Постпрандиальный тест поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для диагностики хронического панкреатита у детей с муковисцидозом. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы с допплерографией измеряют объемную скорость кровотока (ОСК) и скорость линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене. Исследование проводят натощак и через 40 минут после физиологического завтрака. По процентному изменению размеров и скоростей кровотока поджелудочной железы после и до еды диагностируют хронический панкреатит. Способ позволяет оценить степень тяжести хронической панкреатической недостаточности у детей при муковисцидозе за счет оценки особенностей кровотока в селезеночной вене. 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для установления особенности кровотока в селезеночной вене, что является дополнительным критерием в оценке степени тяжести хронической панкреатической недостаточности при муковисцидозе, и позволяет дифференцированно подходить к коррекции проводимой заместительной терапии.

Наиболее близким аналогом заявляемого способа диагностики является способ предложенный Римарчук Г.В., Поляковой С.И., Лебедевой А.В [см. Патент РФ № 2163464, МПК А61В 8/00, публ. 27.02.2001 г.], который основан на ультразвуковом исследовании ПЖ с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста ПЖ натощак и через 1,5-3 часа после физиологического завтрака и по приросту суммы линейных размеров после и до еды диагностируют хронический панкреатит, если размеры ПЖ уменьшились или увеличились не более чем на 5% хронический панкреатит, реактивный панкреатит – при увеличении размеров на 6-15%, а при увеличении более 16% диагностируют реакции ПЖ как соответствующую норме. Недостатком данного способа является исследование только изменения размеров органа постпрандиально, без учета кровотока в селезеночной вене, что не дает возможности зафиксировать функциональные изменения со стороны поджелудочной железы и более четко охарактеризовать полученные изменения.

По данным Кунцевич Г.И. с сотрудниками [Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования. Визуализация в клинике. – 1994, – № 5 – С.33-38] проводили оценку кровотока в СВ у взрослых здоровых лиц до и после приема пищи и установили, что в селезеночной вене (СВ) уже через 5-10 минут после приема пищи происходит прирост линейной скорости кровотока на 70% в СВ. Параллельно с этим регистрируется увеличение объемной скорости кровотока, достигающей максимального прироста на 110-120% через 40 минут в СВ. Недостатком данного метода является отсутствие исследования объемной скорости кровотока (ОСК) и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене у детей, таким образом, не отражены возрастные особенности.

Известна общепринятая методика [Митьков В.В. Допплерография при заболеваниях поджелудочной железы, Москва, 2000.], которая проводилась утром натощак, и оценивались диаметр и скорость кровотока селезеночной вены. Недостатком этой методики является исследование ПЖ только натощак, без учета реакции ПЖ на физиологический завтрак.

Задачей, решаемой заявляемым способом является исследование у детей объемной скорости кровотока (ОСК) и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене натощак и после физиологического завтрака, позволяющее получить постпрандиальную оценку кровотока.

Поставленная задача решается способом постпрандиальной диагностики хронического панкреатита отличающимся тем, что допплерографию проводят с измерением объемной скорости кровотока (ОСК) и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене натощак и через 40 минут после физиологического завтрака и по изменению объемной скорости кровотока (ОСК) не более чем на 50% и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене не более чем на 30% – диагностируют хронический панкреатит. Ультразвуковое исследование проводилось у детей 7-17 лет утром натощак на ультразвуковом сканере Toshiba Xario конвексным датчиком частотой 3,5 МГц в реальном масштабе времени в В-режиме. Определялись размеры, эхогенность, контуры, поджелудочной железы, а также форма, поперечные размеры головки, тела и хвоста ПЖ. Устанавливался диаметр СВ. Проводилась PW-импульсная допплерография, которая включала измерение скорости линейного кровотока (СЛК) и объемной скорости кровотока (ОСК) в СВ. После этого ребенок получал физиологический завтрак. Спустя 40 мин определялись размеры поджелудочной железы, диаметр, скорости линейного кровотока (СЛК) и объемной скорости кровотока (ОСК) в СВ. Исследование больных проводили в положении лежа на спине, левом и правом боку. Датчик размещали в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Во всех случаях проводили исследование не только ПЖ, но и печени, селезенки, желчного пузыря, а также сосудов систем воротной и нижней полой вен. При этом изучались форма, размеры, структура печени и селезенки.

