Паллиативные операции при опухолях поджелудочной железы
Ниже дан краткий обзор радикальных и паллиативных вмешательств при раке ПЖ.
В настоящее время хирургическое лечение остается единственно эффективным методом, однако опухоль можно удалить только на ранних стадиях (до 15% опухолей головки ПЖ), а операционный риск чрезвычайно высок. Радикальную операцию можно выполнить всего лишь у 1 — 5% больных, что обусловлено, в первую очередь, поздней диагностикой.
Выделяют следующие радикальные операции: гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенная субтотальная и тотальная панкреатодуоденэктомия. Радикальные операции технически очень сложны, их могут выполнить только высококвалифицированные хирурги в крупных центрах. Летальность после этих операций составляет от 27% при дистальной резекции ПЖ — до 17—39% при расширенной панкреатэктомии, пятилетняя выживаемость не превышает 8%. Последний факт обусловлен, прежде всего, тем, что у 50% больных в послеоперационном периоде возникает рецидив опухоли и в 90—95% случаев на первом году после операции развиваются отдалённые метастазы.
Существует мнение, что панкреатодуоденальную резекцию необходимо выполнять во всех случаях при подозрении на рак ПЖ даже без гистологической или цитологической верификации. Данное мнение отчасти обусловлено тем, что даже при лапаротомии и интраоперационном гистологическом исследовании частота ложноотрицательных ответов превышает 10%.
Перед операцией можно лишь предварительно судить о возможности удаления опухоли. Окончательное решение принимают после интраоперационного осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. Наиболее часто во время операции обнаруживают такую причину нерезектабельности опухоли, как опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов.
Панкреатодуоденальная резекция — основной тип радикальной операции при расположении опухоли в головке ПЖ. Нельзя её выполнить при прорастании опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии и воротной вены. Для принятия окончательного решения следует отделить ДПК и головку ПЖ от подлежащих нижней полой вены и аорты, что позволяет судить и о вовлечённости верхней брыжеечной артерии; важна также оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Удалённый при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, жёлчного пузыря, головки, шейки и секреторной части ПЖ, ДПК, проксимальной части тощей кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме тою, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляют супрапилорические, инфрапилорические, передние и задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы, лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печёночной артерии. Иссекают верхнюю брыжеечную вену (при изолированном опухолевом её поражении) или место се слияния с воротной веной. Такая лимфодиссекция улучшает прогноз, в то время как травматичность вмешательства увеличивается незначительно.
Простое перечисление удалённых органов свидетельствует о сложнейшей технике вмешательства. Ведь хирургу ещё предстоит выполнить серию восстановительных манипуляций — панкреатоностомию, билиодигестивный анастомоз (см. рис. 5-21), гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Средняя продолжительность операции составляет 6,5—7 ч.
Рис. 5-21. Стандартная панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Схема. В ходе операции удаляют общий жёлчный проток, жёлчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, антральный отдел желудка, головку и часть тела поджелудочной железы: а — линии резекции; б — картина после резекции и перед реконструкцией (А-А — панкреатоеюноанастомоз, В-В — холедохоеюноанастомоз, С-С — гастроеюноанастомоз); в — состояние после резекции
Важны три технических приёма во время выполнения панкреатодуоденальной резекции — объём резекции паракавальной клетчатки и забрюшинной сосудистой диссекции, а также сохранение пилорического отдела желудка.
Особое внимание резекции паракавальной клетчатки уделяют потому, что именно в этой зоне чаще всего возникают рецидивы опухоли. Резекцию сосудов осуществляют при изолированном опухолевом поражении верхней брыжеечной вены или места её соединения с воротной веной. Прорастание верхней брыжеечной артерии чаще всего сопровождается обширным метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы, что исключает возможность удаления опухоли.
Существуют мнения, что необходимо удалять узлы чревного сплетения, что позволяет существенно уменьшить выраженность болевого абдоминального синдрома в послеоперационном периоде, особенно в поздние сроки, когда заболевание прогрессирует.
Сохранение пилородуоденального сегмента при панкреатодуоденальной резекции улучшает пищеварительные функции и способствует более быстрому восстановлению массы тела больных.
Важно выявить зону первичного расположения опухоли в ПЖ, в первую очередь для исключения периампуллярных и ампулярных аденокарционом, имеющих значительно лучший прогноз.
Результаты стандартной панкреатодуоденальной резекции во многих больницах неудовлетворительные.
Послеоперационная летальность состав.ляет 12,3%, 1 год проживает 43,1% больных, средняя выживаемость больных составляет 15,5 мес, пятилетняя выживаемость не превышает 3,5—16.7%.
Неудовлетворительные отдалённые результаты, высокая послеоперационная смертность и техническая сложность панкреатодуоденальной резекции послужили основанием для отказа от радикальных вмешательств при раке ПЖ. Однако следует помнить, что репрезентативность результатов сравнительных исследований, проводимых в разных странах, может быть неодинаковой ввиду различий в диагностических критериях и подходах к стадированию рака ПЖ. В частности, в Японии применяют собственную классификацию опухолей ПЖ, отличающуюся от применяемых в США и Европе.
Выживают после гастропанкреатодуоденальной резекции лишь те больные, у которых по данным гистологического исследования послеоперационного материала по краям резекции нет опухолевых клеток. Напротив, в случаях их обнаружения больные живут приблизительно столько же, сколько больные после химиолучевого лечения.
