Препараты гормонов поджелудочной железы препараты инсулина
Поджелудочная железа функционирует как железа наружной и внутренней секреции. Инкреторную функцию выполняет островковый аппарат. Островки Лан- герганса состоят из 4 типов клеток:
А (а) клетки, вырабатывающие глюкагон;
В ((3) клетки, вырабатывающие инсулин и амилин;
D (5) клетки, вырабатывающие соматостатин;
F — клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид.
Функции панкреатического полипептида малоясны. Соматостатин, продуцируемый в периферических тканях (как указывалось выше), выполняет функции паракринного ингибитора секреции. Глюкагон и инсулин – гормоны, регулирующие уровень глюкозы в плазме крови взаимно противоположным образом (инсулин понижает, а глюкагон повышает). Недостаточность инкреторной функции поджелудочной железы проявляется симптомами дефицита инсулина (в связи с чем его принято считать основным гормоном поджелудочной железы).
Инсулин представляет собой полипептид, состоящий из двух цепочек – А и В, соединенных между собой двумя дисульфидными мостиками. Цепочка А состоит из 21 аминокислотного остатка, цепочка В — из 30. Инсулин синтезируется в аппарате Гольджи (3-клеток в виде препроинсулина и преобразуется в проинсулин, который представляет собой две цепи инсулина, и соединяющую их цепь С-бел- ка, состоящую из 35 аминокислотных остатков. После отщепления С-белка и присоединения 4 аминокислотных остатков, образуются молекулы инсулина, которые упаковываются в гранулы и подвергаются экзоцитозу. Инкреция инсулина имеет пульсирующий характер с периодом 15—30 мин. В течение суток в системный кровоток выделяется 5 мг инсулина, а всего в поджелудочной железе содержится (с учетом препроинсулина и проинсулина) 8 мг инсулина. Секреция инсулина регулируется нейрональными и гуморальными факторами. Парасимпатическая нервная система (через посредство М3-холинорецепторов) усиливает, а симпатическая нервная система (через посредство а2-адренорецепторов) угнетает выделение инсулина (3-клетками. Соматостатин, продуцируемый D-клетка- ми угнетает, а некоторые аминокислоты (фенилаланин), жирные кислоты, глюкагон, амилин и глюкоза усиливают выделение инсулина. При этом уровень глюкозы в плазме крови является определяющим фактором регуляции выделения инсулина. Глюкоза проникает в (3-клетку и запускает цепь метаболических реакций, в результате чего в (3-клетках увеличивается концентрация АТФ. Это вещество блокирует АТФ-зависимые калиевые каналы и мембрана (3-клетки приходит в состояние деполяризации. В результате деполяризации увеличивается частота открытия потенциалзависимых кальциевых каналов. Концентрация ионов кальция в Р-клетках увеличивается, что приводит к усилению экзоци- тоза инсулина.
Инсулин регулирует обмен углеводов, жиров, белков, а также рост тканей. Механизм влияния инсулина на рост тканей тот же, что и у инсулиноподобных факторов роста (см. соматотропный гормон). Влияние инсулина на обмен веществ в целом можно охарактеризовать как анаболическое (усиливается синтез белка, жиров, гликогена), при этом первоочередное значение имеет влияние инсулина на углеводный обмен.
Чрезвычайно важно отметить, что указанные в табл. 31.1 изменения обмена веществ в тканях сопровождаются снижением уровня глюкозы в плазме крови (гипогликемией). Одной из причин гипогликемии является увеличение захвата глюкозы тканями. Движение глюкозы через гистогематические барьеры осуществляется посредством облегченной диффузии (энергонезависимого транспорта по электрохимическому градиенту через специальные транспортные системы). Системы облегченной диффузии глюкозы называются GLUT. Указанные в табл. 31.1 адипоциты и волокна поперечно-полосатых мышц содержат GLUT 4, через которые глюкоза и входит в «инсулинозависимые» ткани.
Таблица 31.1. Влияние инсулина на обмен веществ
| Тип обмена | Гепатоциты | Адипоциты | Волокна поперечнополосатых мышц |
| Углеводный | ГГлюконеогенез ГГликогенолиз Т Гликолиз Т Гликогенез | ТЗахват глюкозы ТСинтез глицерина | ТЗахват глюкозы Т Гликолиз ТГликогенез |
| Жировой | ТЛипогенез ГЛиполиз | Т Синтез триглицеридов ТСинтез жирных кислот ГЛиполиз | |
| Белковый | 1 Распад белка | ТЗахват аминокислот ТСинтез белка |
Влияние инсулина на обмен веществ осуществляется при участии специфических мембранных инсулиновых рецепторов. Они состоят из двух а- и двух р-субъединиц, при этом а-субъединицы расположены с наружной стороны мембран инсулинозависимых тканей и имеют центры связывания молекул инсулина, а р-субъединицы представляют собой трансмембранный домен с тирозин- киназной активностью и тенденцией к взаимному фосфорилированию. При связывании молекулы инсулина с а-субъединицами рецептора происходит эн- доцитоз, и димер инсулин-рецептор погружается в цитоплазму клетки. Пока молекула инсулина связана с рецептором, рецептор пребывает в активированном состоянии и стимулирует процессы фосфорилирования. После разъединения димера рецептор возвращается в мембрану, а молекула инсулина деградирует в лизосомах. Запускаемые активированными инсулиновыми рецепторами процессы фосфорилирования приводят к активации некоторых ферментов
углеводного обмена и усилению синтеза GLUT. Схематично это можно представить следующим образом (рис. 31.1):
При недостаточной продукции эндогенного инсулина возникает сахарный диабет. Его основными симптомами являются гипергликемия, глюкозурия, по- лиурия, полидипсия, кетоацидоз, ангиопатии и др.
