Рак желудка поджелудочная железа
К сожалению, нередко приходится встречаться с ситуациями, когда онкологический пациент обратился за помощью тогда, когда эффективное лечение его болезни уже невозможно. К счастью, встречаются ситуации, когда назначенное лечение, на эффективность которого трудно рассчитывать, даёт замечательный результат, позволяя впоследствии максимально «радикализировать» проводимое лечение, что благоприятно сказывается на продолжительности и качестве жизни пациента. Но сейчас я хочу рассказать об ещё одном варианте развития событий: когда картина, с которой обратился пациент, выглядит бесперспективно и логично, но внимательное её изучение позволяет увидеть черты благоприятного прогноза там, где все видели лишь отчаяние. Данный пример – это очередное доказательство того, что не следует схематично воспринимать клиническую ситуацию, а также всецело полагаться на заключения, которыми пациент располагает в момент обращения. Выражаем благодарность Андрею Львовичу Пылёву за представленный случай и образец внимательного отношения к пациенту.
Кстати, готовя описание этого клинического случая, мы обратили внимание на дату операции и приурочили его публикацию к своеобразному трёхлетнему юбилею этого важного события в жизни пациента.
Пациент А., 65 лет.
В начале 2016 года пациента начали беспокоить выраженные боли в эпигастрии, подъёмы температуры тела до 39°С. В связи с отсутствием устойчивого эффекта от симптоматической терапии пациент было инициировано обследование, в рамках которого была выполнена компьютерная томография, выявившая опухоль поджелудочной железы, врастающая в стенку желудка.
После выписки пациент обратился в медицинский центр в Москве, где при ЭГДС была выполнена биопсия из стенки желудка. По данным гистологического исследования была верифицирована умереннодифференцированная аденокарцинома.
В одной из ведущих специализирующихся на хирургии Московских клиник была выполнена эксплоративная лапаротомия. Интраоперационно была выявлена массивная опухоль поджелудочной железы, вовлекающая стенку желудка и, главное, магистральные сосуды, в связи с чем она была признана нерезектабельной.
Уже после пробной операции пациенту были выполнены КТ и УЗИ, по результатам которых был сформулирован диагноз «Рак поджелудочной железы с врастанием в магистральные сосуды, корень брыжейки, стенку желудка». Пациенту были обозначены самые мрачные перспективы и проведён 1 курс паллиативной химиотерапии гемцитабином.
Пациент обратился в Европейскую клинику в надежде на альтернативный взгляд на его клиническую ситуацию.
Первым делом обратило на себя внимание несоответствие выставленного диагноза (местнораспространённый рак поджелудочной железы), а также распространённости процесса и весьма удовлетворительного состояния пациента. Наличие верификации опухолевых изменений слизистой желудка также оставляло надежду на то, что выставленный пациенту диагноз не был корректен.
По данным КТ от 18.05.16 была описана опухоль тела и антрального отдела желудка с инвазией в тело поджелудочной железы без вовлечения магистральных артерий и вен, с лимфаденопатией по малой кривизне желудка (более вероятно, метастатической). Изменения в головке и теле поджелудочной железы расценены как псевдотуморозный панкреатит как исход панкреанекроза. Также была выявлена лимфаденопатия брыжейки тонкой кишки (более вероятно, реактивная).
Имеющиеся данные позволили нам изменить диагноз на «Рак желудка с распространением на поджелудочную железу», что, конечно, повлекло за собой пересмотр тактики лечения. С учётом отрицательного Her2-статуса опухоли пациенту было рекомендовано проведение неоадъювантной химиотерапии по схеме FLOT.
После окончания неоадъювантной химиотерапии для оценки распространённости процесса пациенту было предложено выполнить ПЭТ-КТ. Была выявлена метаболическая активность в стенке желудка на уровне его тела и в области перешейка поджелудочной железы. Парагастральная клетчатка уплотнена, лимфатические узлы в ней мелкие, метаболически неактивные.
13.11.16 пациенту была выполнена радикальная операция: гастрэктомия, спленэктомия, лимфаденэктомия, плоскостная резекция поджелудочной железы, удаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, образования на брюшине передней брюшной стенки, эзофаго-энтероанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки, энетеро-энтероанастомоз.
По данным гистологического исследования бы установлен диагноз «Рак желудка с распространением на поджелудочную железу, pT4bpN0M0R0»: тубулярная аденокарцинома.
Через 10 дней пациент был выписан с рекомендациями по проведению адъювантной химиотерапии по схеме FLOT.
