Проток поджелудочной железы разрыв

Получить разрыв или ушиб поджелудочной железы самостоятельно достаточно тяжело, что обусловлено расположением органа. Она находится в забрюшинной плоскости и фактически защищена. Поэтому в 80-85% травма происходит по причине огнестрельного или холодного проникающего ранения. Поэтому точная диагностика, причина и лечебная терапия особенно важны при таком виде повреждения. Стоит знать вероятность получения ушиба поджелудочной железы, симптомы, лечение, а также возможные риски при не обращении к врачу.

Виды разрывов поджелудочной железы

Причины разрыва поджелудочной железы чаще всего заключаются в ходе получения ранения из огнестрельного или холодного оружия, а также в случае получения сильных побоев, сдавливания брюшной полости, удара в область живота и поясницы, в ходе проведения операции. Другие причины разрыва мало возможны.

Травмы в области поджелудочной железы можно классифицировать на несколько категорий:

Открытые. К открытым травмам относятся: огнестрельные, колющие, режущие, от удара в спину, вследствие автомобильной аварии и т. д. Получить другим путем разрыв поджелудочной железы трудно, так как спереди она защищена органами в брюшинной области и мышцами пресса, а сзади спинной и поясничной мышцами, поддерживаемая позвоночником. То есть открытая рана характеризуется повреждением кожных покровов, тканей и возможно близ расположенных органов.
Закрытые. Вид травм не предусматривает повреждения кожного покрова, в то время как внутренние повреждения могут быть очень опасными. Такие травмы чаще всего вызваны тупыми ударами в корпус или вследствие воздействия радиационных лучей. Разрыв поджелудочной в этом случае бывает спровоцирован осколком сломанного ребра, позвоночника или подвздошной кости. Вторым фактором разрыва становятся воспалительные процессы в виду наличия вирусной инфекции, эмболы и язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Но в таком случае состояние ухудшаться будет медленно по нарастающей, а повреждение органа наступит внезапно.
Операционные. Наступают вследствие проведения операции на органах ЖКТ (например, удаление язв, сфинктеротомия и прочие). При этом случайно надрезается или прокалывается капсула поджелудочной железы. Заметить сразу ошибку достаточно тяжело, обычно она ярко проявляется в пост операционный период, когда резко начинает развиваться некроз тканей поджелудочной или же острый панкреатический синдром. Если вовремя не обратить на это внимание, риск летального исхода очень высок.

Закрытые травмы в свою очередь подразделяются на:

травма без повреждения целостности поджелудочной железы;
не полный разрыв органа или его оболочки;
полный разрыв.

Важно. Закрытым травмам чаще всего характерны повреждения в головку и тело железы, но на практике обычно страдает именно хвост поджелудочной железы.

Симптомы

Признаки повреждения схожи с симптомами при панкреатите. А именно: ноющие или острые боли в области живота, чувство тошноты и рвоты, а также резкое повышение температуры. Но в целом степень проявления и сами симптомы во многом зависят от характера повреждений, наличия сопутствующих инфекций, воспалительных процессов и других заболеваний.

Тем не менее, существуют ряд симптомов, которые указывают на серьезные повреждения органа и, несомненно, обратят внимание на состояние человека. Такими симптомами являются:

Болевой шок.
Внутреннее кровотечение с явным потемнением кожного покрова в этой области (от багрового до синего).
Жгучая боль в подвздошной области с отдачей в поясницу.
Резкая острая боль сразу после получения травмы, которая достаточно быстро стихает, но вскоре за ней появляется еще более сильная боль.
Развитие перитонита и скопление в капсуле железы крови или геморрагического выпота.
Бледность кожи.
Понижение артериального давления.
Болезненность при пальпации.
Слабый пульс.
Мышцы живота практически не участвуют во время дыхания.
Повышается температура тела.

При наличии внутреннего кровотечения наблюдается тахикардия и гипотония. Очень часто, если человек получил травму в состоянии алкогольного опьянения, то симптомы проявляются позже и в меньшей степени. Но с течением времени резко осложняются, что влечет за собой серьезные последствия вплоть до летального исхода.

Важно. Это обусловлено изменением состава крови алкоголем и притуплением многих чувств.

Последствия травмы

Сложность и опасность последствий зависит от серьезности травмы, а также от времени, которое прошло после нее. К основным последствиям относят:

Разрыв органа (полный или частичный).
Сотрясение железы.
Сквозной или подкапсулярный разрыв паренхимы.
Тромбоз вены (селезеночной, брыжеечной или воротной).
Отек.
Кровоизлияние, гематома органа. Кровоизлияние может быть в забрюшинную клетчатку и соседние ткани.
Некроз тканей органа.
Попадание панкреатического сока в брюшную полость и ткани.
Острый воспалительный процесс.
Наступление болевого шока.
Перитонит и панкреонекроз.