Инсулиновая недостаточность может быть абсолютной (аутоиммунный процесс, приводящий к гибели островкового аппарата) и относительной (у пожилых и тучных людей). В связи с этим принято различать сахарный диабет 1 типа (абсолютная инсулиновая недостаточность) и сахарный диабет 2 типа (относительная инсулиновая недостаточность). При обеих формах сахарного диабета показана диета. Порядок же назначения фармакологических препаратов при разных формах диабета неодинаков.
Противодиабетические средства
Применяемые при диабете 1 типа
- Препараты инсулина (заместительная терапия)
Применяемые при диабете 2 типа
- Синтетические противодиабетические средства
- Препараты инсулина Препараты инсулина
Препараты инсулина можно рассматривать как универсальные антидиабетические средства, эффективные при любой форме диабета. Диабет 1 типа иногда называют инсулинозависимым или инсулинопотребным. Лица, страдающие таким диабетом, пожизненно применяют препараты инсулина в качестве средств заместительной терапии. При сахарном диабете 2 типа (иногда называется инсулинонезависимым) лечение начинают с назначения синтетических противодиа- бетических средств. Препараты инсулина таким больным назначают лишь при неэффективности высоких доз синтетических гипогликемических средств.
Препараты инсулина могут производиться из поджелудочных желез убойного скота — это бычий (говяжий) и свиной инсулин. Кроме того, существует генно- инженерный способ получения человеческого инсулина. Препараты инсулина, получаемые из поджелудочных желез убойного скота, могут содержать примеси проинсулина, С-белка, глюкагона, соматостатина. Современные технологии по
зволяют получать высокоочищенные (монокомпонентные), кристаллизованные и монопиковые (хроматографически очищенные с выделением «пика» инсулина) препараты.
Активность препаратов инсулина определяется биологическим путем и выражается в единицах действия. Применяется инсулин только парентерально (подкожно, внутримышечно и внутривенно), поскольку, являясь пептидом, разрушается в ЖКТ. Подвергаясь протеолизу в системном кровотоке, инсулин имеет невысокую продолжительность действия, в связи с чем были созданы препараты инсулина пролонгированного действия. Их получают методом преципитации инсулина с протамином (иногда в присутствии ионов Zn, для стабилизации пространственной структуры молекул инсулина). В результате получается либо аморфный солид, либо относительно малорастворимые кристаллы. При введении под кожу такие формы обеспечивают эффект депо, медленно высвобождая инсулин в системный кровоток. С физико-химической точки зрения пролонгированные формы инсулина являются суспензиями, что служит препятствием к их внутривенному введению. Одним из недостатков пролонгированных форм инсулина является длительный латентный период, поэтому иногда их комбинируют с не- пролонгированными препаратами инсулина. Такая комбинация обеспечивает быстрое развитие эффекта и его достаточную продолжительность.
Препараты инсулина классифицируют по продолжительности действия (основной параметр):
- Инсулин быстрого действия (начало действия обычно через 30 мин; максимум действия через 1,5-2 ч, общая продолжительность действия 4—6 ч).
- Инсулин длительного действия (начало через 4—8 ч, пик спустя 8—18 ч, общая продолжительность 20—30 ч).
- Инсулин средней длительности действия (начало через 1,5-2 ч, пик спустя
- 12 ч, общая продолжительность 8—12 ч).
- Инсулин средней длительности действия в комбинациях.
Препараты инсулина быстрого действия могут использоваться как для систематического лечения, так и для купирования диабетической комы. С этой целью их вводят внутривенно. Пролонгированные формы инсулина внутривенно вводить нельзя, поэтому основная сфера их применения — систематическое лечение сахарного диабета.
Побочные эффекты. В настоящее время в медицинской практике применяются либо генно-инженерные человеческие инсулины, либо высокоочищенные свиные. В связи с этим осложнения инсулинотерапии встречаются относительно редко. Возможны аллергические реакции, липодистрофии на месте инъекций. При введении слишком высоких доз инсулина или при недостаточном поступлении алиментарных углеводов может развиться чрезмерная гипогликемия. Ее крайним вариантом является гипогликемическая кома с потерей сознания, судорогами и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. При гипогликемической коме больному следует вводить внутривенно 40% раствор глюкозы в количестве 20—40 (но не более 100) мл.