Заявляемый способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1: Басенцян Севак, 15 лет, д.р. 13.08.94 год. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хроническая панкреатическая недостаточность. Дефицит массы тела 1 степени. Амилаза 54,9 Е/л. Результаты Эластазы-1 в кале 37,2 мкг/г (N=200-10000 мкгг), что соответствует тяжелой степени поражения ПЖ. Эластаза-1 является «золотым стандартом» в определении степени тяжести хронического панкреатита. Ультразвуковое исследование проводится утром, натощак. Поджелудочная железа: головка 14,9 мм, тело 16,1 мм, хвост 13,4 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений 2х3 мм. Скорость линейного кровотока натощак 0,144 м/сек (снижена), объемная скорость кровотока натощак 0,37 л/мин (увеличена). Спустя 40 мин после завтрака. Поджелудочная железа: головка 16,3 мм, тело 13,7 мм, хвост 11,4 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений 2х3 мм. Скорость линейного кровотока постпрандиально 0,185 м/сек (увеличилась на 28%), объемная скорость кровотока постпрандиально 0,50 л/мин (увеличилась на 35%).

ОСК натощак 0,37 л/мин, после физиологического завтрака 0,50 л/мин. Прирост ОСК постпрандиально составил 35%.

ЛСК натощак 0,144 л/мин, после физиологического завтрака 0,185 л/мин. Прирост ЛСК постпрандиально составил 28%.

Результаты исследования фермента Эластаза-1 в кале 37,2 мкг/г (N=200-10000 мкг/г), что соответствует тяжелой степени поражения ПЖ (тяжелая степень показатели менее 100 мкг/г).

Таким образом, по результатам допплерографии у ребенка диагностирован хронический панкреатит (ОСК 35%; ЛСК 28%). Результаты оценки кровотока четко коррелируют с данными исследования фермента Эластазы-1 в кале.

Пример 2: Труктанов Игорь, 8 лет, д.р 26.09.01. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хроническая панкреатическая недостаточность. Дефицит массы тела 1 степени. Амилаза 39,6 Е/л, липаза 1,9 Е/л. Результаты Эластазы-1 в кале 21,7 мкг/г (N=200-10000 мкгг), что соответствует тяжелой степени поражении ПЖ.. Ультразвуковое исследование проводится утром, натощак. Поджелудочная железа: головка 9,8 мм, тело 6,9 мм, хвост 7,2 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений 1 х4 мм. Скорость линейного кровотока натощак 0,19 м/сек (увеличена), объемная скорость кровотока натощак 0,24 л/мин (увеличена). Спустя 40 мин после завтрака. Поджелудочная железа: головка 10,4 мм, тело 9,5 мм, хвост 9,2 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений 1×4 мм. Скорость линейного кровотока постпрандиально 0,17 м/сек (уменьшилась на 10,5%), объемная скорость кровотока постпрандиально 0,22 л/мин.(уменьшилась на 8,3%).

ОСК натощак 0,24 л/мин, после физиологического завтрака 0,22 л/мин. Убыль ОСК постпрандиально составил 8,3%.

ЛСК натощак 0,19 л/мин, после физиологического завтрака 0,17 л/мин. Убыль ЛСК постпрандиально составил 10,5%.

Результаты исследования фермента Эластаза-1 в кале 21,7 мкг/г (N=200-10000 мкг/г), что соответствует тяжелой степени поражения ПЖ (тяжелая степень показатели менее 100 мкг/г).

Таким образом, по результатам допплерографии у ребенка диагностирован хронический панкреатит (ОСК 8,3%; ЛСК 10,5%). Результаты оценки кровотока четко коррелируют с данными исследования фермента Эластазы-1 в кале.

Пример 3: Гарипова Регина, 14 лет, д.р. 15.12.94. Диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Амилаза 76,7 Е/л. Результаты Эластазы-1 в кале 507,9 мкг/г (N=200-10000 мкгг), что соответствует норме. Ультразвуковое исследование проводится утром, натощак. Поджелудочная железа: головка 15,8 мм, тело 10,8 мм, хвост 8 мм, эхогенность значительно повышена, определяются очаги гиперэхогенных включений преимущественно в области хвоста. Скорость линейного кровотока натощак 0,14 м/сек (уменьшена), объемная скорость кровотока натощак 0,21 л/мин (увеличена). Спустя 40 мин после завтрака. Поджелудочная железа: головка 14,9 мм, тело 9,9 мм, хвост 12,6 мм, эхогенность значительно повышена. Скорость линейного кровотока постпрандиально 0,22 м/сек (увеличилась на 57%) объемная скорость кровотока постпрандиально 0,47 л/мин, (увеличилась на 123%)

ОСК натощак 0,21 л/мин, после физиологического завтрака 0,47 л/мин. Прирост ОСК постпрандиально составил 123%.

ЛСК натощак 0,14 л/мин, после физиологического завтрака 0,22 л/мин. Прирост ЛСК постпрандиально составил 57%.

Результаты исследования фермента Эластаза-1 в кале 507,9 мкг/г (N=200-10000 мкг/г), что соответствует норме.

