Операция на поджелудочной железе презентация

1. ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1 Хирургическое лечение острого панкреатита ПОДГОТ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
Хирургическое лечение острого
панкреатита
ПОДГОТОВИЛА КОРОТКЕВИЧ Д.В.

2. 1) острый панкреатит: легкий и тяжёлый 2) острый интерстициальный панкреатит 3) панкреонекроз: стерильный, инфицированный 4)ложная киста ПЖ 5)

Классификация острого панкреатита
1) острый панкреатит: легкий и тяжёлый
2) острый интерстициальный панкреатит
3) панкреонекроз: стерильный, инфицированный
4)ложная киста ПЖ
5)панкреатический абсцесс

3. Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панк

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития
заболевания возможно применение шкалы
критериев первичной экспресс-оценки
тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП
им. И.И. Джанелидзе – 2006г.)

4. – перитонеальный синдром; – олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); – кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); – систоличе

– перитонеальный синдром;
– олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
– кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
– систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
– энцефалопатия;
– уровень гемоглобина более 160 г/л;
– количество лейкоцитов более 14 х109/л;
– уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
– уровень мочевины более 12 ммоль/л;
– метаболические нарушения по данным ЭКГ;
– вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
– выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и
распространяющийся по фланкам;
– наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
– отсутствие эффекта от базисной терапии.

5. 1. Тяжёлая форма ОП (с вероятностью 95%) – у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных. 2. ОП средней степени – име

Оценка шкалы:
1. Тяжёлая форма ОП (с вероятностью 95%) – у
конкретного пациента имеется минимум 5 признаков
из числа перечисленных.
2. ОП средней степени – имеется 2 – 4 признака.
3. Лёгкая форма ОП – нет ни одного признака или
имеется максимум один из них.

6. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя б

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита,
результаты лечения которого во многом обусловлены сроком
его начала.
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале
экспресс-оценки, позволяет диагностировать среднетяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному
направлению в отделение реанимации и интенсивной
терапии.
Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана
госпитализация в хирургическое отделение.
Сила рекомендаций «С»

7. -признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) -гипокальциемия < 1,2 ммоль/л -гемоконцентрация: гемоглобин крови  > 160г/л или гем

Для определения тяжести ОП допустимо
применение клинико-лабораторных критериев:
-признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)
-гипокальциемия < 1,2 ммоль/л
-гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед
-гипергликемия > 10 ммоль/л
– С – реактивный белок > 120мг/л
– шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.)
– дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.)
– почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л)
-печеночная недостаточность (гиперферментемия)
– церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома)
– желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки)
– коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0г/л)

8. – голод ( 2-4дн) – ненаркотические и наркотические анальгетики ( кеторолак 2 мл в/м, промедол 1%-1 мл в/м) – введение спазмолитика (папаверина гидро

Программа терапии острого панкреатита лёгкой степени тяжести:
– голод ( 2-4дн)
– ненаркотические и наркотические анальгетики ( кеторолак 2 мл в/м, промедол 1%-1 мл в/м)
– введение спазмолитика (папаверина гидрохлорид 2%-1мл в/м, дротаверин по 2 мл в/м)
– инфузионная терапия в объёме 40-50 мл/кг( преимущественно 0,9%р-р натрия хлорида/10%
декстроза
– ингибиторы протонной помпы ( омепразол – 10мг 1-2 р/д)
– антациды ( альмагель и др)
– антиферментные препараты (овомин- 1 амп на 200-400 мл 0.9% натрия хлорида- не более 6 суток,
апротинин- содержимое 1 фл 10.000АТЕ на 20 мл 0.9% NaCl- в/в капельно)
– цефалоспорины 3-4 поколения ( цефотаксим, цефепим-1-2 г/сут)
Базисная терапия проводиться 5-7 дней. Критерий эффективности- купирование болевого с-ма,
отсутствие воспалительной реакции в ОАК, нормализация t тела.
При отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 6-8 часов
от начала заболевания + наличие 1-2 симптомов из экспресс-шкалы ставим диагноз:
панкреатит средней/тяжёлой степени.

