Подкапсульная гематома поджелудочной железы
Повреждение поджелудочной железы относится к самым тяжелым травмам, которые возникают в брюшной полости. Происходят они редко из-за топографического расположения железы, благодаря которому она закрыта от травмирования. Забрюшинная локализация обеспечивает защиту ПЖ впереди мышцами брюшного пресса и другими органами, прикрывающими железу, сзади — длинными мышцами спины и поясницы, позвоночным столбом и ребрами. Поэтому повреждения ПЖ являются относительно редкими – примерно 1−4% от всех травм органов живота. Смерть наступает в 12−30%. Травмы ПЖ (код по МКБ 10: s.36.2) опасны тем, что возникает посттравматический панкреатит — тяжелая патология, требующая длительного лечения.
Виды травм поджелудочной железы
Все травмы ПЖ разделяются:
- на открытые — нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельным оружием,
- на закрытые — результат ушиба поджелудочной железы или произведенных тупых ударов в область ее проекции на живот и спину,
- на полученные при проведении хирургических операций на самой железе или других органах брюшной полости.
Любые нарушения ПЖ разделяются:
- на изолированные – повреждается только паренхима ПЖ,
- на сочетанные – затрагиваются соседние органы (желудок, печень, кишечник, левая почка, селезенка).
В случае разнообразных травм в области живота повреждения ПЖ встречаются в 1−8% случаев и редко бывают изолированными: у 70% пациентов может произойти сопутствующее растяжение, или разорваться другой орган.
Повреждение ПЖ чаще является результатом закрытой травмы живота и составляет 5:1. Существует несколько видов нарушений целостности железы, полученных при воздействии на брюшную полость:
- ушиб поджелудочной железы с сохраненной целостностью брюшины, покрывающей орган снаружи,
- неполный разрыв тканей ПЖ или одной брюшины,
- полный разрыв паренхимы органа.
Для закрытых травм характерно в первую очередь повреждение тела ПЖ. Это объясняется тем, что тело органа плотно прижимается к позвоночному столбу в момент ушиба или резкого подъема давления в полости живота.
Любая травма ПЖ имеет несколько степеней тяжести. Существующая классификация выделяет 5 степеней повреждений:
- I — несильный ушиб ПЖ или поверхностная рана без вовлечения вирсунгова канала, с кровоизлиянием в паренхиму органа,
- II — сильный надрыв паренхимы без нарушения целостности главного протока,
- III — разрыв в дистальной части или нарушение целостности ткани органа с изменением проходимости центрального протока,
- IV — пересечение в проксимальном отделе или повреждение основного протока,
- V — полное разрушение структуры тканей и сосудов головки ПЖ.
При разрыве головки поджелудочной симптомы будут аналогичными внутрибрюшному кровотечению. Это объясняется локализацией в головке основной массы крупных сосудов. К последствиям травмы тела или хвоста относится острый панкреатит. При этом в паренхиме образуются кисты и фистулы.
К открытым нарушениям ПЖ относятся:
- колото-резаные,
- огнестрельные раны.
Причины возникновения травм ПЖ
Существует несколько основных причин, приводящих к травме ПЖ:
- ранения (колющими, режущими предметами, ножом, огнестрельным оружием),
- тупой удар по животу или пояснице,
- сдавливание ПЖ в результате несчастного случая или аварии,
- оперативное вмешательство.
Закрытые повреждения ПЖ появляются при падении с высоты, в результате удара о руль, велосипед. Этому способствуют имеющиеся в железе новообразования — доброкачественные и злокачественные: даже незначительное воздействие на железу может вызвать ее разрыв.
Хирургическое вмешательство
Хирургические операции, приводящие к повреждениям капсулы, паренхимы или общего протока, связаны не только непосредственно с манипуляциями на ПЖ, но и:
- со взятием биопсии,
- с раком головки ПЖ,
- с резекцией желудка, селезенки,
- с оперативным вмешательством на соседних, близко расположенных органах (случайных травмах, при проведении операций по поводу рака желудка и толстой кишки, в результате ушивания язвы ДПК и желудка).
