Проксимальная резекция поджелудочной железы
Резекция поджелудочной железы относится к радикальным методикам лечения, что означает надобность ее использования только в исключительных случаях. На практике это подразумевает, что резекция является крайней мерой в ситуациях, когда излечить пострадавшего с привлечением средств альтернативной медицины не получается.
Поджелудочная железа, которую еще коротко сокращают до аббревиатуры ПЖЖ или медицинского термина панкреас, представляет собой трубчато-альвеолярный непарный орган. Это добавляет проблем, так как переложить часть обязанностей оперированной железы не получится на ее вторую пару, как это происходит с почками.
Располагается орган под желудочной областью в забрюшинной зоне, из-за чего туда довольно сложно добраться даже опытным хирургам-гастроэнтерологам со стажем. По форме ПЖЖ напоминает трубку, которая отвечает за генерацию ценного панкреатического сока. Он распространяется по каналам в кишечник.
Дополнительно панкреас отвечает за выработку инсулина, являющегося гормоном, необходимым для нормального функционирования всего организма. Как только железа перестает стабильно выполнять свои задачи вследствие различных профильных заболеваний, начинает страдать все тело. Для облегчения самочувствия и улучшения качества жизни больному могут прописать обязательное хирургическое вмешательство.
Врачебные показания
Многие жертвы дестабилизированной работы поджелудочной до последнего не соглашаются делать частичное иссечение – резекцию, считая, что полученная таким образом инвалидность испортит им жизнь. Медики же настаивают, что современная фармакология вкупе с грамотным подходом для восстановительного периода творит почти что чудеса. Если потерпевший будет придерживаться определенной сводки правил поведения и питания, то после операции придет в себя быстро и снова сможет работать, заниматься любимым делом.
Многих пугает тот факт, что среди возможных побочных эффектов хирургического вмешательства числится сахарный диабет. Но, согласно статистике, этот вариант осложнения встречается только в 50% клинических случаев.
Перед тем как направить человека на резекцию, доктор обязательно сделает все, чтобы избежать радикальных мер. Это касается даже ситуаций, если у больного обнаружили новообразование. Сначала лечащий специалист должен убедиться в том, является ли оно доброкачественным, либо злокачественным. Для этого привлекаются вспомогательные форматы диагностики вроде компьютерной томографии с контрастированием или биопсии. Последняя позволяет определить точный тип найденной опухоли. Помогает определиться с видом лечения и панкреатэктомия.
Если же программа лечения со стандартными медикаментами не дала ожидаемых результатов, либо с самого начала была отвергнута из-за недостаточной продуктивности, то назначается резекция. Перед ней потерпевшего отправляют сдать ряд тестирований:
- электрокардиограмму;
- рентгенографию;
- коагулограмму;
- анализы крови, в том числе и биохимический;
- ультразвуковое исследование брюшной полости;
- эндоскопию.
Получив на руки итоги всех перечисленных обследований, эксперт берет на заметку текущие жалобы обратившегося, его историю болезни и другие данные из медицинской карточки вплоть до наследственной расположенности. На основе собранной информации человеку могут назначить частичную резекцию, которая является обязательной мерой при:
- обострении хронического течения панкреатита;
- механической травме;
- разрушении целостности органа, что связано с разрывом и размозжением;
- новообразованиях злокачественной природы вроде карциноме;
- образовании кисты;
- наличии свища;
- некротических тканевых патологиях.
Иногда причиной для перевода в стационарное отделение гастроэнтерологии на операцию становится какое-то редкое приобретенное или врожденное заболевание, которое больше относится к аптипичным проявлениям.
Классификация резекций
Существует несколько разновидностей этого формата хирургического вмешательства, которые отличаются по схеме проведения, количеством иссекаемого материала, а также особенностями локализации очага поражения.
Современная классификация подразумевает следующие разделения:
- дистальное;
- корпорокаудальное;
- удаление головки и хвоста.
