КТ, МРТ, УЗИ признаки нейроэндокринной опухоли поджелудочной железыа) Терминология: 1. Аббревиатура: • Нейроэндокринная опухоль (НЭО) поджелудочной железы 2. Синоним: • Островковоклеточная опухоль 3. Определение: • Опухоль из эндокринных клеток ПЖ (островков Лангерганса) 4. Ассоциированные синдромы: • Множественная эндокринная неоплазия первого типа (МЭН 1, гастриномы), синдром Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоз первого типа, туберозный склероз б) Визуализация: 1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Гиперваскулярное объемное образование поджелудочной железы, хорошо отграниченное от окружающих тканей, дающее гиперваскулярные метастазы в печени • Локализация: о В 85% случаев опухоли располагаются в поджелудочной железе, в 15% случаев являются эктопическими: – Наиболее часто встречающиеся локализации эктопических нейроэндокринных опухолей: двенадцатиперстная кишка, желудок, лимфоузлы, яичники о Гастриномы в 90% случаев возникают в т. н. «треугольнике гастрином»: – Треугольник ограничен сверху пузырным протоком и ОЖП, снизу второй и третьей частью двенадцатиперстной кишки, с внутренней стороны шейкой и телом ПЖ – Эктопические гастриномы чаще всего возникают в стенке двенадцатиперстной кишки • Размер: о От нескольких миллиметров до 10 см • Общие концепции: о Встречаются реже, чем опухоли экзокринной части ПЖ о Согласно классификации ВОЗ подразделяются на доброкачественные (эндокринные опухоли высокой степени дифференцировки) и злокачественные (высоко- или низкодифференцированный нейроэндокринный рак) о Больше не подразделяются на функционирующие и нефункционирующие, поскольку в настоящее время все нейроэндокринные опухоли расцениваются как гормонально активные о Выделяются синдромальные (вызывающие развитие клинического синдрома и изменения лабораторных данных) и несиндромные опухоли: – Синдромальные опухоли: секретируют различные гормоны ПЖ; развивается определенный клинический синдром: Инсулинома, глюкагонома, гастринома, соматостатинома, випома (опухоль, продуцирующая вазоактивный интестинальный полипептид), карциноид – Внесиндромные опухоли: Являются гипофункциональными или клинически «немыми», имеют большой размер На момент установления диагноза имеют больший размер по сравнению с синдромальными опухолями, поскольку не приводят к появлению симптоматики или изменениям лабораторных данных Кистозные нейроэндокринные опухоли чаще бывают внесиндромными и не продуцируют инсулин (Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления в шейке поджелудочной железы определяется объемное образование, активно накапливающее контраст (нейроэндокринная опухоль). Вышележащие отделы поджелудочной железы в значительной степени атрофированы что не является типичным признаком нейроэндокринных опухолей, которые чаще всего не становятся причиной обструкции панкреатического протока и атрофии паренхимы поджелудочной железы. (Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента опухоль по-прежнему накапливает контраст, но в значительно меньшей степени, чем в артериальной фазе. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется кистозное образование в хвосте поджелудочной железы. В этом случае нельзя исключать внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль или муцинозную кистозную опухоль, но периферический характер контрастного усиления и наличие мягкотканного компонента, накапливающего контраст, позволяет сделать заключение о кистозной нейроэндокринной опухоли. (Справа) На корональной КТ с контрастным усилением визуализируется гиповаскулярное объемное образование в крючковидном отростке поджелудочной железы на фоне многочисленных метастазов в печени.Опухоль прорастает в верхнюю брыжеечную вену, что не типично для аденокарциномы, и больше характерно для нейроэндокринной опухоли. (Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления визуализируется массивная гиперваскулярная нейроэндокринная опухоль, практически полностью замещающая поджелудочную железу. Несиндромные опухоли, как в этом случае, часто имеют большие размеры на момент их обнаружения. (Справа) На аксиальной Т2 взвешенной томограмме у этого же пациента визуализируются гиперинтенсивные очаги в печени. Несмотря на то, что они могут с легкостью быть ошибочно расценены как кисты или гемангиомы, нужно учитывать, что метастазы нейроэндокринных опухолей в печень также могут обладать крайне высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ.
