Панкреатэктомия при опухолях поджелудочной железы
Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.
В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов. Стоит отметить, что такие операции – длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах. Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.
При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.
Состояние резектабельности опухоли ПЖ:
- опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
- чревный ствол и печеночная артерия интактны;
- верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.
Состояние пограничной операбельности опухоли:
- верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
- инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
- возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.
Признаки нерезектабельности опухоли:
- окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
- опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
- полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.
Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения. Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов. Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.
Боль при злокачественных опухолях ПЖ
Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.
При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.
Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы). Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.
Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы
К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:
- Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
- Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
- Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.
Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.
Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.
К паллиативным операциям относят:
- операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
- операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.
Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ. Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента. После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.
Радикальные операции при опухолях головки поджелудочной железы
При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.
В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка. Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением. Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.
Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:
- несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
- нехватка пищеварительных ферментов;
- резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
- развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.
Тотальная панкреатэктомия
Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.
После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.
Последствия операций на поджелудочной железе
Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.
В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:
- строгая диета;
- соблюдение режима питания;
- прием ферментозамещающих препаратов;
- коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.
Диета и режим питания
Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.
Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день. Она должна быть приготовлена на пару или протушена. В целом рекомендуется отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и, по возможности, отказаться от «легких» углеводов и жиров.
Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.
Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.
Терапия инсулином
При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.
Восстановление
Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.
Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику. Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж. В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).
После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.
Прогноз
Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы – это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.
У врачей Европейской клиники имеется большой опыт лечения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. Несмотря на достаточно агрессивную форму заболевания, пациентам с диагнозом «рак поджелудочной железы» помочь можно всегда. В одних случаях удается достичь увеличения продолжительности жизни, в других — снятия болевого синдрома и улучшения качества жизни.
Источник
Проведение хирургического вмешательства на поджелудочной железе представляет собой достаточно серьезную и сложную процедуру.
В медицине панкреатэктомия считается одним из важных хирургических вмешательствах, во время которого осуществляется удаление всей или части поджелудочной железы.
Такой метод радикального лечения применяется в тех случаях, когда медикаментозное лечение не дало положительного результата.
Существует несколько типов панкреатэктомии, включая:
- панкреатодуоденэктомия (процедура Уиппла);
- дистальная панкреатектомия;
- сегментная панкреатометрия;
- общая панкреатометрия.
Эти процедуры используются в зависимости от диагноза, который установлен пациенту. Но так или иначе, они связанны с поджелудочной железой. Допустим, при обнаружении доброкачественной опухоли поджелудочной железы, или же ракового образования в этом органе.
Чтобы точно ответить на вопрос относительно того, панкреатэктомия что это за процедура и как к ней правильно подготовиться, нужно понимать, какие показания могут быть причиной к проведению этой манипуляции.
К такому списку относится:
- Воспаление органа.
- Некротизирующий панкреатит.
- Хронический панкреатит с болью.
- Травма.
- Опухоли.
- Аденокарцинома (85%).
- Цистаденома (муцинозная/серозная).
- Цистаденокарцинома.
- Опухоли островковых клеток ( нейроэндокринные опухоли).
- Папиллярные кистозные новообразования.
- Лимфома.
- Ацинарные клеточные опухоли.
- Тяжелая гиперинсулинемическая гипогликемия.
Как и во всех остальных случаях, наличие предписаний к проведению процедуры определяет опытный врач. Для этого нужно пройти полное обследование и установить необходимость осуществления операции.
Особенности различных типов операции
Наиболее распространенная хирургическая процедура, связанная с удалением части поджелудочной железы, называется панкреатодуоденэктомией. Состоит из удаления блока дистального сегмента желудка, первой и второй частей двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, общего желчного протока и желчного пузыря.
Также может применяться тотальная панкреатэктомия. Среди общих последствий полной или почти полной панкреатектомии имеются недостатки эндокринной или экзокринной функции поджелудочной железы, требующие замены инсулина или пищеварительных ферментов.
После подобной операции у пациента немедленно развивает диабет I типа, это связано с тем, что в результате хирургического вмешательства поджелудочная железа либо частично, либо полностью отсутствует. Сахарный диабет первого типа можно лечить тщательным контролем уровня глюкозы в крови и инсулинотерапией.