Дистальная вариация предусматривает частичное удаление хвоста и частично тела железы с левой стороны. Корпорокаудальная версия направлена на то, чтобы освободить больного от раковой опухоли. Она обычно локализируется как внутри самой ПЖЖ, так и в хвостовом ее отделении. Из-за анатомических особенностей хирурги вместе с панкреасом производят удаление селезенки. Такое комплексное вмешательство проходит под термином спленэктомия.
Отдельно рассматриваются ситуации, когда обнаруженное новообразование оказалось неоперабельным. Тогда приходится использовать паллиативное лечение. Это означает, что методика не характеризуется полным удалением проблемного участка радикальными мерами.
Вне зависимости от того, какой ход операции был выбран, проводить ее должен только квалифицированный специалист совместно с профессиональной медицинской командой. Особенно сложно приходится, если потерпевшему назначена операция Фрея, либо комбинированная резекция желудка, что подразумевает многочасовую работу по спасению человека.
Каждый доктор старается максимально сохранить здоровые ткани поджелудочной, чтобы они продолжали исполнять свои прямые обязанности. Но иногда это довольно сложно из-за надобности придерживаться правил лимфодиссекции. Речь идет о попутном удалении клетчатки вместе с сосудистой сеткой, лимфатическими узлами, расположенными поблизости с проблемной территорией.
Не менее сложными в практическом исполнении являются лапаротомия или тотальная резекция, которая предусматривает иссечение всего органа, зачастую вместе с соседними. Обычно под скальпель попадает часть желудка, а также селезенка и двенадцатиперстная кишка.
Резекция головки
В медицинской практике резекция головной части числится одним из наиболее востребованных вариантов вмешательства на панкреасе. Объясняется это тем, что опухоли или киста почему-то чаще всего локализируется именно там.
Чтобы повысить шансы на успешное скорое восстановление, ход хирургической процедуры разбивают на несколько этапов:
- удаление пораженной зоны;
- иссечение задетых соседних участков от примыкающих внутренних органов;
- восстановление целостности рабочих протоков;
- реконструкция пищеварительного канала;
- возвращение работоспособности желчного пузыря.
Чтобы добраться до далеко спрятанной в брюшной полости железы, медики применяют общий наркоз. Но тут следует внимательно отнестись к тем людям, которые ранее анестезию не испытывали на себе. Им стоит предварительно провести аллергическую пробу, чтобы избежать рисков возникновения анафилактического шока.
Для того чтобы освободить себе угол обзора, эксперт привлекает специальное оборудование – лапароскоп, а сама операция получает приписку лапароскопическая.
С помощью высокоточного устройства получится изучить состояние органов, а также осмотреть предполагаемую область для операции. В самом ее начале специалист обязан заблокировать сосуды, которые питают ПЖЖ. Потом производится основная фаза, а завершается все реконструкцией пищеварительной системы.
Для этого нужно произвести сочленении поджелудочной с кишечником и желудком, для чего привлекают анастомозы. Это означает, что некоторые органы соединят между собой, чтобы они «учились» выполнять работу за те, которые пришлось извлечь.
Когда нужно удалять хвост?
Чтобы повысить шансы на успешный исход, практически всегда резекция хвоста сопровождается извлечением селезенки. Чтобы снизить нагрузку на организм, сначала нужно перевязать целую группу сосудов. Только после этого на хвостовой элемент накладывается жом и пересекается пораженный отдел ПЖЖ.
Согласно протоколу следующей фазой идет накладывание специальной хирургической нити, которая называется лигатура. Ее накладывают на образованной культе – месте среза хвоста. Одновременно с этим нужно проконтролировать предупреждение обильного кровотечения, что делается за счет перевязки сосудов.
После частичной панкреатотомии возможные негативные последствия практически сходят на нет. Это означает, что риски последующего развития сахарного диабета стремятся к нулю. Заключительный пункт включает дренаж с закрытием брюшной полости.
