквита—Уэлдеманна и семейным аденоматозным полипозом. Следует отметить, что у таких больных было выявлено повреждение в сигнальной области Wni и потеря гетерозиготности хромосомы lip, а также сочетание этих мутаций.
Диагностика
Для опухоли характерно длительное скрытое течение. Болевой абдоминальный синдром у большинства больных появляется, когда опухоль можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Опухоль пальпируют через переднюю брюшную стенку в половине случаев, 43% больных отмечают боли в животе, в 29% случаев обнаруживают признаки трофической недостаточности. Методы визуализации выявляют солидную опухоль больших размеров без каких-либо специфичных признаков (см. рис. 5-36), У 68% больных в крови повышается концентрация а-фетопротеина. Для верификации диагноза важнейшее значение имеет иммуногистохимическое исследование.
Рис. 5-36. Панкреатобластома. Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости. В области хвоста поджелудочной железы хорошо видна крупных размеров опухоль с чёткими границами. В печени видны мелкие метастатические узлы
Лечение и прогноз
Метод выбора — хирургическое лечение. При выполнении радикальной операции возможно выздоровление. Эффект адъювантного химиолучевого лечения до сих пор не изучен ввиду небольшого количества наблюдений. Ноадъювантная терапия с использованием циклофосфамида, этопозида, доксорубицина и цисплатина не дала ожидаемого результата.
У детей опухоль протекает более агрессивно, чем у взрослых. Средняя выживаемость у детей составляет 48 мес с момента установления диагноза. Средняя пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 37-62% (средняя 50%). При крупных размерах опухоли течение заболевания очень часто осложняется стенозом ДПК с развитием высокой кишечной непроходимости, механической желтухой, кровотечением из распадающейся опухоли, в том числе в просвет ЖКТ при прорастании опухолью желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки.
В целом прогноз панкреатобластомы хороший только в тех случаях, когда выполнена радикальная операция. При неоперабельности опухоли и наличии отдалённых метастазов прогноз плохой. Излечение возможно только в тех случаях, когда диагноз установлен при небольших размерах опухоли в отсутствие отдалённых метастазов.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Опухоли поджелудочной железы – новообразования с различной степенью клеточной дифференцировки, исходящие из тканей эндокринной либо экзокринной части поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования часто никак не проявляются до достижения больших размеров; злокачественные – характеризуются опухолевой интоксикацией, синдромом сдавления окружающих сосудов, нервов, органов. В диагностике используют выявление онкомаркеров, ультрасонографию поджелудочной железы и желчных путей, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункционную биопсию поджелудочной железы. Лечение хирургическое либо комбинированное (в сочетании с химио- и лучевой терапией).
Общие сведения
Опухоли поджелудочной железы могут формироваться как в эндокринной, так и в экзокринной ее части, но преобладают экзокринные новообразования. Среди них превалируют злокачественные опухоли, в 90% случаев представленные аденокарциномой панкреатических протоков. Доброкачественные опухоли встречаются редко, развиваются в основном из клеток, производящих пищеварительные ферменты, а также выстилки протоков (цистаденома). Опухоли, сформировавшиеся из клеток Лангерганса (эндокринной части поджелудочной железы), могут быть гормонально активными или инертными. Гормонально активные опухоли имеют наиболее яркую клинику, так как продуцируют огромное количество биологически активных веществ и вызывают «гормональную бурю» в организме. Исследования в области онкопатологии поджелудочной железы подтверждают, что новообразования этого органа у женщин выявляются в два раза чаще, чем у мужчин, а пик заболеваемости приходится на 35-50 лет.
Опухоли поджелудочной железы
Классификация опухолей поджелудочной железы
Все новообразования по своему происхождению подразделяются на доброкачественные (высокодифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, опухоли поджелудочной железы классифицируют по локализации, гистологическому строению, функциональным нарушениям. Новообразование поджелудочной железы может быть расположено в головке, теле, хвосте, островках Лангерганса, протоках; либо же локализация опухолевого узла может быть не уточнена.