2. КТ признаки нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы: • Объемное образование ПЖ неинфильтративного характера с четкими контурами, которое обычно (но не всегда) является гиперваскулярным и наиболее хорошо заметно в артериальной фазе: о В венозной фазе чаще всего накапливают контраст не так интенсивно, из-за чего небольшие опухоли сложно различить: – Могут становиться заметнее в венозной фазе (редко) о Синдромальные опухоли обычно имеет меньшие размеры на момент обнаружения (<3 см, инсулиномы <2 см) о Несиндромные опухоли больше на момент их обнаружения (их средний размер >5 см): – Обычно являются гиперваскулярными, но не в такой степени, как синдромальные опухоли – В крупных опухолях вероятнее наличие центрального некроза, кистозных изменений, кальцинатов • В нейроэндокринных опухолях часто обнаруживаются кальцинаты (в центре или с диффузным распределением) • В большинстве случаев НЭО (за исключением крупных) не приводят к панкреатобилиарной обструкции и атрофии паренхимы вышележащих отделов поджелудочной железы: о Редко некоторые небольшие опухоли могут продуцировать серотонин, что приводит к фиброзу и обструкции протока поджелудочной железы (ППЖ) • Опухоль чаще прорастает в воротную или верхнюю брыжеечную вену, а не охватывает их • Кистозные нейроэндокринные опухоли могут имитировать другие кистозные новообразования поджелудочной железы: о Периферическое нодулярное накопление контраста в артериальной фазе является характерным признаком нейроэндокринной опухоли • Метастазы в печени и вторично измененные лимфатические узлы выглядят так же, как первичная опухоль, и являются гиперваскулярными: о Чаще всего метастазы выявляются в печени, лимфоузлах возле опухоли, а также в костях (склеротического характера) о Уровень «жидкость-жидкость» в метастазах эндокринных опухолей в печени описывается как специфический признак • Синдром Золлингера-Эллисона (при гастриноме): утолщение стенки проксимальных отделов желудка и интенсивное накопление ею контраста 3. МРТ признаки нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы: • Нейроэндокринные опухоли имеют тенденцию быть гипоинтенсивными по сравнению с паренхимой поджелудочной железы в норме на Т1 ВИ, являются гиперинтенсивными на Т2 ВИ, и накапливают контраст на Т1 ВИ с контрастным усилением, так же, как и на КТ: о Небольшие опухоли <2 см накапливают контраст равномерно о Контрастное усиление более крупных опухолей выражено неравномерно из-за наличия участков некроза • Метастазы в печени часто могут быть крайне гиперинтенсивными на Т2 ВИ, напоминая гемангиомы или кисты: о Во вторичных очагах печени могут обнаруживаться уровни «жидкость-жидкость», преимущественно на Т2 ВИ о На Т1 ВИ метастазы в печени обычно являются гипоинтенсивными, однако при кровоизлиянии в опухоль наблюдается повышение интенсивности сигнала • DWI: значения ADC могут быть различны, тем не менее, диффузионно-взвешенная томография позволяет обнаружить маленькие опухоли, не различимые другим способом 4. УЗИ признаки нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы: • Эндоскопическая ультрасонография: чувствительность и специфичность метода превышают 90%: о Метод может быть полезным в обнаружении небольших нейроэндокринных опухолей, заподозренных клинически, которые могут быть пропущены на КТ/МРТ о Позволяет «промаркировать» опухоль для осуществления лапароскопического вмешательства о Нейроэндокринные опухоли не имеют специфических сонографических признаков и обычно гипо- или изоэхогенны по сравнению с окружающей их паренхимой ПЖ • Интраоперационное УЗИ помогает выявить мелкие непальпируемые образования и сориентироваться при выполнении резекции 5. Ангиография: • Исследование образцов крови из печеночных вен после интраартериальной стимуляции поджелудочной железы: о ↑ уровня гормонов позволяет заподозрить скрытую функционирующую опухоль, особенно, гастриному и инсулиному 6. Радионуклидная диагностика: • ПЭТ/КТ: о Более агрессивные опухоли интенсивнее накапливают ФДГ о Новые радиофармпрепараты: DOTA-пептид, меченый галлием-68 (аналогсоматостатина), F18-DOPA • DTPA-октреотид, меченый индием-111 (октреоскан): о Общая чувствительность составляет 75-100% (для инсулином 50-60%) 7. Рекомендации по визуализации: • Многофазная КТ с контрастным усилением или МРТ: наиболее важными являются изображения, полученные в артериальной фазе контрастного усиления (Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяется выраженное утолщение складок и повышенное контрастное усиление стенки проксимальных отделов желудка. Стенка желудка в более дистальных отделах имеет нормальную толщину. Эти изменения типичны для синдрома Золлингера-Эллисона. (Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента, на