Поскольку препараты инсулина применяются пожизненно, следует иметь в виду, что их гипогликемическое действие может изменяться другими препаратами. Усиливают гипогликемическое действие инсулина: а-адреноблокаторы, Р-адреноблокаторы, тетрациклины, салицилаты, дизопирамид, анаболические стероиды, сульфаниламиды. Ослабляют гипогликемическое действие инсулина: p-адреномиметики, симпатомиметики, глюкокортикостероиды, тиазидные диуретики.
Противопоказания: заболевания, протекающие с гипогликемией, острые заболевания печени и поджелудочной железы, декомпенсированные пороки сердца.
Препараты генно-инженерного инсулина человека
Актрапид НМ — раствор биосинтетического человеческого инсулина короткого и быстрого действия во флаконах по 10 мл (1 мл раствора содержит 40 или 100 ME инсулина). Может выпускаться в картриджах (Актрапид НМ Пен- филл) для использования в инсулиновой шприц-ручке Ново-Пен. В каждом картридже 1,5 или 3 мл раствора. Гипогликемическое действие развивается через 30 мин, достигает максимума через 1-3 ч и длится 8 ч.
Изофан-инсулин НМ — нейтральная суспензия генно-инженерного инсулина средней продолжительности действия. Флаконы по 10 мл суспензии (40 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через 1—2 ч, достигает максимума через 6-12 ч, продолжается 18-24 ч.
Монотард НМ – составная суспензия цинк-инсулина человека (содержит 30% аморфного и 70% кристаллического цинк-инсулина. Флаконы по 10 мл суспензии (40 или 100 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через
- ч, достигает максимума через 7—15 ч, продолжается 24 ч.
Ультратард НМ — суспензия цинк-инсулина кристаллического. Флаконы по 10 мл суспензии (40 или 100 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через 4 ч, достигает максимума через 8-24 ч, продолжается 28 ч.
Препараты свиного инсулина
Инсулин нейтрал для инъекций (ИнсулинС,АктрапидМС) — нейтральный раствор монопикового или монокомпонентного свиного инсулина короткого и быстрого действия. Флаконы по 5 и 10 мл (1 мл раствора содержит 40 или 100 ME инсулина). Гипогликемическое действие начинается через 20- 30 мин после подкожного введения, достигает максимума через 1—3 ч и длится 6- 8 ч. Для систематического лечения вводят под кожу, за 15 мин до еды, начальная доза — от 8 до 24 ME (ЕД), высшая разовая доза — 40 ЕД. Для купирования диабетической комы вводят внутривенно.
Инсулин изофан – монопиковый монокомпонентный свиной изофан протамин инсулин. Гипогликемическое действие начинается через 1—3 ч, достигает максимума через 3-18 ч, продолжается около 24 ч. Наиболее часто используется как компонент комбинированных препаратов с короткодействующим инсулином.
Инсулин Ленте СПП — нейтральная составная суспензия монопикового или монокомпонентного свиного инсулина (содержит 30% аморфного и 70% кристаллического цинк-инсулина). Флаконы по 10 мл суспензии (40 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через 1—3 ч после подкожного введения, достигает максимума через 7-15 ч, продолжается 24 ч.
Монотард МС – нейтральная составная суспензия монопикового или монокомпонентного свиного инсулина (содержит 30% аморфного и 70% кристаллического цинк-инсулина). Флаконы по 10 мл суспензии (40 или 100 ME в 1 мл). Гипогликемическое действие начинается через 2,5 ч, достигает максимума через 7—15 ч, продолжается 24 ч.
Источник
Ãëàâà 13. Ïðåïàðàòû ãîðìîíîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà äëÿ ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà
Ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ) ýòî ãðóïïà çàáîëåâàíèé, ðàçâèâàþùèõñÿ âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîñòè ãîðìîíà èíñóëèíà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà ñàõàðà (ãëþêîçû) â êðîâè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîâðåæäàþòñÿ ìåëêèå êðîâåíîñíûå ñîñóäû, îñîáåííî ãëàç, ñòîï íîã, ïî÷åê, ñåðäöå, íåðâû, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ñëåïîòû, íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê, èíôàðêòà ìèîêàðäà è àìïóòàöèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Èíñóëèí ãîðìîí, âûäåëÿåìûé ?-êëåòêàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, áèîëîãè÷åñêàÿ ðîëü êîòîðîãî çàêëþ÷àåòñÿ â ñíèæåíèè óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè. Ñ ïîìîùüþ èíñóëèíà êëåòêè îðãàíèçìà, ïðåèìóùåñòâåííî ïå÷åíè è ìûøö, ðàñïîçíàþò ãëþêîçó, ïîòðåáëÿþò åå è âûðàáàòûâàþò ýíåðãèþ, íåîáõîäèìóþ äëÿ íîðìàëüíîé ðàáîòû îðãàíèçìà.
