Оперативный доступ к поджелудочной железе
Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.
Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
3. верхний и нижний края.
Тело имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;
2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;
3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;
4. верхний, нижний и передний края
Хвост имеет:
1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.
Связки:
1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);
2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Скелетотопия:
1. головка – L1
2. тело – Th12
3. хвост – Th11.
Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.
Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.
Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.
Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).
Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.
Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.
Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.
Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.
Оперативные доступы к поджелудочной железе
1. Лапаротомия:
* срединная лапаротомия;
* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;
* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.
2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:
* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);
* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);
* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).
Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.
Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:
1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.
2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.
Панкреатодуоденальная резекция
Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Этапы операции:
1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции;
2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка;
3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой;
4. наложение межкишечного анастомоза.
Пересадка поджелудочной железы
Доказано, что трансплантация островков Лангерганса, продуцирующих инсулин (путем инфузии в воротную вену), достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение метода ограничивается нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата труд но достижимо, даже при применении иммуносупрессии.
Успешная пересадка целой поджелудочной железы нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови реакцией отторжения трансплантата так же трудно бор как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается, поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается (более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 3 лет).
Хирургическая анатомия селезенки, (скелетотопия, синтопия, голотопия). Связки селезенки. Оперативные доступы к селезенке. Методы ушивания ран селезенки. Спленэктомия. Понятие о реимплантации селезенки.
Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором различают диафрагмальную и висцеральную поверхности, передний и задний концы (полюса), ворота.
Связки:
1. желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
2. селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия: левое подреберье.
Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.
Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.
Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.
Операции на селезенке
Спленэктомия
Показания: разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии.
Доступ: лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.
Этапы операции:
1. Мобилизация селезёнки
2. пересечение и перевязка диафрагмально- селезеночной связки с находящимися в ней сосудами;
3. поэтапное лигирование и пересечение в желудочно- селезеночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа;
4. удаление селезёнки;
5. перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки;
6. контроль на гемостаз.
С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани, например, в карман большого сальника.
При небольших резаных ранах и ограниченных повреждениях селезенки возможны органосохраняющие операции: наложение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезенки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операций выполняются сравнительно редко.
Источник
В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные (рис. 41).
Рис. 41. Доступы к поджелудочной железе:
1 — правый трансректальный, 2 — верхний срединный, 3 — поперечный разрез Шпренгвля, 4 — разрез Фёдорова, 5 — угловой разрез Черни, 6 — косопоперечный разрез Аирд,
7 — разрез Рио-Бранко, 8 — левый трансректальный, 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы, 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.
Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.
Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела Ln, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.
В тех случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита, рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.
Передняя поверхность поджелудочной железы выступает в сальниковую сумку, а на фронтальном показаны взаимоотношения поджелудочной железы с органами и связками верхнего этажа брюшной полости. Исходя из этого, могут быть использованы следующие доступы к поджелудочной железе (рис. 42):
• через желудочно-ободочную связку;
• через печёночно-желудочную связку и малый сальник;
• через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника;
• через поясничный внебрюшинный разрез.
Рис. 42. Доступы к поджелудочной железе и анатомические образования:
а — через желудочно-ободочную связку, б – через брыжейку поперечной ободочной кишки, в — через сальниковое отверстие, г — поясничный доступ; 1 — малый сальник, 2 — сальниковая сумка, 3 — поджелудочная железа, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — брыжейка поперечной ободочной кишки, 6 — большой сальник, 7 — поперечная ободочная кишка,
8 — желудок, 9 — париетальная брюшина, 10 — печень.
Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum)наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделении его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a. gastroepiploica) и поперечной ободочной кишкой.
При рассечении желудочно-ободочной связки (рис.43), особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a. colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом’ отделе брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a. colica media) с правой ободочной артерией (а. colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.
Рис. 43. Обнажение поджелудочной железы через
желудочно-ободочную связку,:
а — пунктиром обозначено место рассечения желудочно-ободочной связки,
б — поджелудочная железа после рассечения связки.
Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечной ободочной кишки обеспечивает более широкое операционное поле. Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезёнки. При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.
Доступ к поджелудочной железе через малый сальникнеудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (Ug. hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение. Способ показан при гастроптозе.
Поясничные доступы (люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней (рис.44).
Рис. 44. Левосторонняя люмботомия для дренирования поджелудочной железы при деструктивном панкреатите.
Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:
– создают полноценное дренирование патологического очага;
– исключают возможность инфицирования брюшной полости;
– снижают вероятность развития кровотечения, пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;
– предупреждают образование послеоперационных сращений.
Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.
Источник
1. Оперативные доступы После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями:
через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой – книзу;
через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия);
путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.
Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны. Цель операций при остром панкреатите:
прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета
создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков железы
ликвидация воспалительного процесса в желчных путях
2. Техника операции Вмешательство на самой поджелудочной железе должно быть минимальным и щадящим. Производится широкая тампонада сальниковой сумки с помощью 5-6 марлевых тампонов, подводятся резиновые дренажи. Для изоляции от свободной брюшной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к передней брюшной стенке. В ряде случаев дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в поясничной области. Иногда одновременно применяют наружное дренирование внепеченочных желчных путей, а при наличии деструктивного холецистита -холецистэктомию. При раке головки, периампулярной части общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, паллиативной – наложение анастомоза между внепеченочными желчными путями или желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей кишкой или желудком. Панкреатодуоденальная резекция включает:
мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;
пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки;
удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки;
наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой;
наложение межкишечного анастомоза.
Операции на поджелудочной железе при остром панкреатите. Показания – острый деструктивный панкреатит с явлениями перитонита. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки:
чрезбрюшинный способ – рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку – книзу. Предварительно в брыжейку поперечной ободочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы, в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25% раствор новокаина и 50000 ед. трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5-6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают и подшивают к париетальной брюшине.
внебрюшинный способ. Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. При этом способе создается отток, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.
Катетеризацию правой желудочно-сальниковой артерии проводят для введения лекарственных веществ. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В ее просвет в центральном направлении вводят катетер, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируется введением в катетер 2-3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через кожную рану.
Источник