По гистологическому строению в 80% случаев опухоли поджелудочной железы имеют эпителиальное происхождение (из ацинарных и эндокринных клеток, протокового эпителия, неясного или смешанного генеза), источником могут служить неэпителиальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, также новообразования могут иметь дизонтогенетическое и метастатическое происхождение.
Выделяют следующие виды опухолей поджелудочной железы эпителиального генеза: из ацинарных клеток (доброкачественные – аденомы, злокачественные – ацинарно-клеточный рак), эпителия протоков (доброкачественные – цистаденомы, злокачественные – аденокарцинома, скирр, плоскоклеточный и анапластический рак).
Эндокринные опухоли поджелудочной железы могут происходить из клеток островков Лангерганса (инсулиномы, гастриномы, випомы) или быть диффузными (карциноид). По степени дифференцировки клеток они могут быть высоко-, средне- и низкодифференцированными; также встречаются эндокринные опухоли смешанного и неясного генеза, мукокарциноиды, недифференцированные виды рака, опухолевидные состояния (гиперплазия и эктопия эндокринных клеток поджелудочной железы, синдром полиэндокринной неоплазии).
Функциональная классификация опухолей поджелудочной железы включает в себя следующие состояния: отсутствие нарушений; неопределенное функциональное состояние; нарушение функций поджелудочной железы: гипофункция, гиперфункция (гипогликемия и гипергиликемия, ахлоргидрия, диарея, синдром Золлингера-Эллисона на фоне гастриномы, синдром Вернера–Моррисона на фоне полиэндокринной неоплазии, гиперсекреция серотонина).
Реже всего встречаются доброкачественные, лимфоидные и неэпителиальные опухоли поджелудочной железы, цистаденокарциномы, плоскоклеточный и ацинарный рак – описаны единичные случаи этих новообразований. Гормонально активные опухоли обычно хорошо отграничены от здоровых тканей, составляют не более 0,3% всех новообразований поджелудочной железы, в трех случаях их четырех представлены инсулиномой. Определить клинически злокачественную природу гормонально активных новообразований можно только по наличию гематогенных метастазов (чаще всего печеночных). Злокачественные новообразования протоков составляют 90% опухолей поджелудочной железы и 80% – панкреатобилиарной зоны.
Симптомы опухолей поджелудочной железы
Большинство опухолей поджелудочной железы могут никак себя не проявлять долгие годы. Если же клиника новообразования появилась, в пользу доброкачественного генеза опухоли говорят следующие факты: отсутствие рака поджелудочной железы в анамнезе по родственной линии, отсутствие выраженной клиники заболевания и признаков опухолевой интоксикации, медленный рост новообразования.
Аденомы панкреатического происхождения не имеют клинических проявлений, часто случайно обнаруживаются на операции либо аутопсии. Цистаденомы и цистаденокарциномы могут достигать огромных размеров и за счет этого визуализироваться и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. При этом клиническая картина длительное время отсутствует и появляется на поздних стадиях, когда опухоль начинает сдавливать холедох и панкреатический проток, кишечник, близлежащие сосуды и нервы.
Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид – гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).
Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).
Диагностика опухолей поджелудочной железы
Для своевременной диагностики и точного определения типа опухоли поджелудочной железы требуется слаженная работа гастроэнтеролога, хирурга и врача-эндоскописта. Без использования современных способов визуализиции и химического типирования новообразований выявить опухоль поджелудочной железы практически невозможно. Следует помнить о том, что даже самые современные диагностические аппараты и методики не всегда способны дать ответ на вопрос о характере поражения органа, большое значение при диагностировании новообразований панкреатической зоны имеет и клинический опыт лечащего врача.
На поражение поджелудочной железы укажут такие исследования, как биохимический анализ крови, копрограмма, исследование секреции пищеварительных соков при эзофагогастродуоденоскопии. Следующим этапом будет назначение таких неинвазивных методов исследования, как гастрография и дуоденография, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы, компьютерная томография желчевыводящих путей. После выявления опухоли в тканях поджелудочной железы (размеры новообразования могут варьировать от 2 мм до 200 мм) производят определение в крови уровня гомонов и метаболитов (адреналин, норадреналин, серотонин, кортизол, гастрин, вазоактивный пептид, инсулин, глюкагон, панкреатический и С-пептид, соматостатин и др.) и онкомаркеров (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).