Ýôôåêòû èíóëèíà è åãî òåðàïåâòè÷åñêîå äåéñòâèå
Èíñóëèí óâåëè÷èâàåò ïðîíèöàåìîñòü ïëàçìàòè÷åñêèõ ìåìáðàí äëÿ ãëþêîçû, àêòèâèðóåò êëþ÷åâûå ôåðìåíòû ãëèêîëèçà (ïðîöåññ îêèñëåíèÿ ãëþêîçû, ïðè êîòîðîì èç îäíîé ìîëåêóëû ãëþêîçû îáðàçóþòñÿ äâå ìîëåêóëû ïèðîâèíîãðàäíîé êèñëîòû è 2 ìîëåêóëû ýíåðãèè, ÀÒÔ), ñòèìóëèðóåò îáðàçîâàíèå â ïå÷åíè è ìûøöàõ èç ãëþêîçû ãëèêîãåíà (ïîëèñàõàðèä, îáðàçîâàííûé îñòàòêàìè ãëþêîçû, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ôîðìîé õðàíåíèÿ ãëþêîçû â êëåòêàõ), óñèëèâàåò ñèíòåç æèðîâ è áåëêîâ, ïîäàâëÿåò àêòèâíîñòü ôåðìåíòîâ, ðàñùåïëÿþùèõ ãëèêîãåí è æèðû.
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ èíñóëèíà
Ìîëåêóëà èíñóëèíà ñòèìóëèðóåò ñïåöèôè÷åñêèå ðåöåïòîðû, êîòîðûå èìåþòñÿ íà ìåìáðàíå ïî÷òè âñåõ êëåòîê îðãàíèçìà (ïå÷åíè, ìûøö, æèðîâîé òêàíè, êðîâè, ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîëîâûõ æåëåç), ÷òî çàïóñêàåò êàñêàä áèîõèìè÷åñêèõ ðåàêöèé, â ðåçóëüòàòå êîòîðûõ ïðîèñõîäèò àêòèâàöèÿ âíóòðèêëåòî÷íûõ áåëêîâ è ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ýôôåêòîâ. Èíñóëèí ñïîñîáåí òàêæå ðåãóëèðîâàòü òðàíñêðèïöèþ ñîîòâåòñòâóþùèõ ãåíîâ, îäíàêî, ìåõàíèçì, ïî êîòîðîìó ïðîòåêàþò äàííûå ðåàêöèè, äî êîíöà íå èçó÷åí.
Ðåãóëÿöèÿ âûäåëåíèÿ èíñóëèíà
Âûäåëåíèå èíñóëèíà ðåãóëèðóåòñÿ ìíîãèìè ôàêòîðàìè, íàïðèìåð, äðóãèìè ãîðìîíàìè, àìèíîêèñëîòàìè, ïðèåìîì ïèùè è àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìîé (òàáë. 1).
Òàáëèöà 1. Ðåãóëÿöèÿ âûäåëåíèÿ èíñóëèíà
Âûäåëÿþò äâà îñíîâíûõ òèïà ñàõàðíîãî äèàáåòà, êîòîðûå îòëè÷àþòñÿ ïðè÷èíîé è ëå÷åíèåì: ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà è ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà (òàáë. 2).
Òàáëèöà 2. Îòëè÷èòåëüíûå îñîáåííîñòè ñàõàðíîãî äèàáåòà I è II òèïà
Ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà
Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå I òèïà, ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ êîòîðîãî ñîñòàâëÿåò 5-10 % âñåõ ñëó÷àåâ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå âûäåëÿåò èíñóëèí èç-çà ðàçðóøåíèÿ ?-êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âñëåäñòâèå ÷åãî äðóãèå êëåòêè îðãàíèçìà íå ìîãóò ðàñïîçíàòü è ïîòðåáèòü ãëþêîçó, ïîýòîìó óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè îñòàåòñÿ ñòàáèëüíî âûñîêèì. Ïðè÷èíîé ðàçðóøåíèÿ ?-êëåòîê, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿþòñÿ àóòîèììóííûå ïðîöåññû â îðãàíèçìå, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ âûðàáîòêîé îðãàíèçìîì àíòèòåë ê ñîáñòâåííûì êëåòêàì. Äðóãèìè ïðè÷èíàìè âîçíèêíîâåíèÿ ÑÄ I òèïà ÿâëÿþòñÿ: âèðóñíûå èíôåêöèè (âðîæäåííàÿ êðàñíóõà, ýíòåðîâèðóñ, ðîòàâèðóñ, öèòîìåãàëîâèðóñ è äð.), äåôèöèò âèòàìèíà D, âîçäåéñòâèå çàãðÿçíÿþùèõ ôàêòîðîâ âíåøíåé ñðåäû íà ïëîä âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è äð.
Ëå÷åíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà I òèïà
Äëÿ ëå÷åíèÿ ýòîãî òèïà çàáîëåâàíèÿ èñïîëüçóþòñÿ ïðåïàðàòû ñèíòåòè÷åñêîãî èíñóëèíà, êîòîðûå ââîäÿòñÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ óñòðîéñòâ øïðèö-ðó÷åê, èíñóëèíîâûõ ïîìï (íàñîñîâ) èëè èíñóëèíîâûõ øïðèöîâ ïîä êîæó.