Это наиболее частые последствия разрыва поджелудочной железы. Но наиболее опасные – это некроз и панкреатит, так как именно они часто приводят к смерти без вовремя оказанной профессиональной медицинской помощи.

Методы диагностики

Диагностика травмы в поджелудочной железе осложняется наличием алкогольного опьянения пациента или травмой головы. При этом симптоматика бывает не ярко выражена, а при не проведении операции через 2-3 суток разрыва органа чаще всего наступает смерть. Основными методами диагностика повреждения органа являются:

Сдача мочи на показатель активности амилазы.
Сдача крови на уровень сахара, лейкоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина.
Лапароскопия. Помогает определить тип, опасность травмы и необходимость операции.

Кстати во время лапароскопии врач видит наличие внутреннего кровотечения, повреждение соседних органов и тканей, а также присутствие гнойного воспаления и некроза тканей. На основе всех полученных данных определяется необходимость лечения и ее метод.

Рентген при диагностике поджелудочной железы практически не эффективен, а также очень часто не может быть задействован ввиду тяжелого состояния больного.

Лечение

Лечение травмы в поджелудочной железе проводится только хирургическим путем методом лапаротомии. Такая методика способствует предотвратить большие кровопотери, а также возможные неприятные последствия, такие как киста. Наряду с этим обязательно проводят медикаментозную терапию по устранению болевого шока.

При незначительной травматизации органа обходятся обкалыванием места травмы обезболивающим, после чего накладывают несколько швов в месте повреждения органа и устанавливают дренажную трубку в капсуле железы. В случае же большого разрыва железы требуется серьезная операция по сшиванию краев в месте разрыва. Стоит отметить, что такая операция проводится только при помощи необходимого современного оборудования и требует высокой квалификации врача.

Важно. Если же произошел отрыв части поджелудочной железы, тогда целесообразным будет проведение резекции органа с удалением поврежденной части.

Период реабилитации

После проведения операции необходимо соблюдать все предписания врача, чтобы восстановление было быстрым и без осложнений. В первые 2-3 суток пациенту противопоказано питье и прием пищи. Далее назначается специальная диета по снятию лишней нагрузки с органов ЖКТ. Через 3 дня питание подают через рот с постепенным повышением углеводов. Белки должны быть в питание в минимальном количестве, а вот жиры исключены полностью. Весь период реабилитации включает комплексные мероприятия, в которые входят:

ввод белковых препаратов;
плазмы крови и ее заменителей;
ввод глюкозы 10%;
инсулин и калий;
антибиотики широкого спектра вводятся не только внутривенно, но и в брюшину через установленный дренаж.

Немаловажным аспектом реабилитации считается и переливание крови, особенно если было внутреннее кровотечение. В случае проведения тампонады, на 7-10 день необходимо произвести удаление тампонов. Далее пациент проходит частое регулярное обследование, чтобы исключить образование кист и непроходимости различной этиологии.

Хоть поджелудочная железа и расположена так, что защищена достаточно хорошо, но получить серьезную травму можно. Поэтому при малейших повреждениях и плохом самочувствии стоит немедленно обратиться в больницу. Часто несколько часов играют главную роль в здоровье и жизни человека.

Источник

Лечение травм поджелудочной железы. Тактика

Комитет AAST по градации повреждений органов выпустил руководство по лечению и категоризации травм поджелудочной железы. Оно разработано на основе ряда опубликованных систем классификации, которые были предложены для описания этих повреждений. Это руководство подчеркивает, что главными факторами, определяющими осложнения и смертность при травме поджелудочной железы, являются структурная целостность главного панкреатического протока и расположение места повреждения относительно брыжеечных сосудов.

Шкала органных повреждений для поджелудочной железы:

I степень травмы: Гематома – небольшой ушиб без повреждения протоков

Разрыв – поверхностный разрыв без повреждения протоков

II степень травмы: Значительный ушиб без травмы протоков и потери ткани

Значительный разрыв без травмы протоков и потери ткани

III степень травмы: Полный дистальный разрыв или повреждение паренхимы и протоков

IV степень травмы: Полный проксимальный (справа от верхней брыжеечной вены) разрыв transection или повреждение паренхимы

V степень травмы: Массивный разрыв головки поджелудочной железы

Лечение I и II степеней травм поджелудочной железы

Подавляющее большинство повреждений и ушибов паренхимы при интактном протоке лечится путем хирургического гемостаза и дренирования. Разрывы капсулы, которые не кровоточат, не ушиваются и могут быть просто дренированы закрытой системой с аспирацией.109 Бессмысленные попытки ушить разрывы без признаков разрыва протока (III степень) или утраты ткани могут привести к образованию в дальнейшем псевдокисты, тогда как подавляющее большинство отграниченных незначительных панкреатических свищей самоограничивается и может быть легко излечено мягкими активными дренажами (Jackson Pratt).