Для уточнения характера поражения используются также и инвазивные методики: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; целиакография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункционная биопсия поджелудочной железы; лапароскопия. Огромное количество исследований, необходимых для выявления опухоли поджелудочной железы, говорит о том, что диагностика этого состояния является очень сложной, а единой схемы диагностического поиска на сегодняшний день еще не найдено.
Дифференцировать опухоли поджелудочной железы следует с хроническим панкреатитом, панкреатическими кистами, внеорганными забрюшинными опухолями и опухолями брыжейки кишечника, пенетрацией язвы желудка или ДПК, аневризмами крупных сосудов, эхинококкозом и цистицеркозом с поражением гепато-панреатической зоны.
Лечение опухолей поджелудочной железы
Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое: дистальная резекция поджелудочной железы, резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли. После операции проводится обязательное гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.
При злокачественных новообразованиях основные направления терапии выбираются, исходя из клинической ситуации. Если у пациента выявляется злокачественный карциноид либо гормонально активный рак, локализованный в головке панкреас, производится панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка. При гастриномах часто осуществляется гастрэктомия, селективная ваготомия, панкреатодуоденальная резекция, однако ведущими гастроэнтерологами и хирургами по сей день ведутся споры об эффективности и целесообразности указанных оперативных пособий.
В комплексную терапию опухолей поджелудочной железы могут включать лучевую и полихимиотерапию (при высоком коэффициенте пролиферации, активном синтезе гормонов, малигнизации и метастазировании новообразования). Паллиативное лечение злокачественных новообразований преследует цель восстановления оттока желчи и панкреатических соков, устранение воспалительного процесса в желчных путях, улучшение качества жизни пациента. С паллиативной целью проводятся такие операции: наружное дренирование желчных протоков по Керру и по Холстеду, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, холецистэктомия, эндоскопическое бужирование опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха и др.
Консервативная терапия доброкачественных нейроэндокринных опухолей с низким уровнем продукции гормонов, невыраженным проявлением эндокринной гиперсекреции включает в себя комбинацию сандостатина и омепразола. В лечении такой опухоли, как гастринома, активно используют комбинацию Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, холинолитиков и ингибиторов протонной помпы.
Прогноз и профилактика опухолей поджелудочной железы
Прогноз при злокачественных опухолях поджелудочной железы крайне неблагоприятный, что связано с бессимптомным их течением и поздней диагностикой. Радикальное удаление опухоли возможно только у каждого десятого пациента, у каждого второго новообразование рецидивирует, а у 95% в течение первых 12 месяцев после операции обнаруживаются отдаленные метастазы. Комплексная терапия не намного улучшает показатели выживаемости: в течение пяти лет в живых остается не более 5% пациентов со злокачественными опухолями панкреатической зоны.
Прогноз при доброкачественных опухолях поджелудочной железы благоприятный – у девяти больных из десяти удается добиться полного излечения. Кроме того, доброкачественные новообразования этой локализации встречаются казуистически редко. Специфической профилактики опухолей поджелудочной железы не существует, однако соблюдение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный отдых снижают вероятность формирования любых новообразований в организме.
Источник
По международной женевской гистологической классификации (WHO, 1983) все опухоли поджелудочной железы подразделяют на:
- эпителиальные опухоли, которые бывают доброкачественными (цистаденома и аденома) и злокачественные (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, ацинарный рак, цистаденокарцинома, недифференцированный рак);
- неэпителиальные опухоли;
- опухоли панкреатических островков (APUD-системы);
- лимфоидные и гемопоэтические опухоли;
- неклассифицируемые опухоли;
- вторичные (метастатические) опухоли.
Частые опухоли поджелудочной железы
Среди всех опухолей поджелудочной железы наиболее широко встречается протоковая аденокарцинома (протоковый рак).
Она составляет 80% всех новообразований панкреатобилиарной системы и более 90% опухолей поджелудочной железы.
При таком виде рака опухолевые клетки зарождаются в панкреатических выводных протоках и характеризуются очень агрессивным ростом.