Это не зависит от умения хирурга, хотя его квалификация — немаловажный фактор. Поджелудочная железа является очень нежным органом, который чрезвычайно сложно оперировать или проводить на ней любые манипуляции. Наличие широкой сети сосудов и протоков, железистое строение ткани делают опасными радикальные вмешательства не только на самой ПЖ, но и на близлежащих органах – из-за опасности повредить общий проток органа либо его ткань. Ушить паренхиму или сам проток практически невозможно. В тяжелых случаях проводят резекцию поврежденной части железы.
Закрытые травмы поджелудочной железы
Повреждение ПЖ чаще фиксируется при закрытой травме. У мужчин эта статистика выше в 4 раза, чем у женщин.
К закрытым относятся кровоизлияния в паренхиму и ушибы ПЖ. Для закрытых травм характерно поражение головки и хвоста. Происходит тромбоз сосудов, нарушается кровообращение в железе, развивается некроз тканей ПЖ, множественные кровоизлияния в соседние органы и забрюшинное пространство. Свободное попадание поджелудочного сока с ферментами в окружающую паренхиму вызывает возникновение воспалительно-дегенеративного процесса. Если кровотечение продолжается, у пациента развивается шок.
В случаях отсутствия показаний для проведения немедленной ревизии брюшной полости при закрытой травме живота (нет признаков кровотечения или поврежденного полого органа), и оперативное вмешательство не проводится незамедлительно, диагностика повреждений и начало их лечения происходит поздно. В результате развивается посттравматический панкреатит с осложнениями. В таких случаях воспаление в тканях проявляется прогрессирующей деструкцией, а тяжесть состояния пациента усиливается дальнейшими осложнениями.
Открытые травмы
Из-за нарушений ПЖ открытого типа целостность органа нарушается редко. Железа хорошо защищена мышцами, другими органами, ребрами и позвоночным столбом. Но в редких случаях такие травмы происходят: нарушается целостность внешней капсулы и глубоких тканей. При огнестрельных ранах повреждается общий проток, что приводит к тромбозу сосудов. Сильные изменения паренхимы при травмах оставляют 4%. Поэтому при открытых ранах редко происходит повреждение органа с глубокими нарушениями.
Повреждения ПЖ сразу выявляются при проведении ревизии брюшной полости, если произошла открытая травма живота. Это дает возможность раннего проведения терапии сразу после полученной травмы.
Клинические признаки и диагностика травм железы
При любом нарушении целостности ПЖ развивается клиника острого посттравматического панкреатита. Установлена его особенность при травмах:
- Распространенность некротического поражения и его тяжесть не зависят от силы воздействующего фактора и величины повреждения. В результате травмы может значительно разрываться паренхима ПЖ, либо несильно трескаться ее капсула. В любом из этих случаев исходом станет массовая гибель клеток органа с нарастающей деструкцией и летальным исходом, если своевременно не проведены диагностические мероприятия и не оказана неотложная помощь.
- Более раннее наступление гнойных осложнений при травмах и значительно более тяжелое их течение, чем при остром воспалении ПЖ другой этиологии.
- Более стертое течение фазы панкреатогенной токсемии — она маскируется обстоятельствами травмы и периода после операции.
Клинические проявления напрямую зависят от характера полученных повреждений, поражения соседних органов, целостности или разрыва сосудов. Осложняется состоянием шока, перитонитом, внутренним кровотечением, которые формируют основную картину травмы.
Главным признаком является боль. Ее отличия от других патологий:
- постоянный характер,
- усиление в положении лежа на спине, уменьшение – на левом боку с притянутыми к груди ногами,
- иррадиация в поясницу и левую лопатку, часто – опоясывающий болевой симптом,
- изменение характера боли через 3−4 часа из-за возможного перитонита.
При развивающемся шоке появляется резкая бледность, потливость, тахикардия, низкие цифры артериального давления.
При перитоните — живот напряженный, наблюдается метеоризм, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины. Вялая перистальтика, длительное время может отсутствовать стул. Жизнь больного в таком состоянии находится в опасности, на 2−3 день без срочного оперативного вмешательства он погибает.