В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением, регулярно приезжая в Европейскую клинику для прохождения контрольного обследования. В частности, по данным КТ от 10.06.19 в сравнении с данными от 17.12.18 уменьшение размеров поствоспалительной псевдокисты в области хвоста поджелудочной железы с 3,1 до 2,2 см, данные за наличие проявлений опухолевого процесса в очередной раз получены не были.
С момента выхода данного поста пациент ещё раз планово обратился в Европейскую клинику в декабре 2019 года для прохождения контрольного обследования. Мы с огромным удовольствием в очередной раз зафиксировали отсутствие признаков возобновления болезни и рекомендовали повторить контрольное обследование через 6 месяцев.
Примечание: из-за изменившейся после крупной операции анатомии соответствующие иллюстрации от 18.05.16 и 10.06.19 даны на уровнях соответствующих ветвей брюшного отдела аорты.
Ниже приведены результаты КТ: опухоль тела и антрального отдела желудка с инвазией в тело поджелудочной железы, псевдотуморозный панкреатит (слева) и состояние после гастрэктомии, без признаков наличия рецидива заболевания (справа).
Источник
21 сентября 201817124 тыс.
Рак поджелудочной железы — это тяжелое заболевание, которое характеризуется развитием злокачественной опухоли из тканей поджелудочной железы.
Развитию рака поджелудочной железы способствуют курение, хронический панкреатит, сахарный диабет и др.
Основными симптомами рака поджелудочной железы являются: боли в животе, снижение веса, желтуха, хроническая рвота и др.
Диагностика рака поджелудочной железы основана на компьютерной томографии, УЗИ органов брюшной полости и биопсии (исследование участка опухоли под микроскопом).
Лечение рака поджелудочной железы зависит от стадии заболевания и включает хирургическое лечение (операцию), химиотерапию, радиотерапию, а также симптоматическое лечение (устранение боли, желтухи и т. д.)
Что такое поджелудочная железа? Рак поджелудочной железы
Поджелудочная железа — это небольшой орган, который расположен позади желудка. Поджелудочная железа выполняет две основные функции: пищеварительную и эндокринную. Пищеварительная функция поджелудочной железы заключается в выработке пищеварительных ферментов — специальных веществ, которые расщепляют белки, жиры и углеводы пищи. Эти ферменты выделяются по протокам поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки. Эндокринная функция поджелудочной железы заключается в выработке гормонов, которые участвуют в обмене веществ в организме: инсулина (гормон, который снижает уровень сахара в крови), глюкагона (гормон, который повышает уровень сахара в крови), гастрина (гормон, который повышает выработку желудочного сока) и некоторых других гормонов и биологически активных веществ.
Поджелудочная железа имеет 4 анатомические части: головку, шейку, тело и хвост. Чаще всего рак развивается в области головки поджелудочной железы.
Причины развития рака поджелудочной железы
Точные причины развития рака поджелудочной железы не известны, однако описаны факторы риска, которые способствуют развитию данного заболевания:
Курение играет важную роль в развитии рака поджелудочной железы. Известно, что у курящих людей риск развития рака поджелудочной железы увеличен вдвое по сравнению с некурящми людьми. Однако, курение является полностью обратимым фактором риска рака поджелудочной железы: после отказа от курения риск развития рака быстро снижается и приравнивается к таковому для некурящих людей.
Возраст старше 60 лет также является фактором риска развития рака поджелудочной железы. Мужчины больше предрасположены к развитию рака поджелудочной железы, чем женщины, что, по-видимому, объясняется более высоким процентом курильщиков среди мужчин.
Хронический панкреатит — длительное воспаление поджелудочной железы предрасполагает к развитию рака.
Сахарный диабет (длительное повышение уровня сахара в крови, вызванное недостаточностью гормона — инсулина) повышает риск развития рака поджелудочной железы.
Ожирение — также в некоторой степени способствует развитию рака поджелудочной железы.
Неправильное питание, содержащее большое количество животных жиров и углеводов повышает риск развития рака поджелудочной железы, в то время как рацион, богатый овощами и фруктами снижает этот риск.
Наследственность играет важную роль в развитии рака поджелудочной железы. Люди, близкие родственники которых болеют раком поджелудочной железы, имеют повышенный риск развития этого заболевания.
Какие типы рака поджелудочной железы известны?
В зависимости от части поджелудочной железы, в которой развилась опухоль, рак поджелудочной железы делят на: рак головки поджелудочной железы, рак тела поджелудочной железы, рак хвоста поджелудочной железы.