Таким образом, по результатам допплерографии у ребенка постпрандиально прирост ОСК и ЛСК превышает показатели 50% и 30% соответственно. Результаты оценки кровотока четко коррелируют с данными исследования фермента Эластазы-1 в кале.

Преимуществом способа постпрандиальной диагностики хронического панкреатита с помощью комплексного ультразвукового исследования с использованием допплерографических технологий у детей с муковисцидозом, является получение более достоверных данных о функциональном состоянии ПЖ, за счет оценки изменений ОСК и ЛСК постпрандиально.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ постпрандиальной диагностики хронического панкреатита у детей с муковисцидозом, заключающийся в комплексном ультразвуковом обследовании, с использованием допплерографических технологий, отличающийся тем, что допплерографию проводят с измерением объемной скорости кровотока (ОСК) и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене натощак и через 40 мин после физиологического завтрака и по изменению объемной скорости кровотока (ОСК) не более чем на 50% и скорости линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене не более чем на 30% диагностируют хронический панкреатит.

Источник

Поджелудочная железа – это важная часть пищеварительной системы, железистый орган, который находится в верхней половине живота.

Здоровая поджелудочная железа в состоянии нормально выполнять свою функцию не доставляя человеку никаких неудобств и лишь в случае воспалительных процессов вызывающих боль, орган дает о себе знать.

Кроме этого на сегодняшний день не редко возникают различные изменения этого органа, которые врач ультразвуковой диагностики отмечает в своем заключении, но увы не всегда озвучен диагноз. Пациента отправляют к терапевту, но и здесь редко можно услышать ответ об характере и причинах выявленных на УЗИ изменениях любого органа, в том числе и поджелудочной железы.

В этой статье я постараюсь рассказать о воспалительных процессах поджелудочной железы – остром и хроническом панкреатите, клинических проявлениях и особенностях изменений при ультразвуковом исследовании.

Норма

Поджелудочная железа расположена поперек тела, где ребра соединяются в нижней части груди, позади желудка и представляет собой продолговатую, сплющенную железу, по форме напоминает головастика.

В правой части поджелудочной железы находится так называемая «головка» (самая широкая часть органа) изгибом, уходящая в двенадцатиперстную кишку. Коническая левая часть поджелудочной железы простирается немного вверх (называется «телом»), и заканчивается возле селезенки (так называемый «хвостом»).

Неизменная поджелудочная железа

1) размеры (толщина):

головка – 1,0-3,0 см;
тело – 0,4 – 2,0 см;
хвост – 0,7 – 3,5 см.

2) структура – гомогенная, мелкозернистая;

3) эхогенность – сопоставимая с эхогенностью печени и ее повышение с возрастом.

Повышенная эхогенность поджелудочной железы может наблюдаться:

при жировой инфильтрации;
при хроническом панкреатите;
как вариант возрастной нормы у пожилых пацентов.

Острый панкреатит

Это заболевание занимает 3 место в структуре хирургической патологии (после аппендицита и холецистита) и представляет собой первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы в виде диффузного поражения паренхимы в отечную фазу и объемные органиченные поражения в некротическую фазу.

Отечная форма протекает легче и лечиться консервативно, но в условиях стационара.

Некротический панкреатит, особенно гнойный, носит крайне тяжелый характер, со смертностью 20-50%, основной метод лечения – неоднократные оперативные вмешательства.

Ведущие причины:

нарушение оттока панекреатического сока;
злоупотребление алкоголем и острой, жирной едой;
аллергические реакции;
оперативные вмешательства на поджелудочной железе.

Симптомы

Методы дагностики

УЗИ брюшной полости.
Анализ мочи (повышение амилазы).
Общий анализ крови (повышение лейкоцитов).
Биохимический анализ крови (повышение альфа-амилазы и липазы, повышение билирубина обеих фракций, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, нарушение водно-солевого баланса, липидного и белкового обмена).
Анализ на С-реактивный белок.
КТ.
Лапароскопия (при необходимости).

8. Рентгенография легких, ЭКГ.

УЗИ- признаки острого отечного панкреатита

Отмечаются диффузные изменения поджелудочной железы:

поджелудочная железа значительно увеличена в размерах;
вся поджелудочная железа сниженной эхогенности и диффузно неоднородна;
отмечается болезненность при проведении обследования при нажатии датчиком в проэкции поджелудочной железы;
контуры железы неровные, нечекие, без границ с окружающей клетчаткой;
повышение эхогенности парапанкреатической клетчатки из-за ее отека, наличие в клетчатке, окружающей поджелудочную железу и малом сальнике анэхогенных прослоек (прослойки жидкости.