Нередко состояние пациента может не соответствовать тяжести повреждений и неверно оцениваться как удовлетворительное. В таких случаях беспокоит незначительная болезненность в животе. Но через некоторое время стремительно нарастет симптоматика перитонита, без неотложного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.
Дифференциальная диагностика повреждений ПЖ сложная из-за отсутствующих в большинстве случаев симптомов повреждения и несоответствия тяжести полученной травмы жалобам, которых могут отсутствовать в первые часы. Необходим тщательно собранный анамнез и изучение истории болезни: значительно влияние злоупотребления алкоголем или имеющийся диабет, которые могут стать причиной разрыва ПЖ даже при незначительном ушибе в области живота или спины в проекции железы. Ребёнок может пострадать при несильном ударе о руль велосипеда, поэтому важно сразу выяснить механизм травмы.
Лабораторная диагностика дает определенные результаты лишь в 25% случаев: прогрессивно нарастает диастаза крови и мочи, в общем анализе крови выявляется повышенная СОЭ, растет лейкоцитоз, снижается гемоглобин. Анализы необходимо проводить в динамике.
В спорных случаях проводится функциональная диагностика: УЗИ, лапароскопия, ангиография, пункция брюшной полости, при которой обнаруживается кровь. Но в условиях прогрессирующего ухудшения состояния проведение их маловероятно.
Методы лечения травм ПЖ
При тяжелых повреждениях железы основную роль в первые часы играет хирургический метод, который сразу используется и для лечения, и для диагностики (диагностическая лапаротомия). Но эффективность лечения находится в зависимости и от полноценной консервативной терапии. Поскольку всегда, даже при незначительных повреждениях ПЖ, развивается острый панкреатит, терапевтическое лечение назначается на ранних сроках для прерывания развития острого травматического деструктивного панкреатита. Независимо от механизма травмы и масштабов повреждений ПЖ, каждый больной рассматривается как пациент с высоким риском развития острого панкреатита.
Раннее радикальное лечение с немедленными противошоковыми мероприятиями при тяжелой травме ПЖ останавливает массивную кровопотерю и предупреждает развитие травматической кисты. Объем операции зависит от вида и степени повреждения: может проводиться ревизия брюшной полости с удалением сгустков крови, ушиванием поврежденных сосудов. В тяжелых случаях необходима резекция железы с селезенкой. При полном разрыве ПЖ сшить главный проток практически не представляется возможным. Применяется тактика перевязки протока и подведение дистальной культи ПЖ к передней брюшной стенке. В перспективе проводится второй этап операции — пластический.
После операции пациент получает комплексную терапию, необходимую при остром панкреатите, а также для остановки кровотечения (инфузии эритромассы, криоплазмы, аминокапроновой кислоты, дицинона).
Какие последствия травмирования поджелудочной для человека?
Любая, даже незначительная травма ПЖ, опасна своими последствиями. Могут развиваться подкапсульные или внутриорганные гематомы, массивные внутрибрюшные кровотечения.
Поскольку при повреждении ткани ПЖ разрываются мелкие сосуды и протоки, в паренхиму выходят ферменты. Возникает отек ткани, посттравматическое воспаление, развивается некроз, гнойные абсцессы.
К основным, часто встречающимся результатам повреждений ПЖ, относятся:
- острый панкреатит,
- панкреонекроз,
- массивное кровотечение,
- геморрагический шок,
- абсцессы и секвестры,
- тромбоз вен.
Что ожидать от ушиба ПЖ?
Последствия ушиба зависят от его локализации, механизма повреждения и силы повреждающего фактора. При сильном ушибе в области головки повреждаются сосуды, и возникает обильное внутреннее кровотечение. Воздействие на область тела и хвоста вызывает развитие острого панкреатита с осложнениями в виде кист и свищей.
Последствия разрыва поджелудочной железы?
Разрыв ПЖ приводит к проникновению энзимов из вирсунгова и более мелких протоков в окружающие ткани.