Êëàññèôèêàöèÿ ïðåïàðàòîâ ñèíòåòè÷åñêîãî èíñóëèíà
 çàâèñèìîñòè îò äëèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ äàííûå ïðåïàðàòû ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà:
1. Èíñóëèíû óëüòðàêîðîòêîãî äåéñòâèÿ (èíñóëèí ëèçïðî, èíñóëèí àñïàðò, èíñóëèí ãëóëèçèí).
2. Èíñóëèíû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (èíñóëèí ðàñòâîðèìûé [÷åëîâå÷åñêèé ãåííî-èíæåíåðíûé]; èíñóëèí ðàñòâîðèìûé [÷åëîâå÷åñêèé ïîëóñèíòåòè÷åñêèé]).
3. Èíñóëèíû ñðåäíåé äëèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ (èíñóëèí èçîôàí).
4. Èíñóëèíû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ (èíñóëèí ãëàðãèí, èíñóëèí äåòåìèð).
5. Ïðåïàðàòû èíñóëèíà êîìáèíèðîâàííîãî äåéñòâèÿ (áèôàçíûå ïðåïàðàòû).
Ïðåïàðàòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ íåîáõîäèìû äëÿ ïîääåðæàíèÿ ñòàáèëüíî íåâûñîêîãî èëè íîðìàëüíîãî óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè, à ïðåïàðàòû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïîìîãàþò ñïðàâèòüñÿ ñ ïîâûøåíèåì ãëþêîçû, âûçâàííîãî ïðèåìîì ïèùè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòîâ ñèíòåòè÷åñêîãî èíñóëèíà
Íåëüçÿ ðàçâîäèòü èëè ñìåøèâàòü ïðåïàðàòû ñèíòåòè÷åñêèõ èíñóëèíîâ ñ äðóãèìè ËÑ â îäíîì øïðèöå, à òàêæå èñïîëüçîâàòü èõ ó ïàöèåíòîâ ñ àëëåðãèåé íà íèõ.
Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè
Ïðè ïåðåäîçèðîâêå èíñóëèíà èëè åãî îäíîâðåìåííîãî ïðèìåíåíèÿ ñ ïðåïàðàòàìè, ñíèæàþùèìè óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè èç äðóãèõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãðóïï, çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåòñÿ ðèñê ðåçêîãî ïàäåíèÿ óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè (ãèïîãëèêåìèÿ), êîòîðîå ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ (êîìà), áëåäíîñòüþ è âëàæíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñåðäöåáèåíèåì (òàõèêàðäèåé) è äðóãèìè ñèìïòîìàìè. Õàðàêòåðíî, ÷òî ïëîòíîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê íå èçìåíåíà.
 ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû â ïåðâóþ î÷åðåäü íåîáõîäèìî ñðî÷íî îáðàòèòüñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ê âðà÷ó. Ïðè íàëè÷èè ëèö, îáëàäàþùèõ íåîáõîäèìûìè çíàíèÿìè è íàâûêàìè, íåîáõîäèìî íà÷àòü êóïèðîâàíèå ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 40 % ðàñòâîðà ãëþêîçû äî âûõîäà ïàöèåíòà èç êîìû.  òÿæ¸ëûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàòû àäðåíàëèíà, ãëþêîêîðòèêîèäîâ èëè ãëþêàãîíà.
Ïðè îòñóòñòâèè àäåêâàòíîé òåðàïèè ñàõàðíîãî äèàáåòà I òèïà, íåïðàâèëüíîì èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà èëè èçáûòî÷íîãî ïîñòóïëåíèÿ ãëþêîçû ñ ïèùåé ó ïàöèåíòîâ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãèïåðãëèêåìè÷åñêàÿ êîìà, êîòîðàÿ, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííî è ñîïðîâîæäàåòñÿ ñóõîñòüþ âî ðòó, âûðàæåííîé æàæäîé, íåäîìîãàíèåì, ãîëîâíîé áîëüþ, òîøíîòîé è äðóãèìè ñèìïòîìàìè. Õàðàêòåðíûì ñèìïòîìîì ýòîãî òèïà êîìû ÿâëÿåòñÿ ìÿãêîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê íà îùóïü.  ñëó÷àå ãèïåðãëèêåìè÷åñêîé êîìû íåîáõîäèìî íåçàìåäëèòåëüíî âûçâàòü âðà÷à, à ïðè íàëè÷èè ëþäåé, îáëàäàþùèõ íåîáõîäèìîé êâàëèôèêàöèåé, íà÷àòü ââåäåíèå èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, èíôóçèîííîé è ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè.
Äðóãèìè âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè ñèíòåòè÷åñêîãî èíñóëèíà ÿâëÿþòñÿ: ïîêðàñíåíèå èëè ñûïü íà ìåñòå ââåäåíèÿ è àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè.
Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà
Ïî äàííûì ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì è ñîñòàâëÿåò îêîëî 9095 % âñåõ ñëó÷àåâ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ñàõàðíûé äèàáåò. Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà âûðàáàòûâàåò íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî èíñóëèíà, êîòîðîå îñëîæíÿåòñÿ ñîïóòñòâóþùèì ñíèæåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè òêàíåé îðãàíèçìà ê äåéñòâèþ äàííîãî ãîðìîíà èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ, âñëåäñòâèå êîòîðîé ?-êëåòêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå ìîãóò îáåñïå÷èòü ïîâûøåííóþ ïîòðåáíîñòü îðãàíèçìà â èíñóëèíå, òðàíñïîðò ãëþêîçû íàðóøàåòñÿ è êîíöåíòðàöèÿ ñàõàðà â êðîâè ïîâûøàåòñÿ.
Ëå÷åíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà
Äëÿ ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà ïðèìåíÿþòñÿ ñèíòåòè÷åñêèå ËÑ, ñíèæàþùèå óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè (ñèíòåòè÷åñêèå ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ñðåäñòâà), êîòîðûå ïî ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ ìîæíî ðàçäåëèòü íà:
1. ËÑ, óñèëèâàþùèå âûäåëåíèå èíñóëèíà êëåòêàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
1.1. Ïðîèçâîäíûå ñóëüôîíèëìî÷åâèíû (ãëèáåíêëàìèä, ãëèìåïèðèä, ãëèïèçèä è äð.).
1.2. ËÑ, ìåõàíèçì äåéñòâèÿ êîòîðûõ îáóñëîâëåí èíêðåòèíîâûìè ýôôåêòàìè (áîëåå âûðàæåííîå âûäåëåíèå èíñóëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé â îòâåò íà ïîñòóïëåíèå ãëþêîçû ïðè ïðèåìå âíóòðü, â ñðàâíåíèè ñ åå âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì, êîòîðîå âûçâàíî ñòèìóëèðóþùèì âëèÿíèåì ãîðìîíîâ-èíêðåòèíîâ, òàêèõ êàê ãëþêîçîçàâèñèìûé èíñóëèíîòðîïíûé ïåïòèä, ÃÈÏ èãëþêàãîíîïîäîáíûé ïåïòèä-1, ÃÏÏ-1).
1.2.1. Àãîíèñòû ÃÏÏ-1: ýêñåíàòèä, ëèðàãëóòèä.
1.2.2. Èíãèáèòîðû ÄÏÏ-4: ñèòàãëèïòèí, âèëäàãëèïòèí, ñàêñàãëèïòèí, ëèíàãëèïòèí.
1.3. Ñåêðåòàãîãè (ìåãëèòèíèäû): ðåïàãëèíèä, íàòåãëèíèä.
2. ËÑ, óñèëèâàþùèå çàõâàò è ïîòðåáåëåíèå ãëþêîçû êëåòêàìè ïå÷åíè è ìûøö.
2.1. Áèãóàíèäû: ìåòôîðìèí.
2.2. Òèàçîëèäèíäèîíû: ðîñèãëèòàçîí, ïèîãëèòàçîí.
3. Èíãèáèòîðû âñàñûâàíèÿ ãëþêîçû (èíãèáèòîðû àëüôà-ãëþêîçèäàç): àêàðáîçà, ìèãëèòîë.
4. ËÑ, óñèëèâàþùèå âûâåäåíèå ñàõàðà ñ ìî÷îé: èíãèáèòîðû íàòðèé-ãëþêîçíîãî êîòðàíñïîðòåðà 2 òèïà (SGLT2), ãëèôëîçèíû: ýìïàãëèôëîçèí, êàíàãëèôëîçèí, äàïàãëèôëîçèí.
Ðèñ. 3. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ ãèïîãëèêåìè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Ïðîèçâîäíûå ñóëüôîíèëìî÷åâèíû: ãëèáåíêëàìèä, ãëèìåïèðèä, ãëèïèçèä è äð.
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ïðîèçâîäíûõ ñóëüôîíèëìî÷åâèíû ñâÿçàí ñî ñòèìóëÿöèåé ?-êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è óñèëåíèåì âûáðîñà èíñóëèíà. Ñîîòâåòñòâåííî, îñíîâíîé ïðåäïîñûëêîé äëÿ ïðîÿâëåíèÿ èõ ýôôåêòà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ôóíêöèîíàëüíî àêòèâíûõ ?-êëåòîê. Äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ èç äàííîé ãðóïïû ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ èõ ýôôåêòèâíîñòè, ÷òî ïðåäïîëîæèòåëüíî ñâÿçàíî ñ óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà ðåöåïòîðîâ. Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì, òàêèå êàê óâåëè÷åíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè êëåòîê ê èíñóëèíó è ñíèæåíèå îáðàçîâàíèÿ ãëþêîçû â ïå÷åíè, íå èãðàþò çíà÷èòåëüíîé ðîëè â ñíèæåíèè óðîâíÿ ãëþêîçû.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Ïðåïàðàòû ïðîòèâîïîêàçàíû ïàöèåíòàì, èìåþùèì ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü, êåòîàöèäîç, îáøèðíûå îæîãè, õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà è òðàâìû, ñîñòîÿíèÿ, ãèïî èëè ãèïåðòèðåîç, íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè è ïî÷åê, ëåéêîïåíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò òèïà 1, à òàêæå íàõîäÿùèìñÿ â ïðåêîìàòîçíîì èëè êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè.
Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè
Ïðèåì ïðåïàðàòîâ ñóëüôîíèëìî÷åâèíû ìîæåò âûçûâàòü çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû (ãèïîãëèêåìèþ) âïëîòü äî ãèïîãëèêåìè÷åñêîé êîìû, äåïðåññèþ, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, áðàäèêàðäèþ.
Ñåêðåòàãîãè (ìåãëèòèíèäû): ðåïàãëèíèä, íàòåãëèíèä.
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ
Ñåêðåòàãîãè óñèëèâàþò âûäåëåíèå èíñóëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, çà ñ÷åò áëîêàäû ÀÒÔ-çàâèñèìûõ êàëèåâûå êàíàëîâ â ìåìáðàíàõ ôóíêöèîíàëüíî àêòèâíûõ ?-êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Ïðåïàðàòû ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè, ñàõàðíîì äèàáåòå I òèïà è äèàáåòè÷åñêîì êåòîàöèäîçå è äð.
Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè
Ãèïîãëèêåìèÿ, ïîâûøåíèå óðîâíÿ ìî÷åâîé êèñëîòû è ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîäàãðû, äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, âðåìåííîå íàðóøåíèå çðåíèÿ è äð.
Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ìåõàíèçì äåéñòâèÿ êîòîðûõ îáóñëîâëåí èíêðåòèíîâûìè ýôôåêòàìè
1. Àãîíèñòû ÃÏÏ-1: ýêñåíàòèä, ëèðàãëóòèä.
2. Èíãèáèòîðû ÄÏÏ-4: ñèòàãëèïòèí, âèëäàãëèïòèí, ñàêñàãëèïòèí, ëèíàãëèïòèí.
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ
Óñèëåíèå ñåêðåöèè èíñóëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé çà ñ÷åò äåéñòâèÿ, ñõîäíîãî ñ äåéñòâèåì èíêðèòèíîâ (ÃÈÏ, ÃÏÏ-1) ãîðìîíîâ, ÿâëÿþùèõñÿ ÷àñòüþ âíóòðåííåé ôèçèîëîãè÷åñêîé ñèñòåìû ðåãóëÿöèè óðîâíÿ ãëþêîçû, è ñåêðåòèðóþùèõñÿ â êèøå÷íèêå â òå÷åíèå ñóòîê. Ïðè íîðìàëüíîé èëè ïîâûøåííîé êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû â êðîâè ãîðìîíû ñåìåéñòâà èíêðåòèíîâ ñïîñîáñòâóþò óâåëè÷åíèþ ñèíòåçà èíñóëèíà, à òàêæå åãî ñåêðåöèè ?-êëåòêàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèïåïòèäèëïåïòèäàçà-4 (ÄÏÏ-4) ôåðìåíò, ôóíêöèÿ êîòîðîãî çàêëþ÷àåòñÿ â áûñòðîé èíàêòèâàöèè ÃÏÏ-1 è ÃÈÏ. Èíãèáèðîâàíèå äàííîãî ôåðìåíòà ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ êîíöåíòðàöèè ÃÏÏ-1 è ÃÈÏ. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ äàííûõ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíè, îòíîñèòåëüíî ðåäêî âûçûâàþò ãèïîãëèêåìèþ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü, ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà, äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, ïàíêðåàòèò â àíàìíåçå, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü òÿæåëîé ñòåïåíè, òÿæåëûå íàðóøåíèÿ ÆÊÒ è äð.
Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè
Áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ãèïîãëèêåìèÿ è äð.
Áèãóàíèäû (ìåòôîðìèí)
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ
Óãíåòàþò ãëþêîíåîãåíåç â ïå÷åíè è ïîâûøàþò çàõâàò ãëþêîçû ïåðèôåðè÷åñêèìè òêàíÿìè çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíñóëèíó (ïðåèìóùåñòâåííî ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû, à â ìåíüøåé ñòåïåíè æèðîâîé òêàíè). Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè ïðè ïðèåìå áèãóàíèäîâ âîçìîæíî òîëüêî â ïðèñóòñòâèè èíñóëèíà, òàê êàê ýòè ïðåïàðàòû ñàìè ïî ñåáå íå âëèÿþò íà ñåêðåöèþ äàííîãî ãîðìîíà.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü, òÿæåëûå çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê èëè ðåíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè, äåãèäðàòàöèÿ, ñîñòîÿíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãèïîêñèåé è äð.
Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè
Òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â æèâîòå, íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè, ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè âîçìîæíû ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè âèòàìèíà B12, ôîëèåâîé êèñëîòû, ëàêòîàöèäîç (ïîâûøåíèå óðîâíÿ ìîëî÷íîé êèñëîòû â êðîâè) è äð.
Âàæíûå ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ
Áèãóàíèäû îáëàäàþò ñèíåðãèçìîì ñ ËÑ, óñèëèâàþùèìè âûäåëåíèå èíñóëèíà êëåòêàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïðîèçâîäíûå ñóëüôîíèëìî÷åâèíû, ñåêðåòàãîãè (ìåãëèòèíèäû), àãîíèñòû ÃÏÏ-1, èíãèáèòîðû ÄÏÏ-4), ÷òî ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàíî ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ñàõàðíîãî äèàáåòà, îäíàêî ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ òÿæåëîé ãèïîãëèêåìèè è êîìû.
Òèàçîëèäèíäèîíû (ðîñèãëèòàçîí, ïèîãëèòàçîí)
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ
Òèàçîëèäèíäèîíû ðåãóëèðóþò ðàáîòó ãåíîâ, âîâëå÷åííûõ â êîíòðîëü çà ïðîäóêöèåé, òðàíñïîðòîì è óòèëèçàöèåé ãëþêîçû, à òàêæå ó÷àñòâóþùèõ â ìåòàáîëèçìå æèðíûõ êèñëîò. Ïîâûøàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü òêàíåé-ìèøåíåé (ìûøöû, æèðîâàÿ òêàíü, ïå÷åíü) ê èíñóëèíó, ËÑ ýòîé ãðóïïû ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ óðîâíÿ ãëþêîçû, èíñóëèíà è ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò â êðîâè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü III è IV êëàññà ïî NYHA, ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà, òÿæåëûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè è äð.
Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè
Íàðóøåíèÿ äåÿòåëüíîñòè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, íàïðèìåð, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; ïåðåëîìû êîñòåé, îòåêè, óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà è äð.
Âàæíûå ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ
Òèàçîëèäèíäèîíû îáëàäàþò ñèíåðãèçìîì ñ ËÑ, óñèëèâàþùèìè âûäåëåíèå èíñóëèíà êëåòêàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïðîèçâîäíûå ñóëüôîíèëìî÷åâèíû, ñåêðåòàãîãè (ìåãëèòèíèäû), àãîíèñòû ÃÏÏ-1, èíãèáèòîðû ÄÏÏ-4), ÷òî ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàíî ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ñàõàðíîãî äèàáåòà, îäíàêî ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ òÿæåëîé ãèïîãëèêåìèè è êîìû.
Èíãèáèòîðû àëüôà-ãëþêîçèäàç (àêàðáîçà, ìèãëèòîë)
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ
Ïðåïàðàòû èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ àëüôà-ãëþêîçèäàç èíàêòèâèðóþò àëüôà-ãëþêîçèäàçû ôåðìåíòû, ðàñùåïëÿþùèå íåâñàñûâàþùèåñÿ â êèøå÷íèêå ïîëèñàõàðèäû (êðàõìàë, ãëèêîãåí è äð.) äî ìîíîñàõàðèäîâ (ãëþêîçû), êîòîðûå ñïîñîáíû äîñòèãàòü ñèñòåìíîãî êðîâîòîêà, ñïîñîáñòâóþò íåçíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ èõ êîíöåíòðàöèè â êðîâè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü, äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, öèððîç ïå÷åíè; îñòðûå è õðîíè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà, îñëîæíåííûå íàðóøåíèÿìè ïèùåâàðåíèÿ è âñàñûâàíèÿ (íàïðèìåð, íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò) è äð.
Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè
Ìåòåîðèçì, äèàðåÿ, áîëè â æèâîòå, íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà, íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè è äð.
Ãëèôëîçèíû (ýìïàãëèôëîçèí, êàíàãëèôëîçèí, äàïàãëèôëîçèí)
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ
Ãëèôëîçèíû ñíèæàþò óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè âûâåäåíèÿ ãëþêîçû ñ ìî÷îé ïóòåì èíàêòèâàöèè SGLT2-áåëêà, îòâåòñòâåííîãî çà åå îáðàòíîå âñàñûâàíèå (ðåàáñîðáöèþ) â ïî÷êàõ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü, ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà, äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, òÿæåëàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òÿæåëàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è äð.
Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè
Êåòîàöèäîç, èíôåêöèè ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû, ãèïîãëèêåìèÿ è äð.
Äåéñòâèÿ â ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ íåæåëàòåëüíûõ ðåàêöèé
 ñëó÷àå ðàçâèòèÿ íåæåëàòåëüíûõ ðåàêöèé èëè èíûõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòà, ïîëó÷àþùåãî ñèíòåòè÷åñêèå ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ñðåäñòâà èç ëþáîé ãðóïïû, íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü ïðèåì ïðåïàðàòîâ è íåìåäëåííî îáðàòèòüñÿ çà ïîìîùüþ ê âðà÷ó.
Источник