В зависимости от того, из каких клеток развился рак, также различают несколько типов рака поджелудочной железы: наиболее часто встречается аденокарцинома — рак, состоящий из клеток, вырабатывающих пищеварительные ферменты. Кроме того, опухоль может состоять из клеток, вырабатывающих гормоны, например, инсулинома (опухоль, которая состоит из клеток, вырабатывающих гормон — инсулин), гастринома (состоит из клеток, вырабатывающих гастрин) и т. д.
Симптомы и признаки рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы длительно протекает бессимптомно и начинает проявляться на поздних стадиях заболевания, когда опухоль распространилась на окружающие ткани и лимфатические узлы. К основным признакам рака поджелудочной железы относят следующие:
Острая сильная боль в верхней части живота или в спине, которая слегка уменьшается, если привести ноги к животу.
Снижение массы тела (похудание) которое нельзя объяснить другими причинами.
Желтуха — пожелтение кожи тела, склер глаз и слизистых оболочек, возникает, как правило, при раке головки поджелудочной железы в результате сдавления опухолью желчного протока. Желчь не выделяется по желчному протоку в двенадцатиперстную кишку, что приводит к развитию желтухи. Желтуха нередко сочетается с выраженным зудом кожи, который возникает из-за отложения кристаллов желчи в коже.
Рвота при раке поджелудочной железы возникает в результате сдавления опухолью перехода из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Выраженная жажда, учащение мочеиспускания служат ранними симптомами сахарного диабета, который нередко развивается при раке поджелудочной железы.
Диарея — жидкий, нередко зловонный стул — возникает из-за недостатка ферментов поджелудочной железы и пониженного всасывания жиров из пищи.
Тяжесть в области правого подреберья объясняется сдавлением опухолью селезеночной вены, что приводит к увеличению селезенки (спленомегалия).
При инсулиноме (опухоли, которая вырабатывает гормон — инсулин) могут отмечаться следующие симптомы: выраженная слабость, дрожание рук, учащенное сердцебиение, чувство голода, потеря сознания и даже кома. Все эти симптомы возникают из-за низкого уровня глюкозы в крови. В случае возникновения подобных симптомов следует вызвать скорую и как можно скорее дать больному выпить или съесть что-то сладкое.
При гастриноме (опухоли, которая вырабатывает гастрин) наблюдается изжога, повышенная кислотность желудка, язва желудка, которая не проходит после лечения и др. Эти симптомы обусловлены повышенным содержанием в крови гастрина — гормона, который увеличивает выработку желудочного сока.
Глюкагонома (опухоль, которая вырабатывает глюкагон) проявляется снижением веса, выраженной жаждой, учащенным мочеиспусканием, появлением на коже красно-коричневой сыпи (мигрирующая некролитическая эритема), язык становится гладким и приобретает ярко-оранжевый цвет. Эти симптомы обусловлены повышенным уровнем сахара (глюкозы) в крови.
Ввиду того, что рак поджелудочной железы часто развивается у больных хроническим панкреатитом или сахарным диабетом — любое изменение симптомов этих болезней (изменение характера болей, появление поноса, запоров, снижение эффективности лечения) или внезапное ухудшение состояния больных должно рассматриваться как возможный признак рака и требует немедленного обращения к врачу.
Диагностика рака поджелудочной железы
При появлении симптомов, характерных для рака поджелудочной железы, необходимо обратиться к врачу, который назначит необходимые исследования и установит правильный диагноз. Диагностика рака поджелудочной железы основана на следующих исследованиях:
УЗИ органов брюшной полости помогает врачу выявить причину появления желтухи и болей в верхней части живота. Нередко эти симптомы встречаются при наличии камней в желчных протоках, либо в протоках поджелудочной железы. Если на УЗИ органов брюшной полости в поджелудочной железе видна опухоль, рекомендуется пройти следующий тест — компьютерную томографию.
Компьютерная томография — это метод исследования, который позволяет изучить поджелудочную железу в любой ее части и выявить даже небольшую опухоль, незаметную на УЗИ. Если на компьютерной томограмме в поджелудочной железе видна опухоль, необходимо установить, из каких клеток она состоит (то есть определить тип опухоли). Для этого осуществляется следующий этап диагностики рака поджелудочной железы — биопсия.
Биопсия — это наиболее достоверный метод диагностики рака поджелудочной железы, во время которого участок опухоли исследуют под микроскопом. Биопсия опухоли поджелудочной железы может быть осуществлена несколькими методами: с помощью иглы, которую вводят через кожу под контролем УЗИ, либо эндоскопически с помощью длинной гибкой трубки, вводимой через рот.