В результате их воздействия на паренхиму и гибели клеток развивается отек, тромбозы сосудов, некроз железы, прогрессирующее повреждение протоков и сосудов. В дальнейшем возникают такие осложнения, как абсцессы, псевдокисты, кальцификаты.
Что будет, если лопнет поджелудочная железа?
Если произошло повреждение в брюшной полости, сразу возникает подозрение на повреждение ПЖ — пациент волнуется, что она может лопнуть. Этот термин некорректен по отношению к железе: лопнуть может имеющаяся в ней киста — образование, заполненное жидкостью, но не сама ПЖ, поскольку она является паренхиматозным, а не полым органом. Может произойти надрыв капсулы или разрыв паренхимы вместе с протоком. Это приведет к острому панкреатиту, массивной гибели ткани ПЖ, в дальнейшем при благоприятном исходе могут развиться сахарный диабет и хронический панкреатит, требующие специальной пожизненной диеты и лечения.
В зависимости от масштабов полученной травмы зависит объем лечения и сохранность органа, который нередко приходится удалять, а также жизнь пациента. Своевременная диагностика и неотложная помощь помогут предупредить тяжелые осложнения и сохранить качество жизни.
Список литературы
- Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург БИНОМ, 2000 г.
- Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
- Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология Л. Медицина, 1994 г.
- Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. 2000 г.
- Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой синдром. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002 г. № 4 стр. 8–15.
Источник
Разрыв и ушиб поджелудочной железы: симптомы, лечение
Ушиб и тем более разрыв поджелудочной железы относятся к достаточно редким явлениям. Это объясняется строением органа и его расположением. Так как поджелудочная локализуется в забрюшинном пространстве, она реже подвержена травмам. По статистике, в 80% случаев повреждения железы, это происходит из-за проникающего ранения или полученного огнестрельным путем. О том, что именно является причиной разрыва органа, каковы последствия, как это можно диагностировать и, главное, лечить, вы узнаете в нашей статье .
Разрыв поджелудочной железы: причины
Р азличают следующие причины ушибов и разрывов поджелудочной:
- Огнестрельное ранение.
- Ножевое ранение.
- Тупой удар в область живота или поясницы.
- Сдавливание органа в следствие аварии или иного несчастного случая.
- Травмы, произошедшие в ходе операционного вмешательства.
Все травмы железы условно можно классифицировать также на:
Риск заполучить повреждение железы при хирургическом вмешательстве присутствует при взятии биопсии железы, резекции желудка, операциях в связи с раком поджелудочной, а также случайных поражениях в ходе других операций.
Под открытыми подразумевают огнестрельные и колото-резанные раны. Под закрытыми – кровоизлияния и ушибы, которые делятся на:
- Полный разрыв органа.
- Неполный разрыв железы или разрыв брюшины.
- Ушиб поджелудочной без разрыва покрывающей ее брюшины.
Что еще отличает виды травм, так это место поражения. Для открытых характерно повреждение тела поджелудочной, а для закрытых – головки и хвоста, соответственно. Селезеночные сосуды, как правило, страдают при ножевых и пулевых ранениях. Удивительно, но даже если произойдет поперечный разрыв железы, так называемые магистральные стволы останутся непоколебимы.
Разрыв поджелудочной железы: последствия
Вот что случается при травмировании органа: сотрясения железы, гематомы на поджелудочной, ушибы, разрывы и порезы. Образуются подкапсулярные гематомы, в забрюшинную клетчатку происходит истечение крови. Участок, лежащий на позвоночнике, подвергается сквозному или подкапсулярному разрыву паренхимы. Главный панкреатический проток может остаться не задетым или же подвергнуться поверхностному или глубокому разрыву, например, с разделением органа на части.
- Тромбоз селезеночной, воротной и брыжеечной вен.
- Отечность паренхимы.
- Стаз и тромбоз артерий.
- Развитие некроза.
- Истечение крови в ткани.
- Пропитывание тканей забрюшины кровью.
- Скопление крови в сальниковой сумке.
- Утечка панкреатического сока в ткани.
- Острое воспаление.
- Болевой шок.
