Повторный панкреонекроз поджелудочной железы

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.

Общие сведения

Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.

В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза – до 20-25%. В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.

Панкреонекроз

Причины панкреонекроза

Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.

Патогенез

В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).

Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.

Классификация

В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.

Жировая форма. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
Геморрагическая форма. В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.
Смешанная форма. Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.

Симптомы панкреонекроза

Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.

Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.

Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.

Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.

Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.

Осложнения

Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.

Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.

Диагностика

Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.

При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:

Рентгенодиагностики. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография.
УЗИ-диагностики. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота.
Томографической диагностики. Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии.
Диагностической операции. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.

Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.

КТ ОБП. Панкреонекроз. Диффузный отек и нарушение структуры поджелудочной железы, отсутствие накопления контраста в ее паренхиме.

Лечение панкреонекроза

Консервативная терапия

Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.

Аналгезия. Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости – наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы).
Инфузионная терапия. Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты.
Антибиотикотерапия. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.

Хирургическое лечение

Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.

На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.

Прогноз и профилактика

Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х109/л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.

Источник

Поджелудочная железа – один из главных органов пищеварения, так как благодаря ферментам, которые в ней вырабатываются, происходит непосредственное переваривание белков, жиров, углеводов. При воспалении железы нарушается работа всего желудочно-кишечного тракта в целом.

С панкреатитом затягивать не стоит, так как он чреват серьезными осложнениями. Самым тяжелым и грозным последствием острого или хронического панкреатита является панкреонекроз, прогноз которого весьма неблагоприятный для жизни больного.

Что такое панкреонекроз?

Панкреонекроз – это процесс отмирания клеток поджелудочной железы, вследствие длительного воздействия на них собственных ферментов.

Панкреонекроз поджелудочной железы – такой диагноз выставляется при анатомировании умершего больного. Летальность при данном заболевании очень высока и составляет примерно 75%. Но человека все-таки возможно спасти при своевременном обращении к доктору.

Причины возникновения

Самой распространенной причиной некроза поджелудочной железы является злоупотребление алкогольными напитками и жирной пищей. Особенно это касается людей, у которых уже есть какая-либо патология данного органа. Этиловый спирт и жир чрезмерно стимулируют выработку ферментов, что ускоряет процесс разрушения клеток.

Также развитие панкреонекроза поджелудочной железы возможно при желчекаменной болезни, особенно когда камень находится в выводном протоке. При этом нарушается отток ферментов из железы вследствие механического препятствия, что приводит к аутолизу – самоперевариванию.

Причиной гибели клеток поджелудочной железы может стать попадание желчи в орган из-за заброса ее из двенадцатиперстной кишки.

Помимо заболеваний пищеварительного тракта, причиной некроза являются гельминтозы, манипуляции на поджелудочной железе, оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Формы некроза поджелудочной железы

Жировой панкреонекроз. После гибели клеток – ацинусов – их место замещается жировой тканью, что приводит к недостаточности пищеварительных ферментов – липазы, протеазы, амилазы. Нарушается полостное пищеварение. Данный процесс прогрессирует, но очень медленно. Наверно, поэтому он считается более благоприятным;
Отечный панкреонекроз. Вокруг очагов гибели клеток железы развивается еще воспаление, отек. Отступление болезни возможно при лечении только консервативными методами, без операции. Встречались случаи самоизлечения;
Геморрагический панкреонекроз. Очень быстро протекает. Помимо некроза, образуется «кровавый» выпот. При этом данная форма тянет за собой еще и осложнение – перитонит. Лечение может быть только с помощью операции с дренированием.

Симптоматика панкреонекроза

Основным симптомом считается болевой синдром. Чем сильнее некроз – тем сильнее и интенсивнее будет боль. Локализуется она в левом подреберье, иррадиирует в область сердца, спину, под лопатку. Иногда боль становится опоясывающей, как при воспалении поджелудочной железы. Больного мучает очень сильная интоксикация: повышается температура тела, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.

Мучает вздутие живота, тяжесть. Человек страдает, мечется, не может найти удобное положение. Кожа становится мраморной или вовсе бледной. Падает артериальное давление. При дотрагивании до передней брюшной стенки возникает сильная резкая боль.

Яркость симптомов зависит еще от области некроза поджелудочной железы. Если это локально – головка или хвост, то признаки не так сильно выражены, течение вялое. При панкреонекрозе тела органа – вся симптоматика резко проявляется в полном объеме.