Актуальность резекции тела ПЖЖ
Удаление тела железы является иногда вынужденной мерой, противиться которой не стоит ради сохранения общего нормального состояния здоровья. В отличие от хвостовой и головной части, тело рассекают по линии нижнего края. Это означает, что за отправную точку берут заднюю сторону брюшины.
Далее следует обход снизу поджелудочной, чтобы аккуратно освободить ее от наросшей клетчатки. Только после этого можно переходить к изучению сосудов и селезенки. Как только накладываются жомы, разрешается пересекать соответствующий участок органа.
Чтобы защитить брыжеечные сосуды, хирург обязательно воспользуется зондом Кохера. А если в процессе имело место быть обильное кровотечение, то его перехватывают с помощью так называемых москитов, а потом и вовсе перевязывают.
Дистальная часть является обязательной к резекции, после чего из сальника доктор кроит лоскут, чтобы укрыть им проксимальный отрезок. Это означает, что вырезанная мягкая ткань должна накрыть расположенный поближе к центру кусочек. Получается субтотальная операция, когда иссекается только проблемная часть.
Для успеха поперечной резекции используется кисетный шов, который отлично перекрывает даже обширную раневую поверхность.
Послеоперационное восстановление
Медики настаивают на том, что реабилитация после резекции носит такое же важное значение, как и сама операция. Объясняется это тем, что у больного часто после хирургического вмешательства фиксируют плохую всасываемость поступающих с пищей веществ. Из-за этого тело сталкивается с острым дефицитом пищеварительных ферментов.
Для нейтрализации дискомфорта в брюшине на регулярных началах придется употреблять ферментосодержащие препараты, которые назначает лечащий врач строго индивидуально. Он же подскажет режим их приема, конкретную дозировку. При резекции большей части панкреаса дополнительно назначается инсулин по обстоятельствам.
В первые дни после операции человек вообще обязан придерживаться азов лечебного голодания, а также следовать указаниям доктора. Если же пациент стал жертвой панкреонекроза поджелудочной железы, то ему придется чаще показываться на осмотре у гастроэнтеролога после выписки. Объясняется подобная категоричность повышенными рисками возможных осложнений.
Жизнь после удаления этого органа не заканчивается, требуется лишь придерживаться правильного рациона. Питание должно исключать продукты-провокаторы, среди которых числятся картофель, а также кондитерские изделия и прочие сладости, кофе, жареная еда, цельное молоко.
Традиционная белковая диета предусматривает полный отказ от проблемной жирной пищи и острых, копченых продуктов. Все они слишком сильно нагружают ослабленную пищеварительную систему. Под запрет попадают соленья. А все остальное снова становится доступным.
Главное – кушать маленькими порциями в течение всего дня и выпивать не менее полутора литров воды, чтобы поддерживать водный баланс на должном уровне. Отказ от вредных привычек тоже способствует укреплению здоровья.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Источник
Достижения современной онкохирургии позволяют достаточно безопасно выполнять обширные операции на органах билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе в комбинированном варианте. Целью увеличения объема оперативных вмешательств является достижение максимального радикализма. Однако после их выполнения в некоторых наблюдениях существенно ухудшается качество жизни, что послужило предпосылкой к разработке органосохраняющих операций (дуоденосохраняющая резекция поджелудочной железы, резекция тела поджелудочной железы, спленсохранная дистальная резекция поджелудочной железы и т.д.). В настоящее время различные варианты органосохранных вмешательств регулярно используются в клинической практике, но среди них особое место занимает наиболее редкий вариант операции – телосохраняющая резекция поджелудочной железы (ТСРПЖ). Это определение предложено нами в связи с отсутствием в отечественной литературе описания данной операции. По нашему мнению, оно наиболее точно отображает объем оперативного вмешательства и близко по смыслу к англоязычному названию «middle-preserving pancreatectomy».
Приводим наблюдение.