Несмотря на то, что рак поджелудочной железы составляет всего 2 % от всех онкологических заболеваний, но в структуре смертности от злокачественных опухолей он занимает четвертое место. Поэтому данная патология представляет интерес в изучении и рассмотрена отдельно.
Редкие опухоли поджелудочной железы
Наряду с доброкачественными некоторые злокачественные опухоли поджелудочной железы встречается довольно редко. Это плоскоклеточный и ацинарный рак, цистаденокарцинома, а также гормональноактивные, лимфоидные, неэпителиальные опухоли.
Нейроэндокринные опухоли (опухоли APUD-системы), образующиеся из клеток островков Лангерганса могут синтезировать гормоны, подобные инсулину, глюкагону и др. и носят название гастриномы, инсулиномы, глюкагономы, соматостатиномы.
Среди всех опухолей поджелудочной железы они выявляются в 0,2—0,3% случаев, из них 70—75% образуются из бета-клеток и являются инсулиномами.
Гормоносекретирующие опухоли могут давать гематогенные метастазы, чаще в печень. В 90% случаев такие опухоли четко отграничены от окружающей ткани, что позволяет на ранних стадиях их без последствий удалять хирургическим методом.
Биологически активные вещества, продуцируемые нейроэндокринными опухолями, изменяют гормональный статус организма, что клинически проявляется различными синдромами:
- инсулинома — гипогликемическим с развитием предобморочных состояний, сопровождающегося дрожанием рук, повышенной потливостью, общей слабостью;
- гастринома – опухоль, поражающая G – клетки железы, сопровождается синдромом Золлингера—Эллисона, характеризующегося образованием устойчивых к терапии множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, повышенной секрецией желудочного сока;
- випома — синдромом Вернера—Моррисона, именуемым «панкреатической холерой», протекающего с частым до 20 раз в сутки жидким стулом и явлениями обезвоживания. Чаще данный вид опухоли развивается из эндокриноцитов тела и хвоста поджелудочной железы, которые секретируют вазоактивный интерстинальный полипептид. Випома наблюдается у женщин в 65% случаев в возрасте 18 – 70лет, метастазируют в печень, региональные (рядом расположенные) лимфатические узлы. Прогноз неблагоприятный. Без своевременного оперативного лечения смерть наступает через 0,5-1 год после постановка диагноза в результате сердечной или почечной недостаточности, тяжелого ацидоза и обезвоживания организма;
- карциноид — опухоль, исходящая из энтерохромаффинных ЕС-клеток, характеризуется внезапными покраснениями лица и верхней половины грудной клетки, сопровождается резким понижением артериального давления. Карционоид медленно растет годами, никак себя не проявляя, пока секреция расширяющих сосуды активных веществ (серотонин, калликреин, гистамин) не приводит к появлению симптомов;
- глюкагонома — опухоль, нередко злокачественная, происходит из альфа-клеток островков Лангерганса, встречается чаще у женщин в возрасте от 50 до 70 лет. Заболевание сопровождается эрозивными кожными проявлениями, глосситом (поражением языка), стоматитом, гипергликемией с признаками, типичными для сахарного диабета. Считают, что наиболее ярко симптомы карциноида и глюкагономы проявляется при нали чии метастазов в печени;
- соматостатинома — медленно прогрессирующая злокачественная опухоль, образующаяся из дельта-клеток поджелудочной железы, характеризуется повышением концентрации соматостатина в крови. Наблюдается у лиц старше 45 лет.
Кистозные опухоли являются редкой патологией, напоминают полости, заполненные жидкостью, чаще расположенные в хвосте поджелудочной железы.
Для этих новообразований характерен медленный рост, бессимптомное течение.
Но достигая больших размеров, опухоли сдавливают и смещают окружающие органы (желудок, ободочную кишку), вызывая симптомы диспепсии и даже кишечной непроходимости.
Цистаденомы и цистаденокарциномы долго растут, достигая порой 25 и более сантиметров, легко пальпируются через переднюю брюшную стенку. Состояние пациента ухудшается при сдавлении внутренних органов опухолью.
Источник