Мы широко используем катетерные дренажи, так как многие из небольших повреждений потребуют дренирования в течение нескольких дней. Если концентрация амилазы в отделяемом ниже, чем в сыворотке крови, то дренажи обычно удаляют через несколько дней. Если уровень амилазы поднимается, мы продолжаем дренирование, пока не исчезнут признаки истечения панкреатического сока.

Так как даже при небольших травмах поджелудочной железы часто бывает длительная динамическая кишечная непроходимость, то в таких случаях мы часто применяем доступ к дистальной тонкой кишке в виде пункционной катетерной еюностомии. Учитывая, что состав большинства стандартных средств для энтерального питания увеличивает объем панкреатического секрета и концентрацию амилазы, элементные диеты с низким содержанием жира и более высоким рН (4,5) меньше стимулируют поджелудочную железу и особенно хорошо подходят для введения через катетерную еюностому.

травма поджелудочной железы

Лечение III степени травмы поджелудочной железы

Повреждения панкреатического протока (III—IV степень) всегда требуют лечения для предотвращения панкреатического асцита или свища с обильным отделяемым. Большинство повреждений протоков можно обнаружить либо при предоперационном обследовании стабильного пациента, либо операционной ревизии, как было описано выше. Анатомическая граница между головкой и телом поджелудочной железы располагается около места, где верхние брыжеечные сосуды проходят под шейкой железы.

Эта анатомическая граница разделяет панкреатическую ткань приблизительно пополам и служит анатомическим маркером правой и левой части железы. Тактика лечения основывается на анатомическом расположении травмы паренхимы и протока (проксимально или дистально). Повреждения протока у шейки или дистальнее нее часто происходят в результате закрытой травмы и окончательно устраняются путем дистальной резекции железы. У подавляющего большинства пациентов дистальная резекция не связана с сомнениями по поводу дальнейшей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы.

Если в этой ситуации есть соображения относительно проксимального повреждения протока (IV степень), то можно выполнить панкреатографию через конец пересеченного протока. По нашему опыту, такие ситуации встречаются редко. Поджелудочная железа пересекается в месте повреждения протока и проксимальная культя закрывается, часто с помощью сшивающего устройства. Мы предпочитаем использовать тип ТА со скобками 4,8 мм, чтобы избежать избыточного раздавливания железы. В качестве альтернативы паренхиму можно ушить полнослойными матрацными швами из нерассасывающегося материала, используя технику без раздавливания.

У молодых пациентов с травмой панкреатический проток маленький, но его обычно можно обнаружить с помощью петель. После обнаружения его нужно отдельно перевязать во время пересечения железы. Хотя некоторые авторы предлагают при более проксимальных резекциях отведение секрета через панкреатикоеюностомию на петле по Ру, мы не считаем, что это оправдано. У гемо-динамически стабильного пациента дистальную резекцию часто можно выполнить без спленэктомии. При первичной лапаротомии практически у всех пациентов с повреждениями III степени и более нужно предпринять все попытки для создания доступа к тонкой кишке для энтерального питания, чтобы избежать использования парентерального питания с неизбежными рисками и осложнениями.

Лечение IV степени травмы поджелудочной железы

Повреждения справа от сосудов и повреждения головки поджелудочной железы являются наиболее сложными из травм железы. Обдумывая расширенную дистальную резекцию поджелудочной железы, нужно тщательно оценить оставшуюся ткань железы с учетом дальнейшей функции.116 Перед этим проводится детальная оценка состояние панкреатического протока и общего желчного протока. Возможности интраоперационной оценки включают дуоденотомию и панкреатографию, хотя в большинстве случаев адекватно определить непрерывность протока можно при ревизии и местном осмотре. Если состояние протока не определяется, мы предпочитаем широкое наружное дренирование и послеоперационную ЭРХПГ оценку протока при возможности со стентированием.