Спустя пару-тройку часов с момента происшествия может проявиться так называемый жировой некроз на дупликатуреи жировой складке брюшины. Посредством распространения инфекции начинается перитонит и панкреонекроз.
Разрыв поджелудочной железы: симптомы
Главный симптом- непрекращающаяся боль, отдающая под лопатку слева и спину. Лежа на спине, вы только усугубите болевые ощущения, а вот облегчить их поможет поза на левом боку. При развивающемся перитоните немного боль затихает или проходит на неопределенный срок.
- Бледность кожных покровов и слизистых.
- Ослабленный учащенный пульс.
- Заниженное артериальное давление.
- Быстро сохнущий язык, покрывающийся налетом желтого цвета.
- Напряженный твердый живот.
- Метеоризм.
- Неполный кишечный паралич.
- Нарушенная перистальтика.
- Пронизывающая боль.
- Проблемы с процессом дефекации, задержка мочи, запоры.
- Икота, тошнота, рвотные позывы, изжога.
Как диагностируется разрыв железы?
При ушибе или разрыве органа на вторые-третьи сутки, если не была проведена операция, может наступить даже летальный исход. В случаях, когда пациент получил травму живота вкупе с мозгом или же пребывал в алкогольном опьянении, диагностика затруднена, а симптоматика может быть не столь характерной.
На фоне разрыва поджелудочной может развиться острый воспалительный процесс в железе, который станет спусковым механизмом к ухудшению самочувствия. Если до этого боли практически не ощущались, а состояние расценивалось как удовлетворительное, с течением времени болезненность усиливается и проявляется все большее число симптомов.
Лабораторные исследования также помогают выявить патологии в поджелудочной:
- Повышение активности амилазы в моче наблюдается в 4-х случаях из 10.
- При развитии острого совпадения в железе уровень амилазы фиксируется с большой частотой.
- Повышенное содержание сахара в сыворотке крови.
- Повышение числа лейкоцитов в крови.
- Увеличенная скорость оседания эритроцитов.
- Упадок гемоглобина.
Отклонение в большую сторону от нормы показателя аминотрансферазы – верный признак развития некротического воспаления поджелудочной, говорящего о некрозе ткани паренхимы.
Некоторым пациентом приходится прибегнуть к пункции брюшины, с целью обнаружения в ней крови. Распространены перитонеоскопическое и ангиографическое сканирование органа.
В области эпигастрия при повреждении железы ближе к третьим суткам может появиться инфильтрат, гематома или другой вид образования в виде опухоли.
Как лечат железу при разрыве
Лечение представляет собой в большинстве случаев операционное вмешательство. Экстренная лапаротомия призвана предотвратить потерю крови и образование кист, ее принято совмещать с манипуляциями, направленными на противошоковое восстановление.
Если диагностирована небольшое кровоизлияние или ушиб, обходятся обкалыванием посредством новокаина. Производят дренаж сальниковой трубки или накладывают несколько швов на капсулу железы.
При обнаружении глубоких разрывов в обязательном порядке сшивают края. Важно, что это микрохирургическая манипуляция, провести которую способны далеко не все врачи. Имеет значение и оборудование. Поэтому целесообразно будет искать больницу с современным оснащением.
В случае, когда разрывы множественные или же был оторван хвост органа, без резекции поджелудочной и селезенки не обойтись. Резекция с удалением поврежденного фрагмента железы показана, если произошел разрыв диетального элемента и хвоста.
Последствия травмирования поджелудочной железы: как не допустить фатальных осложнений
Такие тяжелые повреждения как разрыв поджелудочной железы (ПЖ) встречаются крайне редко. Несмотря на то, что в структуре всех абдоминальных травм именно на долю повреждений поджелудочной приходится не более 5%, процент осложнений и летальности от них достаточно высокий. Особенностью данной патологии является частое возникновение трудностей в диагностике и проводимом лечении.
Виды травм поджелудочной
В первую очередь повреждения капсулы или паренхимы железы подразделяются на изолированные (когда имеются патологические изменения только в поджелудочной) и сочетанные (в случае травмирования рядом расположенных органов – двенадцатиперстной или тонкой кишки, желудка, желчного пузыря, большого сальника и т.п.).
