Пальпация кисты поджелудочной железы
Локализация кист в поджелудочной железе, их величина, давление на близлежащие органы и возможные осложнения дают разнообразную клиническую картину и своеобразное течение. Поэтому очень важно провести общеклиническое обследование больных, начиная с простейших методов исследования.
Жалобы больных. Они разнообразны и прежде всего отражают локализацию кист и их величину. Тем не менее при небольшой кисте и особенно при ее локализации в хвосте поджелудочной железы больной вообще может не предъявлять каких-либо жалоб. Только по мере роста кисты некоторые больные начинают отмечать тяжесть «под ложечкой», потерю аппетита и появление опухолевидного образования в эпигастральной области. При локализации кисты в головке поджелудочной железы больные могут отмечать появление кожного зуда, иктеричность склер и кожных покровов. Важная жалоба больных – появление болевого синдрома. Многие больные длительное время не предъявляют жалоб на боль.
Вначале боль появляется в эпигастральной области и носит преходящий характер. По мере роста кисты боль усиливается и может отдавать в поясницу. Ноющие и беспредельные боли характерны для ретенционных кист, когда нарушен отток секрета по какому-либо протоку. Особенно невыносимые боли отмечаются при вирсунголитиазе. В этих случаях практически все больные для снятия болевого синдрома склонны применять наркотики.
Такие больные жалуются на значительную потерю массы тела, похудание. Уже с первого момента обследования больного на основании его жалоб порой можно установить, какая из форм кисты поджелудочной железы имеет место: болевая или безболевая. Жалобы меняются в зависимости от наступившего осложнения: внезапная боль (при перфорации кисты) в животе (локальная или по всему животу), кашель или затрудненное дыхание, наконец, общая слабость, бледность кожных покровов (в связи с внутренним кровотечением). Итак, жалобы больных конкретизируют внимание на формирование программы интенсивного обследования (неотложное или плановое).
Анамнез. Тщательно собранный анамнез не должен носить формальный характер, так как он позволяет выяснить причины образования кисты поджелудочной железы. Полученные сведения помогают предвидеть или обусловить в последующем лечебную тактику, объем или методику хирургического вмешательства. Так, постепенное развитие кисты без признаков перенесенного панкреатита предполагает, что она развивалась как врожденное заболевание. Если в анамнезе имеются все признаки перенесенного панкреатита, то следует думать, что образовавшаяся киста является исходом основного заболевания.
Это косвенно указывает на то, что киста тесно связана с прилегающими органами, особенно с задней стенкой желудка. Такое сращение предполагает применение малоинвазивных вмешательств без опасения затекания содержимого кисты в брюшную полость. Это часто подтверждается во время лапаротомии и облегчает формирование цистогастроанастомоза без наложения первого ряда швов, так как желудок сращен со стенкой кисты. Наконец, сращение задней стенки желудка с передней стенкой кисты является одним из основных условий эндоскопического формирования соустья малоинвазивным способом.
Если не учитывать этого анамнестического факта, то дренирование кисты может привести к серьезным осложнениям. Так, в одном нашем наблюдении этот факт не учитывался. Был создан цистогастроанастомоз у молодой женщины (28 лет) эндоскопическим путем с помощью коагулятора (было проделано отверстие в задней стенке желудка и кисте).
Сращения кисты и желудка не было, поэтому содержимое кисты излилось в брюшную полость. Пришлось выполнить срочную лапаротомию. Отверстие в желудке ушито. Было налажено наружное дренирование кисты. Это значительно удлинило сроки лечения (до 4 месяцев).
Правильно собранный анамнез позволяет судить о сроках формирования кисты поджелудочной железы после перенесенного деструктивного панкреатита, наметить план обследования больных с использованием сложной аппаратуры и методик.
Объективные методы исследования. К ним относится осмотр больных. При осмотре обращается внимание на кожные покровы: обычная окраска, бледные (кожа и слизистые), наличие иктеричности кожи, слизистых, особенно в межпальцевых промежутках, склерах. Наличие расчесов на коже косвенно указывает на слабую иктеричность кожных покровов. Во время осмотра может быть выявлена асимметрия передней брюшной стенки, особенно при больших кистах. Осмотр следует проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. Асимметричное выпячивание живота косвенно указывает на локализацию кисты поджелужочной железы и ее величину (рис. 27).