Больной М., 64 лет, поступил в хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина 06.04.11 с жалобами на болезненность в эпигастральной области, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, кожный зуд, общую слабость, похудание на 3 кг за 1 мес, плохой аппетит. Больным себя считает с 20.02, когда впервые появились указанные выше жалобы. При обследовании по месту жительства диагностировано опухолевое поражение головки и хвоста поджелудочной железы. Механическая желтуха (общий билирубин 232 ммоль/л). 09.03 выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ.
При поступлении общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые с желтушным оттенком. По установленной холангиостоме отделяется до 700 мл светлой желчи.
Выполненная при поступлении компьютерная и магнитно-резонансная томография брюшной полости (рис. 1)
Рисунок 1. Магнитно-резонансная томограмма брюшной полости больного М., 64 лет. Объяснения в тексте. выявила в проекции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) объемное образование диаметром до 3,5 см (экзофитно распространяющееся в просвет двенадцатиперстной кишки – ДПК), занимающее 2/3 просвета кишки; поджелудочная железа атрофична; в области хвоста поджелудочной железы крупное, неправильной формы кистозное образование размером 5,5×4,5 см (с неоднородным содержимым), связанное с расширенным (до 0,4 см) главным панкреатическим протоком и тесно прилежащее к телу желудка, с признаками «прикрытой» перфорации его стенки. При эндоскопическом исследовании в сочетании с эндоскопическим УЗИ в верхней трети тела желудка у границы его со сводом, по задней стенке обнаружен прикрытый вязким, трудно удалимым, студнеподобным содержимым свищевой ход (проекция хвоста поджелудочной железы). Попытки удаления содержимого для детальной визуализации и оценки состояния тканей в зоне свищевого хода оказались безуспешными, при этом отмечено поступление в желудок сливкообразного гнойного отделяемого. Признаков опухолевой инфильтрации тканей стенки желудка в этой зоне не выявлено. Канал свищевого хода сопоставим с диаметром эндоскопа (около 0,8-1 см); в средней трети вертикального отдела ДПК по медиальной стенке в проекции БСДК определяется объемное образование диаметром до 25 мм. Опухоль плотной консистенции, вовлекает дистальный отдел общего желчного протока, находится в пределах мышечной пластинки ДПК, к существенному уменьшению просвета кишки не приводит. БСДК на фоне опухоли не дифференцируется, желчь в тонкой кишке отсутствует. При сканировании регионарных сосудистых структур, как и при ангиографическом исследовании, признаков вовлечения магистральных сосудов в опухолевый процесс не выявлено. Выполнена биопсия опухоли ДПК (при гистологическом исследовании полученного материала выявлена высокодифференцированная аденокарцинома).
19.04 больной оперирован. При ревизии в проекции вертикального отдела ДПК по медиальной стенке определяется плотное образование диаметром до 3 см. В области хвоста поджелудочной железы – плотноэластическое образование диаметром до 6 см, интимно прилежащее к задней стенке в верхней трети тела желудка. В области селезенки спаечный процесс. По принятой в клинике методике первым этапом выполнена гепатопанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), холецистэктомия. Вторым этапом с помощью аппарата УО-60 произведена резекция большой кривизны желудка. Выполнена резекция хвоста поджелудочной железы, спленэктомия. Проксимальный отдел селезеночной артерии сохранен. Размер оставленного участка тела железы составил 5 см (рис. 2, а).Рисунок 2. Этапы выполненной операции. Объяснения в тексте. Край резекции поджелудочной железы и желудка отправлен на срочное гистологическое исследование, при котором элементов опухолевого роста не выявлено. На реконструктивном этапе сформирован панкреатикогастроанастомоз с задней стенкой желудка; позадиободочно – гепатикоэнтероанастомоз; гастроэнтеро- и энтеро-энтероанастомоз (рис. 2, б).
Рисунок 2. Этапы выполненной операции. Объяснения в тексте. Продолжительность операции составила 380 мин.