Поскольку поджелудочная железа ответственна за производство многих пищеварительных ферментов, панкреатектомию следует осуществлять только в крайнем случае. Обычно показанием является серьезное заболевание поджелудочной железы, которое опасно для жизни, например раковая опухоль. Очень важно отметить, что даже после панкреатектомии боль сохраняется у большинства пациентов.
Мнение эксперта
Гусева Юлия Александрова
Специализированный врач-эндокринолог
Дистальная панкреатэктомия представляет собой удаление тела и хвоста поджелудочной железы.
Что прогнозируют опытные врачи?
После общей панкреатектомии организм больше не производит собственные ферменты под действием поджелудочной железы или инсулина, поэтому пациентам показана инсулинотерапия и прием ферментных добавок. Аналогичная ситуация происходит при наличии такого диагноза, как панкреонекроз.
Это заболевание предполагает, что под воздействием собственных ферментов часть поджелудочной железы теряет свои функции и становится мертвой. Хуже всего, когда происходит омертвение всего органа. Этот симптом говорит о том, что организм человека больше не сможет производить нужное количество гормонов, и требуется немедленное назначение уколов инсулина и других ферментов.
Те, кто еще не диабетик, после подобного диагноза ,к сожалению, становятся таковыми. Поэтому, вынуждены менять свой образ жизни и следовать новым рекомендациям своего лечащего врача. Первым делом, придется научиться измерять гликемический индекс в крови и постоянно контролировать его.
Подобный контроль оказывается сложным даже для относительно молодых и здоровых людей. Но без него здоровье может ухудшиться еще больше. Также из-за проблем с пищеварением, отсутствия эндогенного инсулина и ферментов поджелудочной железы, пациенту нужно регулярно принимать уколы аналога человеческого инсулина. Это может быть непреодолимо сложным в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Но в целом качество жизни пациентов после общей панкреатектомии поджелудочной железы сопоставимо с качеством жизни у больных, которые подвергаются частичной резекции данного органа.
Существует вспомогательная процедура, называемая трансплантацией островковых клеток, которая помогает минимизировать последствия потери эндокринной функции после общей поджелудочной железы.
Мнение эксперта
Гусева Юлия Александрова
Специализированный врач-эндокринолог
Конечно, в каждом конкретном случае прогноз и методика лечения может отличаться. Именно поэтому, врач может рекомендовать каждому больному различные методы терапии.
Прогноз оперативного вмешательства и послеоперационный период
Относительно того, как ход событий ждет пациента, который перенес данную манипуляцию, следует отметить, что она приводит к значительным нарушениям обмена веществ и экзокринной недостаточности. Также в результате нужно соблюдать диабетический контроль и поддерживать вес, а это зачастую сделать достаточно сложно.
Выживание у лиц со злокачественными заболеваниями остается неудовлетворительным. Однако смертность, по-видимому, снижается. Этот факт связан с тем, что современная медицина постоянно совершенствуется, соответственно, технология оперативного вмешательства также улучшается.
Что касается того, какая цена данной операции, то следует отметить, что она изменяется в зависимости от диагноза, который установлен пациенту. Но обычно стоимость стартует от сорока тысяч рублей.
Процедура для пациентов, которые имеют предраковые и злокачественные поражения является по-прежнему важной в лечении патологии поджелудочной железы. Однако ТП приводит к значительным нарушениям обмена веществ, которые требуют многодисциплинарного управления для улучшения результатов. Диабетический контроль и поддержание веса остаются проблемой.
Интенсивное диабетическое и пищевое консультирование в сочетании с введением инсулина, экзокринными препаратами поджелудочной железы и добавками витаминов являются существенными методами послеоперационного лечения. Показатели реадмиссии и потери веса являются значительными и указывают на то, что этим пациентам необходимы строгие амбулаторные наблюдения и дополнительное питание в течение длительного периода времени.
Смертность и долгосрочная заболеваемость, связанная с ТП, уменьшаются в течение последних десятилетий, что указывает на то, что риски кажутся приемлемыми по сравнению с преимуществами резекции, особенно для пациентов с предраковым заболеванием. В целом, выживание обычно основано на основном процессе болезни, а не на результате операции.
Также можно утверждать о том, что данное оперативное вмешательство может быть более приемлемым для молодого и образованного пациента, который имеет диффузное заболевание всей поджелудочной железы с ранней злокачественностью или с семейным раком поджелудочной железы.
Как делаются операции на поджелудочной железе рассказано в видео в этой статье.
Источник