Рис. 27. Деформация передней стенки живота в зависимости от величины кисты поджелудочной железы: а – киста малой величины; 6 — киста средней величины; в – киста большой величины; 1 – едва заметное выпячивание передней стенки живота; 2 – выраженное выпячивание брюшной стенки живота
Дается оценка дыхательной системе: частота дыханий в минуту, дыхание свободное или выражена одышка. Последнее может быть связано с давлением кисты больших размеров на диафрагму в области эпигастрия, или давлением на печень, которая перемещается кверху, и там же ограничивает дыхательные движения диафрагмы. Одышка может быть обусловлена наличием экссудата в плевральных полостях при свищах кист поджелудочной железы с плевральными полостями.
Важным является сбор сведений о частоте дефекации, консистенции и цвете кала. Естественно, обращается внимание на цвет мочи. Необходимо помнить (особенно у детей, новорожденных), что может наблюдаться кистознофиброзная дегенерация поджелудочной железы (синдром Ландштейнера – Фанкони – Андерсона – кишечно-бронхопанкреатическая диспория). Это заболевание может появляться у новорожденных, имеет несколько форм, хорошо представленных А.А. Шалимовым и соавт. (1997).
• Мекониальный илеус новорожденных. Изменяются свойства мекония: он сгущенный или липкий. Перистальтика кишечника не справляется с продвижением мекония. Появляются признаки кишечной непроходимости.
• Нарушение функции дыхания – бронхит, бронхоэктазы, пневмония, абсцессы легких.
• Нарушение функции пищеварительного тракта: рвота, частый жидкий зеленоватый стул. Связано это с повышением вязкости секретов поджелудочной железы, слюнных желез, кишечника и легких.
В основе этого симптомокомплекса лежит фиброз поджелудочной железы. При нем нарушается внешняя секреторная функция, в результате чего поступающие ферменты не достаточны для нормального функционирования кишечника.
Особенно это касается дефицита бикарбонатов. Иначе говоря, процесс пищеварения нарушается из-за отсутствия в пищевых массах жидкой части сока поджелудочной железы. Железистая ткань поджелудочной железы в данной ситуации атрофируется, развиваются кистозные расширения ацинусов и их ходов. Заболевание это врожденное и еще не достаточно изучено.
Пальпация. Она позволяет определить локализацию кисты, ее консистенцию, подвижность, границы, и, наконец, величину. Чаще всего киста располагается в эпигастральной области и исходит из тела поджелудочной железы. Если киста расположена в правом подреберье, то чаще всего она связана или исходит из головки поджелудочной железы.
Пальпируемая киста в левом подреберье указывает на локализацию ее в хвосте. Как правило, кисты поджелудочной железы неподвижны, так как тесно спаяны с тканью железы. Можно лишь предположить, что подвижной киста может быть, если отходит на ножке. Интересен тот факт, что очень часто киста поджелудочной железы располагается и связана с задней поверхностью желудка. Тогда желудок приподнят кпереди. При перкуссии определяется тимпанит.
Дифференциальная диагностика всегда направлена на исключение связи кистозного образования с почкой. Иногда это сделать трудно, даже применяя специальные методы исследования.
При пальпации удается определить консистенцию кисты. Чаще всего она плотная, но «пружинит» при надавливании.
Величина кисты при пальпации определяется условно, т.е. по косвенным признакам.
Малая величина кисты – это определение объемного образования при глубокой пальпации. Наружного проявления кистозного образования не имеется. Средней величины киста хорошо определяется при пальпации. Величина кисты может достигать детской головки. Однако при внешнем осмотре больных деформации передней брюшной стенки практически не наблюдается.
Большой величины киста – это хорошо пальпируемое образование с выраженной асимметрией живота. Такие кисты могут достигать в диаметре 15-20 см и более. Больные сами указывают в этих ситуациях на локализацию и границу кисты.
В редких случаях киста может занимать всю верхнюю половину живота и деформировать переднюю стенку кпереди (см. рис. 26). Определение бороздки между двумя пальпируемыми образованиями указывает или на многокамерность кисты, или на наличие несколько самостоятельных кист тела и хвоста (И.Н. Гришин, 1993). Чаще всего в этих случаях определяется бороздка по нижней средней трети правой реберной дуги (рис. 28).
Рис. 28. Определение симптома «перешейка» при кисте хвоста поджелудочной железы: 1 – киста поджелудочной железы; 2 – селезенка. Красной стрелкой показана «бороздка»
Следует отметить, что ретенционные кисты на почве вирсунголитиаза практически не пальпируются. Хотя в таких ситуациях удается произвести глубокую пальпацию, так как больные кахектичны. При такой пальпации у них всегда возникает резкий болевой синдром по ходу поджелудочной железы, а иногда определяется и крепитация (крепитация в результате трения конкрементов).