Диагностика панкреонекроза

При возникновении вышеперечисленных симптомов немедленно нужно вызвать бригаду скорой помощи, так как в таком случае дальнейшая жизнь пациента зависит от своевременной диагностики и правильно назначенного лечения заболевания.

Сначала доктор собирает жалобы и анамнез заболевания, при этом может выясниться, что у больного уже имелась патология поджелудочной железы или гепатобилиарного тракта. Накануне употреблял алкоголь, жирную, жареную пищу. Эти признаки помогут врачу в постановке предварительного диагноза.

При осмотре выявляется резкая болезненность в левом подреберье, иногда можно пропальпировать плотный инфильтрат при сформировавшемся абсцессе. При возникновении перитонита будет разлитая болезненность и положительные перитониальные симптомы.

При лабораторном исследовании:

В общем анализе крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, возможна анемия. Если заболевание возникло на фоне паразитарной инфекции – повышенное количество эозинофилов;
В моче – амилаза;
В биохимии крови в первую очередь смотрят ферментативную функцию поджелудочной железы – уровень альфа-амилазы. Ее референтные пределы превышены в разы. Если есть первичная патология, как желчекаменная болезнь, то могут быть повышены печеночные ферменты и прямой билирубин.

Аппаратное исследование является главным при подозрении на панкреонекроз.

Инструментальные методы:

Самым первым обследованием проводят ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Если есть какие-либо спорные, непонятные моменты, то после него можно провести МРТ;
При недостаточной информативности больного готовят к диагностической лапароскопии. С ее помощью уже будет выставлен точный диагноз. Хорошо просматриваются очаги некроза, абсцессы, геморрагический выпот.

Панкреонекроз – лечение

Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии, все зависит от тяжести течения заболевания.

Во-первых, требуется соблюдение строгой диеты. Первые несколько дней полный голод, чтобы дополнительно не нагружать поджелудочную железу и не усиливать некроз клеток. После этого больного постепенно переводят на парентеральное питание. Проводят вливание аминокислотных растворов. И только после стабилизации состояния пациент сможет есть самостоятельно.

Режим обязательно строго постельный на весь острый период панкреонекроза.

Из медикаментозной терапии в лечении вводят спазмолитики – «Но-шпу», «Дротаверин». Анальгезирующие препараты – «Анальгин», наркотический медикамент – промедол с атропином. Не следует применять при такой патологии морфин, так как он приводит к спазму сфинктера Одди, что усиливает прогрессирование заболевания.

Так как больной получает парентеральное питание, нужно снизить секрецию желудочных ферментов с помощью «Омепразола».

Для уменьшения выработки ферментов поджелудочной железы в лечении применяют «Контрикал».

Для восстановления и поддержания больного органа применяют рибонуклеазу.

Так как у пациента сильная интоксикация, проводится детоксикационная терапия – внутривенно вводятся растворы глюкозы 5-10%, изотонический раствор 0,9%. Одновременно с ними принимают диуретики.

При лечении нужно следить за электролитным балансом. При недостаточности кальция – вводят кальций хлор, при повышении уровня глюкозы в крови – инсулинотерапия.

При гнойном деструктивном панкреонекрозе необходимы антибактериальные препараты.

В большинстве случаев больному требуется оперативное лечение после недолговременной подготовки. Операция может быть с помощью лапароскопа, либо полостная – срединная лапаротомия.

В восстановительный период продолжается поддерживающая терапия. После того, как больной способен самостоятельно принимать пищу, ему в лечение добавляют ферментативные препараты – «Креон», «Пангрол».

Лечится и сопутствующая патология. Удаляются камни желчного пузыря с помощью операции – холецистэктомии.

Панкреонекроз – прогноз заболевания

Прогноз панкреонекроза неблагоприятный. Большинство больных ожидает летальный исход, примерно в 75% случаев. Больше вероятности выжить у молодых пациентов в возрасте до 30 лет.

А также благоприятный исход имеют люди, у которых нет сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, особенно желчекаменной болезни.

У больных пожилого возраста, заядлых алкоголиков, людей с сахарным диабетом и иммунодефицитными состояниями шансы значительно снижаются, ухудшая прогноз.

Хочется отметить, что панкреонекроз – довольно редкое заболевание и развивается в затянувшихся случаях.

Чтобы избежать такой страшной болячки, следите за своим здоровьем и вовремя обращайтесь за медицинской помощью. Будьте здоровы!

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.