При подтверждённом раке ПЖ выполняют ещё более объёмные операции — тотальную панкреатэктомию и расширенную панкреато-дуоденалъную резекцию. Необходимость в панкреатэктомии обусловлена важностью удаления мультифокальных очагов рака в ПЖ и более радикальным иссечением регионарных лимфоузлов (лимфатических узлов корня селезёнки, вокруг хвоста ПЖ). Несмотря на расширенный объём операции, показатели послеоперационной летальности сократились, однако отдалённые результаты от расширения объёма операции не улучшились, преимущественно за счёт развития тяжёлого сахарного диабета.
Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с реконструкцией сосудов. Кроме того, удаляют забрюшинные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий. Разработчик техники этой операции Фортнер добился уровня отдалённой выживаемости 20% при послеоперационной летальности 23%.
При нерезектабельной опухоли, наличии или угрозе возникновения желтухи, гастродуоденальной непроходимости, если предполагаемая продолжительность жизни больного составляет более 6—7 мес, производят паллиативные вмешательства, в частности наложение билиодигестивного и гастроеюнального шунта (см. рис. 5-22).
Рис. 5-22. Паллиативные вмешательства при нерезектабельном раке поджелудочной железы. Схема: а — наложение обходного холецистоеюноанастомоза. В подавляющем большинстве случаев больные хорошо переносят операцию, несмотря на выраженную желтуху у ряда из них. Вмешательство обеспечивает достаточный отток жёлчи в кишку и уменьшение (или снижение выраженности) желтухи; б — другой тип обходного билиодигестивного анастомоза, который накладывают при угрозе прорастания опухоли в пузырный проток; в — гастроеюностомия; показана при блокировании опухолью двенадцатиперстной кишки
При предполагаемой продолжительности жизни 1-2 мес показано эндоскопическое введение стента в жёлчные протоки. Установка эндопротеза вместо хирургического шунтирования (холедоходуоденостомии и гастроэнтеростомии) подходит больным с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и липам старческого возраста. Она позволяет уменьшить число осложнений и смертность. Использование новых стентов из металлической сетки даст возможность увеличить продолжительность их нахождения в протоках и снизить частоту возникновения холангита. Рецидивирование желтухи после установления стента чаще всего связано с его обтурацией вследствие сладжа жёлчи; в этом случае проводят замену стента.
Предоперационное дренирование жёлчных протоков с целью уменьшения холестаза не приводит к увеличению продолжительности жизни больных. Недавно описана методика дренирующих малоинвазивных операций с целью декомпрессии жёлчевыводяших путей с помощью ЭУС, позволяющей более точно произвести стентирование.
Пример паллиативной операции — введение спирта (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения дая купирования болевого абдоминального синдрома. Такой подход позволяет уменьшить боли или даже купировать их на короткое время, однако у 2/3 пациентов болевой синдром рецидивирует в течение месяца. Блокаду чревного сплетения можно выполнять повторно, однако эффективность следующих процедур более низкая. Тем не менее блокада чревного сплетения более эффективна, чем применение наркотических анальгетиков в сроки до 6 нед.
Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. Боль проходит у 52% пациентов, а у 30% удаётся уменьшить суточные дозы наркотических анальгетиков.
Существуют указания об эффективности торакоскопической сплапхнэктомии в лечении болевого абдоминального синдрома. Для улучшения результатов хирургического лечения его дополняют химио-и лучевой терапией. Применяют эти методы не только после операции, но и интраоперапионно (введение в воротную вену или печёночную артерию фторурацила, митомицина). Возможны различные схемы комбинации лучевой, химиотерапии и хирургического лечения, введение препаратов в ткань опухоли под контролем ЭУС.
В последние годы всё чаще применяют трансплантацию ПЖ, селективную трансплантацию островковых и ацинарных клеток, что позволяет существенно улучшить качество жизни больных после панкреатэктомии по поводу ранних стадий негенерализованного рака ПЖ.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.
В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов. Стоит отметить, что такие операции – длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах. Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.
При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.
Состояние резектабельности опухоли поджелудочной железы:
- опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
- чревный ствол и печеночная артерия интактны;
- верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.
Состояние пограничной операбельности опухоли:
- верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
- инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
- возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.
Признаки нерезектабельности опухоли:
- окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
- опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
- полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.
Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения. Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов. Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.
Боль при злокачественных опухолях ПЖ
Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.
При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.
Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы). Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.
Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы
К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:
- Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
- Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
- Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.
Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.
Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.
К паллиативным операциям относят:
- операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
- операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.
Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ. Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента. После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.
Радикальные операции при опухолях головки поджелудочной железы
При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.
В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка. Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением. Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.
Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:
- несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
- нехватка пищеварительных ферментов;
- резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
- развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.
Тотальная панкреатэктомия
Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.
После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.
Последствия операций на поджелудочной железе
Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.
В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:
- строгая диета;
- соблюдение режима питания;
- прием ферментозамещающих препаратов;
- коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.
Диета и режим питания
Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.
Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день. Она должна быть приготовлена на пару или протушена. В целом рекомендуется отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и, по возможности, отказаться от «легких» углеводов и жиров.
Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.
Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.
Терапия инсулином
При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.
Восстановление
Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.
Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику. Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж. В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).
После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.
Прогноз
Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы – это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.
У врачей Европейской клиники имеется большой опыт лечения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. Несмотря на достаточно агрессивную форму заболевания, пациентам с диагнозом «рак поджелудочной железы» помочь можно всегда. В одних случаях удается достичь увеличения продолжительности жизни, в других — снятия болевого синдрома и улучшения качества жизни.
Источник