Также травмы со стороны поджелудочной делятся в зависимости от степени тяжести:
- Незначительный (легкий) ушиб без повреждения протока и развития массивного кровоизлияния в ткань органа.
- Тяжелый ушиб паренхимы либо рваная рана с сохранением целостности Вирсунгова протока.
- Поверхностный разрыв капсулы, окружающей орган, и паренхимы железы.
- Глубокое повреждение поджелудочной железы с сохранением анатомической целости главного протока.
- Массивное разрушение (разрыв) хвоста, головки или тела органа с повреждением Вирсунгова протока.
Кроме бытовых ранений случаются повреждения паренхимы железы в ходе оперативных вмешательств, во время взятия биопсийнного материала.
Клинические проявления
Чаще всего разрыв или ушиб поджелудочной железы происходит при сильном сдавлении брюшной стенки, падении с достаточной высоты, в результате прямого удара в область верхней трети живота.
Резкий удар в подложечную область живота или падение вызывает сильное смещение наиболее подвижных структур и органов брюшной полости, при этом поджелудочная остается зафиксированной к позвоночному столбу, продавливаясь к нему и одновременно повреждаясь. Травмы закрытого типа чаще всего приводят к нарушению анатомической целостности головки органа, реже – хвоста; при открытых в основном повреждается тело.
Наиболее типичный механизм травмы у детей
В случае легкого ушиба больной будет жаловаться на:
- сильные боли в верхнем сегменте живота острого характера, которые могут иррадиировать под лопатку либо в поясничную область;
- ухудшение общего самочувствия;
- тошноту.
Для тяжелого ушиба, поверхностного разрыва органа характерна двухфазная клиническая картина:
- слабость, побледнение кожных покровов, снижение системного давления;
- сильнейшие опоясывающие боли в животе, возможна рвота;
- временное стихание жалоб и симптомов (период мнимого благополучия);
- усиление клиники – развитие повторной волны болей, тошноты, рвоты за счет развития перитонита или травматическогопанкреатита.
При массивном разрыве органа с разрушением стенок протока и развитием кровотечения наблюдаются следующие симптомы:
- острые боли с локализацией в собственно эпигастральной области, которые могут проводиться на спину и приводить к потере сознания;
- бледность кожных покровов, учащение сердцебиения и падение артериального давления;
- многократная рвота, изредка по типу кофейной гущи вследствие развития внутреннего кровотечения;
- гипертермия и нарастание интоксикационного синдрома за счет массивного выхода протеолитических ферментов в кровоток;
- напряжение мышц живота и их болезненность при пальпации;
- изменение биохимического состава крови.
Во время разрыва паренхимы железы может лопнуть и Вирсунгов проток, что сопровождается сильной интоксикацией и аутолизом, распространяющимся на соседние ткани и органы.
Диагностика
Диагноз подтверждается совокупностью данных:
- Характерным анамнезом (упоминание о падении или получении удара в живот, например).
- Типичной клинической картиной.
- Изменениями в биохимическом исследовании крови.
- Результатами ультразвукового обследования или компьютерной томографии.
При открытой травме живота экстренно выполняется лапаротомия, а диагностика основывается на интраоперационной ревизии брюшной полости.
Возможные последствия
Причины развития осложнений патологии достаточно закономерны в своем развитии. Кровоизлияния, ушибы, разрывы капсулы и паренхимы могут сопровождаться образованием подкапсульной или внутриорганной гематомы, а также развитием сильного внутреннего кровотечения в полость брюшины и забрюшинную клетчатку.
Разрушение ткани железы всегда сопровождается нарушением целостности мелких сосудов и панкреатических ходов. Следовательно, ферменты поступают в окружающие ткани и структуры, вызывая их отек, формирование тромбозов, некрозов. Впоследствии присоединяется посттравматическое воспаление паренхимы, которое может закончиться расплавлением ткани поджелудочной и образованием гнойных секвестров, абсцессов в забрюшинном пространстве.