Макропрепараты
1. Фрагмент стенки желудка размером 10,5×5,5 см со свищевым ходом диаметром 0,5 см, соединяющим ее с фрагментом ткани поджелудочной железы размером 6,5×2,5×1,5 см. На разрезе в поджелудочной железе располагается кистозная полость диаметром 3,5 см, заполненная слизевидными и темно-красными массами.
2. ГПДР-комплекс (дистальная часть желудка, ДПК, отрезок тощей кишки, желчный пузырь и общий желчный проток единым блоком). На слизистой ДПК экзофитное бугристое новообразование размером 3,5×3×2 см, представленное эластичной красно-серой тканью. Фатеров сосок не определяется. Слизистая желудка складчатая, без дефектов и узлов.
Патоморфологическое исследование: в области хвоста поджелудочной железы разрастания муцинозной аденокарциномы. В проекции БСДК опухоль, представленная высокодифференцированной аденокарциномой с поражением стенки ДПК, прорастающей до мышечного слоя без поражения подлежащей ткани поджелудочной железы. В стенке желудка и свищевом ходе без элементов опухоли. Селезенка обычного строения. В желчном пузыре картина хронического холецистита. Удаленные лимфатические узлы без элементов опухолевого роста.
В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Заместительная инсулино- и ферментотерапия не требовалась. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией проведения 6 циклов адъювантной полихимиотерапии по схеме XELOX.
В 1942 г. E. Rockey выполнена первая панкреатэктомия (ПЭ) больному раком поджелудочной железы [13]. Ее преимущества объяснялись: 1) увеличением онкологического радикализма (удаление всей паренхимы железы при мультицентрическом росте опухоли, возможность выполнения более полной лимфодиссекции); 2) уменьшением количества осложнений в раннем послеоперационном периоде, так как отсутствовала необходимость формирования панкреатикодегистивного анастомоза [12, 14]. Тяжелые метаболические последствия, возникающие после операции (эндокринная недостаточность с необходимостью проведения инсулинотерапии; экзокринная недостаточность, проявляющаяся стеатореей и требующая заместительной терапии; развитие стеатогепатита с прогрессирующей печеночной недостаточностью; пониженная секреция бикарбонатов и, как следствие, повышенный риск развития пептических язв [2, 6]), отсутствие достоверного уменьшения уровня послеоперационных осложнений и увеличения выживаемости в отдаленные сроки привели к пересмотру роли органосохраняющих операций. Показания к применению этих вмешательств, хотя и не перекрывают в полной мере потребность в выполнении ПЭ, в некоторых ситуациях позволяют избежать ее с приемлемыми показателями метаболического обмена и онкологического радикализма.
Телосохраняющая резекция поджелудочной железы является малоизученным вариантом органосохранных операций в хирургии рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Редкое применение этой операции связано, с одной стороны, с узкими показаниями к ее осуществлению (заболевания, лечение которых требует панкреатодуоденальной резекции – ПДР и резекции хвоста поджелудочной железы без вовлечения тела железы), с другой – с высокими требованиями к подготовке хирурга, ее выполняющего. Впервые данная операция описана в 1999 г. M. Siassi и соавт. [16], она сделана пациенту, которому удален хвост поджелудочной железы при протоковой аденокарциноме с последующей пилоросохраняющей ПДР по поводу рецидива заболевания. F. Miura и соавт. [8] первые выполнили симультанную ПДР (рак БСДК) и резекцию хвоста поджелудочной железы (внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома). Анализ литературы позволил выявить лишь 7 источников, касающихся этого вопроса, с описанием 13 клинических наблюдений (см. таблицу).