Трудно предположить, когда имеется реальная опасность вскрытия кисты в брюшную полость. Все зависит от ее величины. Принято считать, что чаще всего вскрываются в брюшную полость кисты больших размеров, передней поверхности железы, т.е. обращенные в свободную брюшную полость.
Вскрывшаяся в брюшную полость киста всегда дает несколько смазанные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга сомнительный), меняется форма живота, появляются все признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости. Очертания вскрывшейся в брюшную полость кисты пропальпировать очень трудно. Тем не менее всегда удается выяснить из анамнеза эпизод внезапного болевого синдрома.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Поджелудочная железа – небольшой, но очень важный орган, влияющий на многие процессы, происходящие в организме. Дисфункция железы может привести к нарушению работы многих органов и систем. Поэтому очень важно вовремя выявить ее заболевания и назначить правильную терапию.
Одним из методов определения наличия нарушений в органе является пальпация в области поджелудочной железы.
Что это такое?
Пальпация для поджелудочной железы – диагностический метод, который заключается в прощупывании тела пациента с целью определить состояние органа.
Несмотря на кажущуюся простоту, метод достаточно сложный, так как ПЖ находится достаточно глубоко, кроме того, диагностике мешает сильное сопротивление мышц.
Согласно статистике, в здоровом состоянии поджелудочная прощупывается не более чем у 1% пациентов мужского пола и 4% женского пола. У женщин это связано с истончением брюшной стенки после родов. У большинства же людей, получающих правильное питание и не имеющих значительных проблем со здоровьем прощупать железу практически невозможно.
Важно. Однако при воспалительных процессах и патологиях, ПЖ увеличивается в размерах, что значительно упрощает процесс.
Лучше всего железа прощупывается на начальной стадии заболевания и период обострения. Однако и при хроническом панкреатите специалист может пальпировать ее у почти половины пациентов.
Методика проведения
Исследование пальцами ПЖ проводится, когда пациент ложится на спину. Процедура осуществляется на голодный желудок, либо после проведения очищающих процедур.
Для определения заболеваний поджелудочной посредством пальпации могут применяться два различных метода диагностики. Один из них – метод Образцова-Стражеску.
Данная методика была введена в медицинскую практику еще в XIX столетии. Порядок ее проведения следующий:
- Определение исследуемой зоны.
- Определение органов, расположенных рядом с исследуемой железой.
- Прощупывание органа. Для этого пальцы размещают немного выше нижней части желудка. Когда пациент вдыхает, диагност образует специальную складку. А на выдохе пальцы врача углубляются, после чего без отрыва скользят до задней брюшной стенки. Если в этот момент у обследуемого появляются болезненные ощущения, это указывает на развитие воспалительного процесса. Отсутствие дискомфорта при погружении пальцев, наоборот, свидетельствует об удовлетворительном здоровье.
Важно. В случае воспаления поджелудочная железа будет прощупываться как небольшой цилиндр толщиной 1-2 см.
Все движения пальцами во время исследования осуществляются вдоль органа по горизонтальным линиям, которые располагаются выше наибольшей кривизны желудка на 3-4 см.
Второй метод исследования посредством ощупывания органа – пальпация по Гротту. Эта методика предусматривает использование точечных болевых приемов. Во время диагностики пациент должен лежать на правом боку с согнутыми ногами и заведенной за спину правой рукой.
При выдохе пациента врач погружает пальцы, определяет пересечение ПЖ с позвоночником и воздействует на определенные точки. По реакции обследуемого на манипуляции специалист способен определить наличие патологий.
При помощи данного исследования определяют не только наличие воспаления, но и его локализацию, поэтому оно наиболее распространено при диагностике заболеваний поджелудочной железы.
Структура поджелудочной и область исследования
Поджелудочная железа находится под ложечкой левого подреберья, и в зависимости от источников кровоснабжения разделяется на три участка: головку, тело и хвост. Чаще всего, головка ПЖ располагается немного выше, чем другие части. Проекция органа показывает его с различных сторон.
Для определения характера заболевания необходимо знать участки, и то, как их определить при исследовании:
- Головка – участок, который снабжают кровью ветви брыжеечной артерии. При пальпации поджелудочной железы ощущается как мягкое, эластичное и ровное образование. Размер головки достигает до 3 сантиметров.
- Тело. Основной источник крови этой части органа – селезеночная артерия. Прощупывается оно на 3-6 см выше пупочной линии и расположено горизонтально. При пальпации оно не сдвигается и ощущается как ровная цилиндрическая поверхность без выступов и бугров.
- Хвост. Его кровоснабжение обеспечивают селезеночная либо желудочно-сальниковая артерии. Эта часть органа скрыта в левом подреберье и прощупать ее невозможно.