Резекция более 85% поджелудочной железы может быть связана с существенным риском панкреатической недостаточности. Иногда проксимальные повреждения протока (справа от сосудов) можно устранить путем расширенной дистальной резекции железы, но только когда ампула интактна и останется не менее 20% ткани железы. В редких случаях, когда резекция приведет к оставлению менее 20% интактной ткани поджелудочной железы, ее следует пересечь, проксимальный сегмент закрыть, а дистальный дренировать в панкреатикоеюностомию с кишкой по Ру. При обзоре четырех самых больших недавних публикаций о травме поджелудочной железы, начиная с 1990 г., такая операция была применена всего у двух (0,5%) из 399 пациентов.

Современные тенденции подчеркивают эффективность изолированного активного закрытого дренирования даже при обширных проксимальных травмах железы. Однако эффективность этой техники при тяжелых повреждениях протока еще нужно доказать.

Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки достаточно часты, учитывая их близкое расположение. Такие повреждения чаще бывают при проникающей травме. Наличие повреждения обоих органов значительно увеличивает частоту осложнений и смертельных исходов, которые при со-четанных травмах превышают 30%, в два раза больше, чем при изолированных травмах. Поэтому сочетанные повреждения требуют особого внимания. Простые повреждения двенадцатиперстной кишки с ограниченной утратой ткани, в сочетании с панкреатической травмой при интактном протоке можно лечить путем первичного шва кишки и дренирования.

В этой ситуации повышен риск несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, и мы широко применяем в качестве дополнения выключение привратника. Соображения о защите линии швов при этом особенно оправданы, когда сомнительна целостность панкреатического протока.

Лечение V степени травмы поджелудочной железы

Недавний опыт применения техник поэтапного ограничения последствий травмы показывает, что при разрушительных травмах головки поджелудочной железы панкреатодуоденальная резекция, хотя и редко обоснована, но может быть выполнена с результатами, похожими на таковые при онкологических операциях. Другие показания к этой операции включают подтвержденное пересечение внутрипанкреатической части желчного протока и проксимального главного панкреатического протока, или отрыв фатеровой ампулы от двенадцатиперстной кишки с полным разрушением второй части кишки. Диагностика требует холангиографии, обычно через желчный пузырь, для подтверждения наличия или отсутствия сообщения между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. В некоторых случаях оценку ампулы и общего желчного протока можно выполнить через место повреждения. Недавние опубликованные работы по травме поджелудочной железы показывают, что частота панкреатодуоденальных резекций после травмы составляет 3%.

У некоторых пациентов поздние осложнения в виде рецидивирующего сепсиса или не закрывающегося свища могут потребовать экстирпации.

Таким образом, при обширной травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки необходим индивидуальный подход. Такие травмы почти всегда имеют место на фоне сочетанных повреждений сосудов или других органов, поэтому активную обработку и реконструкцию у нестабильных пациентов с коагулопатией следует отложить. В некоторых случаях невосстановимое на первый взгляд повреждение выглядит более перспективно при повторном осмотре на следующий день.

Неоперативное лечение травм поджелудочной железы

С ростом неоперативных подходов в педиатрии развернулись дискуссии относительно лечения закрытых травм поджелудочной железы. В нескольких работах сообщалось об успешном неоперативном лечении, которое включало полный покой кишечника, парентеральное питание и последовательная КТ с наблюдением. Успех этого подхода безусловно определяется редкостью серьезных повреждений протока у детей, например, в одной серии частота была 0,12%. Хотя большинство успешно вылеченных случаев относилось к I и II степени, другие авторы сообщили об удовлетворительном лечении разрыва протока с помощью ЭРХПГ и стентирования, включая отдельные случаи во взрослой популяции. При осложнениях, таких как панкреонекроз и образование псевдокист, выполнялось чрескожное дренирование, а лапаротомия была оставлена для отдельных случаев.

Мы считаем, что в большинстве случаев риск пропущенного повреждения и связанных с ним осложнений не позволяет проводить неоперативное лечение. Наш подход заключается в ведении таких пациентов как взрослых, с особым вниманием к возможности сохранения селезенки, если выполняется дистальная резекция поджелудочной железы.

– Также рекомендуем “Кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Тактика”

Оглавление темы “Травма кишечника, поджелудочной железы”:

Кровотечение, кишечные свищи после лечения травмы желудка, кишечника
Кишечная непроходимость после операции на кишечнике. Профилактика спаечной болезни
Синдром короткой кишки после операции на кишечнике. Стадии
История лечения травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Этапы
Эпидемиология травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Исходы
Анатомия, физиология двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Топография
Диагностика травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Методы исследования
Лечение травм двенадцатиперстной кишки. Тактика
Лечение травм поджелудочной железы. Тактика
Кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Тактика