Панкреонекроз как одно из осложнений повреждений ПЖ
Частые последствия разрыва поджелудочной железы:
- панкреонекроз;
- панкреатит;
- внутреннее (скрытое) кровотечение и геморрагический шок;
- тромбоз воротной, верхней брыжеечной, селезеночной вены;
- абсцессы и секвестры.
Клинический опыт и различные исследования доказали, что панкреатит после травмы железы развивается в любом случае независимо от степени тяжести полученной патологии.
Травматический панкреатит имеет все аналогичные стадии и фазы, которые характерны для обычного острого деструктивного воспаления поджелудочной. Особенность заключается лишь в том, что должная фаза токсемии обычна завуалирована сопутствующими проявлениями травмы, а период деструкции наступает гораздо раньше и характеризуется более яркой клинической картиной.
Лечение
Лечение проводится комплексное, с использованием оперативного доступа и методов консервативной терапии.
При подозрении на поверхностные небольшие разрывы допускается операция лапароскопически методом. В случае большого повреждения, массивного кровотечения доступ только срединный. В ходе операции возможно ушивание поврежденной ткани, иссечение части органа или гематомы, лигирование сосудов, санация брюшной полости и введение при необходимости резиновых дренажей.
Ход операции по сшиванию
Консервативная терапия направлена на остановку кровотечения (проведение инфузионной терапии эритроцитарной массой, криоплазмой, внутривенное введение дицинона, аминокапроновой кислоты) и купирование панкреатической токсемии (путем введения ингибиторов протеолиза).
Таким образом, травматическое повреждение поджелудочной железы носит серьезный характер и в большом проценте случаев приводит к развитию осложнений и даже летального исхода.
Последствия травмирования поджелудочной железы: как не допустить фатальных осложнений
Такие тяжелые повреждения как разрыв поджелудочной железы (ПЖ) встречаются крайне редко. Несмотря на то, что в структуре всех абдоминальных травм именно на долю повреждений поджелудочной приходится не более 5%, процент осложнений и летальности от них достаточно высокий. Особенностью данной патологии является частое возникновение трудностей в диагностике и проводимом лечении.
Виды травм поджелудочной
В первую очередь повреждения капсулы или паренхимы железы подразделяются на изолированные (когда имеются патологические изменения только в поджелудочной) и сочетанные (в случае травмирования рядом расположенных органов – двенадцатиперстной или тонкой кишки, желудка, желчного пузыря, большого сальника и т.п.).
Также травмы со стороны поджелудочной делятся в зависимости от степени тяжести:
- Незначительный (легкий) ушиб без повреждения протока и развития массивного кровоизлияния в ткань органа.
- Тяжелый ушиб паренхимы либо рваная рана с сохранением целостности Вирсунгова протока.
- Поверхностный разрыв капсулы, окружающей орган, и паренхимы железы.
- Глубокое повреждение поджелудочной железы с сохранением анатомической целости главного протока.
- Массивное разрушение (разрыв) хвоста, головки или тела органа с повреждением Вирсунгова протока.
Кроме бытовых ранений случаются повреждения паренхимы железы в ходе оперативных вмешательств, во время взятия биопсийнного материала.
Клинические проявления
Чаще всего разрыв или ушиб поджелудочной железы происходит при сильном сдавлении брюшной стенки, падении с достаточной высоты, в результате прямого удара в область верхней трети живота.
Резкий удар в подложечную область живота или падение вызывает сильное смещение наиболее подвижных структур и органов брюшной полости, при этом поджелудочная остается зафиксированной к позвоночному столбу, продавливаясь к нему и одновременно повреждаясь. Травмы закрытого типа чаще всего приводят к нарушению анатомической целостности головки органа, реже – хвоста; при открытых в основном повреждается тело.
Наиболее типичный механизм травмы у детей
В случае легкого ушиба больной будет жаловаться на:
- сильные боли в верхнем сегменте живота острого характера, которые могут иррадиировать под лопатку либо в поясничную область;
- ухудшение общего самочувствия;
- тошноту.