Исследование крови на наличие особого вещества — антигена CA 19-9, который, как правило, повышен при раке поджелудочной железы. Тем не менее, повышенный уровень CA 19-9 в крови может быть и при других заболеваниях, а нормальный уровень этого вещества еще не является гарантией того, что рака нет.
Для диагностики инсулиномы (опухоли поджелудочной железы, вырабатывающей инсулин) исследуют уровень сахара (глюкозы), инсулина, С-пептида и других веществ в крови.
Для диагностики глюкагономы (опухоли поджелудочной железы, вырабатывающей глюкагон) исследуют уровень глюкагона в крови.
Для диагностики гастриномы (опухоли поджелудочной железы, вырабатывающей гастрин) исследуют уровень гастрина в крови.
Если во время исследования участка опухоли под микроскопом были обнаружены раковые клетки, диагноз рака поджелудочной железы считается подтвержденным. Для установления стадии рака поджелудочной железы назначаются дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, УЗИ печени и т. д.
Стадии (степени) рака поджелудочной железы
В зависимости от степени распространения опухоли, различают следующие стадии рака поджелудочной железы:
Стадия рака поджелудочной железы | Что это означает? |
1 стадия | 1 стадия (степень) рака поджелудочной железы означает, что опухоль имеет небольшие размеры и полностью ограничена тканями поджелудочной железы (не выходит за ее пределы). |
2 стадия | 2 стадия (степень) рака поджелудочной железы делится на 2А и 2В. 2А стадия рака поджелудочной железы означает, что опухоль распространилась на окружающие органы: двенадцатиперстную кишку или желчевыводящий проток, однако не распространилась на лимфатические узлы. 2В стадия рака поджелудочной железы означает, что опухоль распространилась на ближайшие лимфатические узлы (при этом опухоль может иметь любые размеры). |
3 стадия | 3 стадия (степень) рака поджелудочной железы означает, что опухоль распространилась на желудок, селезенку, толстый кишечник, либо крупные сосуды или нервы. |
4 стадия | 4 стадия (степень) рака поджелудочной железы означает, что опухоль распространилась по лимфатическим сосудам (дала метастазы) в другие органы (например, в легкие, печень). |
Часто диагноз рака поджелудочной железы устанавливают на поздней стадии заболевания, когда опухоль уже распространилась пределы поджелудочной железы, поэтому прогноз при данном заболевании, как правило, неблагоприятен: менее 20% людей живут 5 и более лет после постановки диагноза и хирургического лечения. Без лечения 5-летняя выживаемость при раке поджелудочной железы составляет менее 2%.
Лечение рака поджелудочной железы
Лечение рака поджелудочной железы зависит от стадии заболевания и включает 3 основных метода: хирургический, радиотерапию и химиотерапию.
Хирургический метод лечения рака поджелудочной железы, как правило, подразумевает процедуру Уиппла — это удаление головки поджелудочной железы, которая содержит опухоль, части двенадцатиперстной кишки, части желудка, желчного пузыря, а также ближайших лимфатических узлов. Удаление стольких анатомических образований и частей органов необходимо по причине того, что рак поджелудочной железы очень быстро распространяется на соседние органы. Если рак поджелудочной железы распространился на крупные сосуды, либо в отдаленные органы (дал метастазы), хирургическое лечение неэффективно и даже опасно. Если неоперабельный рак сдавливает желчевыводящий проток и нарушает отток желчи, осуществляют операцию по восстановлению проходимости протока.
Химиотерапия рака поджелудочной железы — это лекарственный метод лечения, который применяется после операции, в комбинации с радиотерапией, либо самостоятельно. В химиотерапии рака поджелудочной железы используют следующие лекарства: Гемцитабин (Гемзар), Иринотекан (Кампто), Карбоплатин, 5-фторурацил и др.
Радиотерапия является методом лечения рака поджелудочной железы, и, как правило, применяется в комбинации с хирургическим методом лечения либо с химиотерапией. Радиотерапия представляет собой облучение опухоли и окружающих тканей, которое уничтожает раковые клетки или замедляет их деление.
Лечение рака поджелудочной железы также включает устранение симптомов: при выраженной боли дают болеутоляющие средства (Фентанил, Оксикодон и др.), для улучшения переваривания пищи дают панкреатические ферменты (Панкреатин, Креон и др.), при наличии симптомов сахарного диабета назначают инсулин и т. д.
Источник