Детальное предоперационное обследование (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография) помогает не только принять решение о сохранении тела поджелудочной железы, но и избежать фатальных осложнений в послеоперационном периоде. Среди наиболее тяжелых из них можно отметить некроз тела железы и формирование панкреатического свища. В ходе ТСРПЖ осуществляется редукция артериального кровоснабжения. Основным источником, питающим остающуюся часть железы, является дорсальная панкреатическая артерия, которая отходит либо от начального отдела селезеночной артерии, либо от общей печеночной артерии, либо непосредственно от чревного ствола [19]. С целью профилактики ишемических нарушений следует сохранять проксимальный отдел селезеночной артерии и трубчатые структуры в области чревного ствола в ходе лимфодиссекции, выполнение которой крайне важно при подозрении на злокачественный характер поражения. Для оценки адекватности кровотока в оставляемом теле железы H. Ohzato и соавт. [10] предложили использовать допплеровскую ультрасонографию. Диагностированное вовлечение в опухолевый процесс проксимальной части селезеночной артерии или макроскопически определяемое опухолевое поражение лимфатических узлов околочревной группы является противопоказанием к выполнению ТСРПЖ. В литературе не описано ни одного наблюдения некроза остатка поджелудочной железы, что, вероятно, связано с детальным подбором пациентов на операцию.
Формирование панкреатического свища – тяжелое осложнение, возникающее после выполнения ПДР и дистальной резекции поджелудочной железы, значительно удлиняющее срок пребывания больного в стационаре, в некоторых ситуациях приводящее к летальному исходу. У больных, перенесших ТСРПЖ, выше потенциальная возможность возникновения панкреатического свища, источниками которого являются формируемый панкреатикодигестивный анастомоз и резецированная поверхность железы. В нашем наблюдении не отмечено этого осложнения. Сводные результаты анализа литературы выявили наличие панкреатического свища у 4 больных, что соответствует уровню данного осложнения при различных вариантах резекции поджелудочной железы [3, 15, 21].
Частота развития сахарного диабета после ПДР по поводу злокачественных заболеваний составляет 10-15%, она несколько выше при дистальной резекции поджелудочной железы [5,17]. В работе L. Slezak и соавт. [17] показано, что удаление даже 80% ткани поджелудочной железы заметно не влияет на уровень глюкозы в сыворотке крови. I. Ihse и соавт. [4] выявили, что сохранение остатка хвоста поджелудочной железы протяженностью 5 см (15% ткани железы) в ходе расширенной ПДР является профилактической мерой развития послеоперационной гипергликемии у большинства больных. Для поддержания экзокринной функции необходимо только 10% ткани железы [1]. В свою очередь использование КТ-волюметрии позволило определить, что средний объем ткани тела поджелудочной железы составляет 25% [20]. Данные факты теоретически подтверждают безопасность органосохраняющих операций. В практическом отношении у 7 из 13 больных, перенесших ТСРПЖ, не отмечено эндокринных нарушений, у большинства также не выявлено изменений пищеварительного статуса вследствие экзокринной недостаточности. Сахарный диабет, возникающий в послеоперационном периоде, имеет более легкое течение, невысокие показатели гипергликемии, что требует минимальных доз инсулина, без тяжелых гипогликемических эпизодов. Это обусловлено как сохранением части инсулинпродуцирующей паренхимы, так и присутствием в ней глюкагонсекретирующих α-клеток [17].
Сроки наблюдения больных после выполнения ТСРПЖ составили от 3 до 118 мес, признаков прогрессирования заболевания не описано.
Таким образом, в связи с небольшим числом больных в рассматриваемых источниках, разными по морфологической структуре и прогностической значимости заболеваниями довольно сложно сделать вывод, касающийся отдаленных результатов. Важно отметить, что телосохраняющая резекция поджелудочной железы может быть рекомендована как более выгодная и безопасная альтернатива панкреатэктомии в случае технической возможности ее выполнения при различных опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны с невысоким злокачественным потенциалом. В нашем наблюдении сочетание рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки без инвазии в головку поджелудочной железы и муцинозной аденокарциномы хвоста поджелудочной железы, имеющее относительно благоприятный прогноз, позволило применить данный вид вмешательства. Окончательно решить вопрос онкологической адекватности вмешательства можно при формировании группы с достаточным количеством наблюдений.
Источник