УЗИ-признаки острого некротического панкреатита

Также отмечаются те же диффузные изменения поджелудочной железы, но более значительно выраженные с появлением объемных образований (гнойники), участки некротического расплавления ткани железы:

единичные или множественные объемные ограниченные анэхогенные образования в паренхиме с гомогенным содержимым в случае некротического расплавления;
единичные или множественные объемные ограниченные анэхогенные образования в паренхиме с изоэхогенной взвесью в случае абсцесса;
объемные анэхогенные образования без взвеси или с изоэхогенной взвесью в малом сальнике и забрюшинном пространстве в случае гнойных затеков.

Лечение

Медикаментозное лечение при остром панкреатите в фазе отека проводится в условиях стационара:

оптимальное обезболивание;
подавление секреции поджелудочной железы (ингибиторы протеаз);
спазмолитики;
возмещение потерь жидкости и микроэлементов – нормализация водно-солевого баланса (массивная инфузионная терапия);
антибиотики для профилактики гнойных осложнений;
детоксикация.

При развитии некротических и гнойных осложнений показано хирургическое лечение – удаление очагов некроза с наложением наружных дренажей 4-5 раз с интервалом 3-4 суток или резекция (удаление) поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Может быть как результатом острого панкреатита, так и возникать самостоятельно:

токсико-метаболический;
наследственный;
аутоиммунный;
обструктивный;
идиопатический.

Подробнее о причинах, симптомах и диагностике можно прочитать в этой статье – “Хронический панкреатит – прчины, симптомы, диагностика”.

УЗИ – признаки хронического панкреатита

При хроническом воспалении поджелудочной железы отмечаются:

Диффузные (общие) изменения в тканях железы.
Диффузные изменения + очаговые (объемные) изменения поджелудочной железы, которые часто принимают за опухоли:

псевдотуморозный панкреатит;
постнекротическая киста (ложная);
ложная аневризма;
билиарная гипертензия.

Диффузные изменения при хроническом панкреатите:

поджелудочная железа обычных размеров или незначительно увеличена;
контуры неровные, бугристые;
эхогенность повышена;
железа диффузно неоднородная за счет множества участков повышенной или пониженной эхогенности;
незначительно расширен общий панкреатический проток в результате фиброза;
в железе могут быть гиперэхогенные включения с акустической тенью (кальцинаты).

УЗИ-признаки очаговых изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите:

Псевдотуморозный панкреатит – ограниченое локальное поражение фрагмента поджелудочной железы сниженной эхогенности, напоминающее опухолевый узел.

По клиническим проявлениям это заболевание напоминает протекание острого панкреатита и рака.

По мере развития недуга будут проявляться такие симптомы псевдотуморозного панкреатита, как:

ярко выраженный болевой синдром, который носит опоясывающий характер. По этой причине нередко болезненность распространяется на спину, а также в области левого и правого подреберья. Характерным признаком является то, что наблюдается усиление боли после распития алкогольных напитков и потребления пищи;
проявления механической желтухи, к которым можно отнести приобретение кожным покровом и слизистыми желтоватого оттенка, потемнение урины и обесцвечивание каловых масс. При тяжёлом протекании недуга отмечается кожный зуд;
приступы тошноты и рвоты;
снижение массы тела;
повышенное газообразование;
нарушение процесса дефекации – выражается в чередовании запоров и диареи. Каловые массы при этом имеют неприятный зловонный запах;
увеличение объемов живота.

КТ и МРТ – позволяют получить более детальное изображение пораженного органа.

Проводится для исключения медленнорастущей раковой опухоли.

Также проводится ЭРХПГ – для визуализации главного панкреатического протока.

Постнекротическая киста (ложная киста) – однокамерное или многокамерное анэхогенное образование со стенкой различной толщины и возможные солидные изоэхогенные включения или взвесь в полости.

Около 70% псевдокист поджелудочной железы возникают как следствие течения хронического панкреатита алкогольного генеза, перенесенных травмы поджелудочной железы, острого панкреатита и хирургических вмешательств полости.

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

стойкое повышение активности амилазы в крови;
неразрешающийся острый панкреатит;
боль в животе при нормализации лабораторных и других признаков острого панкреатита;
появление объемного образования в области эпигастрия после перенесенного острого панкреатита.

Осложнения:

Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота.

Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

Желтуха – 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды.

Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотедки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.

Лечение хронического панкреатита

Консервативное лечение:

диета – стол №1;
обезболивающие;
подавление секреции поджелудочной железы (ингибиторы протеаз);
спазмолитики;
возмещение потерь жидкости и микроэлементов – нормализация водно-солевого баланса (массивная инфузионная терапия);
цитостатики;
гормональное лечение.

Хирургическое лечение проводиться при развитии осложнений:

механическая желтуха;
стеноз 12-перстной кишки;
расширение панкреатического протока;
стойкий болевой синдром.