По изменениям в структуре той или иной части ПЖ опытный специалист может выявить патологию органа и определить возможные ее причины.
Пальпация по точкам
Для проведения пальпации по Гроту используются определенные точки проекции поджелудочной железы, расположенные на передней брюшной стенке. Реакция организма при воздействии на каждую из них позволяет определить, на каком именно участке ПЖ развивается воспаление, и даже характер патологии.
При исследовании врачи воздействуют на следующие:
- Дежардена. Находится в 4-6 см от пупочной впадины, вдоль условной линии, которая соединяет пупок с правой подмышкой (вправо и немного вверх от пупка). Болезненная реакция пациента при воздействии на эту точку свидетельствует о поражении головки органа и развитии острого панкреатита.
- Мейо-Робсона. Локализуется на линии, соединяющей пупок с серединой дуги ребра. Для нахождения точки, условную линию делят на три части. Проекция будет располагаться между средним и наружным отрезком (верхний левый квадрат живота). Воздействие на этот участок позволяет определить поражения хвостовой части.
- Кача. Расположена с внешней стороны конечной части прямой мышцы живота (несколько см выше пупочной впадины). Болезненность при ее пальпации говорит о патологии в теле и хвосте ПЖ.
- Мале-Ги – находится сразу ниже ребра, слева на линии прямой мышцы живота. С ее помощью можно выявить панкреатит в хронической стадии.
- Губергрица – располагается слева симметрично точке Дежардена и свидетельствует о проблемах с телом железы.
Помимо конкретных точек, пальпируя поджелудочную, врач может воздействовать на зоны:
- Шоффара – с правой стороны между пупком и подмышечной впадиной.
- Яновера – находится на горизонтальной линии, проходящей через пупок и в 3-5 см левее.
- Губергрица-Скульского – аналогично зоне Шоффара, только с противоположной стороны.
Кроме того, при исследовании может быть выявлен симптом Воскресенского, когда в проекции исследуемого органа не определяется пульсация брюшной аорты.
Правила пальпации у детей
Исследование поджелудочной железы посредством прощупывания органа может проводиться как у взрослых, так у детей. У последних пальпация проводится при заметном увеличении и уплотнении ПЖ. При этом основное правило проведение обследования остается неизменным – диагностика осуществляется только на голодный желудок.
В ходе процедуры доктор сначала пальпирует желудок и поперечно-ободочную кишку. Делается это для того, чтобы правильно сориентироваться и не принять за поджелудочную какой-либо другой орган.
Определив точное местоположение ПЖ, врач устанавливает пальцы горизонтально телу ребенка и параллельно продольной оси органа, подлежащего обследованию. При этом пальцы находятся примерно на 2 см выше от кривизны в области желудка.
При вдохе маленького пациента врач создает «кожную складку» и постепенно проникает пальцами вглубь, пока не коснется задней стенки брюшной полости. Нащупав нужный орган, диагност перемещает пальцы в различных направлениях для полного его исследования.
Нормой у ребенка считается диаметр ПЖ не более 2см. Располагаться она должна горизонтально. При этом железа должна быть мягкой, неподвижной с нечеткими контурами. При пальпации малыш не должен ощущать дискомфорта и чувствовать боль.
Постановка диагноза
Квалифицированное пальпирование поджелудочной железы помогает составить врачу объективное представление о состоянии органа и развивающихся в нем патологиях.
Так о развитии панкреатита в острой или хронической стадии свидетельствует изменение плотности поджелудочной. Она становится более упругой, пружинистой, либо напоминает по своей консистенции густое тесто.
Подтверждением диагноза служит болевой синдром, возникающий при пальпации и отдающий в спину. Наибольшей интенсивности боль достигает при наклоне пациента вперед. Боль стихает, если обследуемый ложится на левый бок.
Также при пальпации врач может диагностировать развитие новообразований в поджелудочной (кисты и опухоли). В этом случае на ее поверхности прощупываются уплотнения и бугорки. Так же, как и при воспалении, при ощупывании новообразований у пациента появляется боль в определенных частях спины или живота.
О развитии опухоли может свидетельствовать и слишком сильная пульсация аорты.
Заключение
Каким бы простым и доступным не казался с виду метод исследования поджелудочной железы посредством пальпации – это сложный процесс, который должен осуществлять только специалист.
Правильно проведенная пальпация дает возможность вовремя определить характер нарушений в ПЖ и начать своевременное лечение. Это, в свою очередь, позволяет избежать развития заболевания и возникновения еще больших проблем со здоровьем.
Источник