9. – базисная терапия – специализированная терапия: ингибиторы секреции ПЖ( соматостатин- октреотид – 5дн) инфузионная терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р Na

Программа терапии острого панкреатита
средней степени тяжести:
– базисная терапия
– специализированная терапия:
ингибиторы секреции ПЖ( соматостатин- октреотид – 5дн)
инфузионная терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты,
жировые эмульсии, СЗП, Er- масса.
антибиотикотерапия: карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны в
сочетании с метронидазолом и флуконазолом.
антикоагулянты-гепарин ( 1мл-5000ЕД ), дальтепарин.
антигипоксанты- мексидол ( 125мг-3 р/сут)
антиферментные препараты- апротинин.
энтеросорбенты
ингибиторы протонной помпы- омепразол
ранее энтеральное питание через зонд

10. Зонд устанавливается на 15-20 см ниже дуоденоеюнеального перехода. В первые сутки вводим 0.9% р-р NaCl -50 мл в час. Затем лечебное питание, увеличи

Ранее энтеральное питание при остром панкреатите
Зонд устанавливается на 15-20 см ниже дуоденоеюнеального перехода.
В первые сутки вводим 0.9% р-р NaCl -50 мл в час.
Затем лечебное питание, увеличивая скорость введения веществ
на 25 мл в час каждый день.
Оптимальным является объём 1000 мл в течение 18-20 часов.
При атонии желудочно-кишечного трактанеостигмин, перидуральная анестезия

11. – базисная терапия – специализированная терапия ( ингибиторы секреции ПЖ, инф.терапия, АБ, антикоагулянты, антациды, ингибиторы протонной по

Программа терапии острого панкреатита
тяжёлой степени тяжести:
– базисная терапия
– специализированная терапия ( ингибиторы секреции ПЖ, инф.терапия,
АБ, антикоагулянты, антациды, ингибиторы протонной помпы,
антигипоксанты, антиферментные препараты, энтеросорбенты)
– экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)
Сила рекомендаций «С»
Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.
Сила рекомендаций «D»

12. Пациентам с тяжёлым течением острого панкреатита показана продлённая регионарная артериальная инфузия длительность 3-5 суток. Катетер уст

Пациентам с тяжёлым течением острого панкреатита показана
продлённая регионарная артериальная инфузия длительность 3-5 суток.
Катетер устанавливается в верхнюю брыжеечную артерию или чревный
ствол.
Смесь вводиться при помощи инфузомата:
-гепарин 24000 ЕД со скоростью 1000 ЕД/час
-пентоксифиллин 200 мг на 50 мл 0.9% NaCl
-эмоксипин 300 мг на 50 мл 0.9% р-ра NaCl

13. встречается у 15-20% больных, имеет фазовое течение с двумя пиками летальности – ранней и поздней

Острый некротизирующий панкреатит
встречается у 15-20% больных,
имеет фазовое течение с двумя пиками летальности ранней и поздней

14. – IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы ил

I фаза – ранняя – подразделяется на два периода:
– IА фаза, как правило, первая неделя заболевания.
В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме
поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и
развитие эндотоксикоза.
Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе
обычно составляет трое суток, однако при тяжёлом панкреатите период
его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов).
В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота
(ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним
из источников эндотоксикоза.

15. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке).

IВ фаза — вторая неделя заболевания
Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги
некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической
клетчатке).
Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки,
формируется перипанкреатический инфильтрат.
Таким образом можно сказать что IA и IB стадии являются
проявлением панкреатогенного шока

16. Начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев) Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетч

II фаза – поздняя, фаза секвестрации
Начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев)
Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают
формироваться с 14-х суток от начала заболевания.
Возможно два варианта течения этой фазы:
асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется
образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и
постнекротических псевдокист поджелудочной железы;
септическая секвестрация – при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной
железы и парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.
Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз,
который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойнонекротический парапанкреатит)

17. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В I И II ФАЗАХ

Ранние (до 14 сут)
O 1.Ферментативный шок
2.Почечно-печеночная
недостаточность
O 3.Сердечно-сосудистая
недостаточность
O 4.Тромбоэмболия легочной
артерии
O 5.Респираторный дистресссиндром
Поздние (после 14 – 21 сут)
O 1.Гнойно-некротический
парапанкреатит
O 2.Абсцесс сальниковой сумки
O 3.Гнойный разлитой перитонит
O 4.Поддиафрагмальные и
подпеченочные абсцессы
O 5.Сепсис
O 6.Некрозы и свищи полых органов
O 7.Аррозии крупных сосудов и
кровотечения

18. 1.Базисная терапия 2.Оперативное лечение (при гнойных осложнениях и при жизнеугрожающих состояниях: деструктивный холецистит, кровотечени

Лечение острого некротизирующего панкреатита
в ферментативной стадии
1.Базисная терапия
2.Оперативное лечение
(при гнойных осложнениях и при
жизнеугрожающих состояниях:
деструктивный холецистит, кровотечение, кишечная
непроходимость)

19. – Синтетический аналог соматостатина ( октреотид)- 5 дн – Инфузионная терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты, жировые эмульс

– Синтетический аналог соматостатина ( октреотид)- 5 дн
– Инфузионная терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы,
аминокислоты, жировые эмульсии, СЗП, Er- масса.
– Антибиотикотерапия: карбапенемы,
цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны в сочетании
с метронидазолом и флуконазолом.
– Антикоагулянты-гепарин, дальтепарин.
– Антигипоксанты- мексидол
– Антиферментные препараты- апротинин.
– Энтеросорбенты
– Ингибиторы протонной помпы- омепразол
– Ранее энтеральное питание через зонд
– Экстракорпоральные методы детоксикации

20. Оперативное лечение острого некротизирующего панкреатита в стадии панкреатогенного шока даже с использование малоинвазивных технологий

должно проводиться по строгим показаниям
Основная операция при отсутствие признаков бактериального
инфицирования это лапароскопическая санация и дренирование
брюшной полости!
Возможна и традиционная( открытая) операция, но только при
жизнеугрожающем состояние пациента( кровотечение, перфорация
полых органов), при раннем тотальном инфицирование более 50% тканей
ПЖ по данным КТ.

21. – пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; – при необходимости дифф

Лапароскопия показана:
– пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной
жидкости в брюшной полости;
– при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной
полости.
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.
Возможно выполнение чрезкожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или
лапароцентеза.
Задачи лапароскопической операции:
подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний
брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.)
К признакам ОП относятся: – наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы
крови);

22. -медленная редукция инфильтрата с нормализацией температуры тела и показателей воспаления- рассасывание! -уменьшение проявлений токсикоз

Лечение во вторую стадию ( реактивную) зависит
от формы и исхода
-медленная редукция инфильтрата с нормализацией температуры тела и
показателей воспаления- рассасывание!
-уменьшение проявлений токсикоза+отсутствие уменьшения инф+
!амилаза крови= постпанкреатическая киста
-прогрессирование признаков интоксикации
+увели инф= расплавление и секвестрация

23. – если имеется образование более 5 см без тенденции к уменьшению на фоне консервативной терапии пункция под контролем УЗИ -если присутствуе

Тактика в отношении панкреатической кисты должна
быть дифференцированной.
– если имеется образование более 5 см без тенденции к уменьшению на фоне
консервативной терапии
пункция под контролем УЗИ
-если присутствует быстрый темп накопления жидкости с повышенным
содержанием амилазы
дренирование

24. 1. Инфицирование. 2. Кровотечение в полость кисты. 3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита. 4. Сдавле

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
1. Инфицирование.
2. Кровотечение в полость кисты.
3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную
полость с развитием перитонита.
4. Сдавление соседних органов с развитием механической
желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

25. Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицирова

Клинической формой острого панкреатита в фазе септической
секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более)
является инфицированный панкреонекроз:
– отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА)
– неотграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП)
различной степени распространённости

26. – прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП. – маркеры острого воспаления (повышение фибр

Критерии ПА и ГНПП
– прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого
воспаления на третьей неделе ОП.
– маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и
более, высокие ?