Для тяжелого ушиба, поверхностного разрыва органа характерна двухфазная клиническая картина:
- слабость, побледнение кожных покровов, снижение системного давления;
- сильнейшие опоясывающие боли в животе, возможна рвота;
- временное стихание жалоб и симптомов (период мнимого благополучия);
- усиление клиники – развитие повторной волны болей, тошноты, рвоты за счет развития перитонита или травматическогопанкреатита.
При массивном разрыве органа с разрушением стенок протока и развитием кровотечения наблюдаются следующие симптомы:
- острые боли с локализацией в собственно эпигастральной области, которые могут проводиться на спину и приводить к потере сознания;
- бледность кожных покровов, учащение сердцебиения и падение артериального давления;
- многократная рвота, изредка по типу кофейной гущи вследствие развития внутреннего кровотечения;
- гипертермия и нарастание интоксикационного синдрома за счет массивного выхода протеолитических ферментов в кровоток;
- напряжение мышц живота и их болезненность при пальпации;
- изменение биохимического состава крови.
Во время разрыва паренхимы железы может лопнуть и Вирсунгов проток, что сопровождается сильной интоксикацией и аутолизом, распространяющимся на соседние ткани и органы.
Диагностика
Диагноз подтверждается совокупностью данных:
- Характерным анамнезом (упоминание о падении или получении удара в живот, например).
- Типичной клинической картиной.
- Изменениями в биохимическом исследовании крови.
- Результатами ультразвукового обследования или компьютерной томографии.
При открытой травме живота экстренно выполняется лапаротомия, а диагностика основывается на интраоперационной ревизии брюшной полости.
Возможные последствия
Причины развития осложнений патологии достаточно закономерны в своем развитии. Кровоизлияния, ушибы, разрывы капсулы и паренхимы могут сопровождаться образованием подкапсульной или внутриорганной гематомы, а также развитием сильного внутреннего кровотечения в полость брюшины и забрюшинную клетчатку.
Разрушение ткани железы всегда сопровождается нарушением целостности мелких сосудов и панкреатических ходов. Следовательно, ферменты поступают в окружающие ткани и структуры, вызывая их отек, формирование тромбозов, некрозов. Впоследствии присоединяется посттравматическое воспаление паренхимы, которое может закончиться расплавлением ткани поджелудочной и образованием гнойных секвестров, абсцессов в забрюшинном пространстве.
Панкреонекроз как одно из осложнений повреждений ПЖ
Частые последствия разрыва поджелудочной железы:
- панкреонекроз;
- панкреатит;
- внутреннее (скрытое) кровотечение и геморрагический шок;
- тромбоз воротной, верхней брыжеечной, селезеночной вены;
- абсцессы и секвестры.
Клинический опыт и различные исследования доказали, что панкреатит после травмы железы развивается в любом случае независимо от степени тяжести полученной патологии.
Травматический панкреатит имеет все аналогичные стадии и фазы, которые характерны для обычного острого деструктивного воспаления поджелудочной. Особенность заключается лишь в том, что должная фаза токсемии обычна завуалирована сопутствующими проявлениями травмы, а период деструкции наступает гораздо раньше и характеризуется более яркой клинической картиной.
Лечение
Лечение проводится комплексное, с использованием оперативного доступа и методов консервативной терапии.
При подозрении на поверхностные небольшие разрывы допускается операция лапароскопически методом. В случае большого повреждения, массивного кровотечения доступ только срединный. В ходе операции возможно ушивание поврежденной ткани, иссечение части органа или гематомы, лигирование сосудов, санация брюшной полости и введение при необходимости резиновых дренажей.
Ход операции по сшиванию
Консервативная терапия направлена на остановку кровотечения (проведение инфузионной терапии эритроцитарной массой, криоплазмой, внутривенное введение дицинона, аминокапроновой кислоты) и купирование панкреатической токсемии (путем введения ингибиторов протеолиза).
Таким образом, травматическое повреждение поджелудочной железы носит серьезный характер и в большом проценте случаев приводит к развитию осложнений и даже летального исхода.
Источник