фоне выраженного утолщения складок в проксимальных отделах желудка, визуализируется объемное образование в теле поджелудочной железы, слабо накапливающее контраст, и представляющее собой гастриному. В этом случае образование не было различимо в артериальной фазе, что нетипично для нейроэндокринных опухолей. (Слева) На аксиальной КТ с контрастированием в теле поджелудочной железы визуализируется гиподенсное объемное образование с кальцинатами в центре. Обратите внимание на атрофию дистальных отделов поджелудочной железы, нетипичную для нейроэндокринных опухолей. Приблизительно 15% нейроэндокринных опухолей содержат кальцинаты (аденокарциномы поджелудочной железы практически никогда не обызвествляются). (Справа) На аксиальной КТ с кон -трассированием визуализируется нейроэндокринная опухоль, прорастающая в селезеночную вену и вызывающая ее расширение. Нейроэндокринные опухоли в отличие от аденокарцином поджелудочной железы не вызывают окклюзию брыжеечных вен, но могут прорастать в них, образуя гиперваскулярные опухолевые тромбы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с клиническим подозрением на инсулиному определяется маленькое гиперваскулярное образование в головке поджелудочной железы. (Справа) На сонограмме (интраоперационная ультрасонография) у этого же пациента определяется гиперваскулярное гипоэхогенное образование, не обнаруживаемое при пальпации. Пациенту была выполнена операция Уиппла, при патоморфологическом исследовании обнаружилась инсул и нома. Интраоперационная ультрасонография имеет очень большое значение для определения местоположения маленьких нейроэндокринных опухолей и контроля при выполнении резекционного вмешательства.
в) Дифференциальная диагностика нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы: 1. Интрапанкреатическая долька селезенки: • Хвост поджелудочной железы – второе по распространенности место расположения добавочной селезенки • Характеристики контрастного усиления добавочной селезенки аналогичны основной 2. Протоковый рак поджелудочной железы: • Гиповаскулярная опухоль инфильтративного характера, вызывающая обструкцию ППЖ и/или ОЖП и атрофию паренхимы ПЖ • В отличие от нейроэндокринных опухолей практически никогда не содержит обызвествления • Охватывает брыжеечные вены и вызывает сужение их просвета, но не приводит к появлению опухолевых тромбов 3. Вторичное поражение поджелудочной железы: • Гиперваскулярные метастазы в поджелудочной железе (преимущественно почечноклеточного рака) неотличимы от НЭО 4. Серозная цистаденома поджелудочной железы: • Опухоль в виде «губки», состоящая из множественных мелких кист, разделенных перегородками, накапливающими контраст • Солидный вариант, выглядящий как гиперваскулярное объемное образование, иногда невозможно отличить от НЭО 5. Гастроинтестинальная стромальная опухоль, прилежащая к поджелудочной железе: • Новообразование желудка или двенадцатиперстной кишки может имитировать НЭО ПЖ, особенно, если активно накапливает контраст (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с нейроэндокринной опухолью визуализируются множественные метастазы в печени с уровнями «жидкость-жидкость». Наличие уровней жидкости описывается как специфичный, хотя и нечасто встречающийся, признак метастазов нейроэндокринных опухолей в печени. (Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется гиперваскулярное объемное образование в хвосте поджелудочной железы, сопоставимое с нейроэндокринной опухолью. Обратите внимание, что крупный метастаз в печени накапливает контраст примерно так же, как первичная опухоль в поджелудочной железе. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется НЭО поджелудочной железы, прорастающая в воротную вену. Виден также крупный метастаз в печени. Паллиативное лечение (химиоэмболизация) дает возможность на несколько лет облегчить состояние пациента. Злокачественные НЭО часто прорастают в воротную вену и метастазируют в печень. (Справа) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления в печени визуализируются многочисленные гиперваскулярные метастазы первичной НЭО поджелудочной железы. Первичная опухоль и ее метастазы, как наблюдается и в этом случае, часто представляют собой образования с повышенной васкуляризацией, обнаруживаемой в артериальной фазе. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) у пациента с подозрением на инсулиному визуализируется гиперваскулярное объемное образование в головке поджелудочной железы. (Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента в печени визуализируются множественные гиподенсные участки стеатоза, окружающие маленькие гиперваскулярные метастазы. Возникновение стеатоза вокруг очагов, скорее всего, обусловлено влиянием инсулина, продуцируемого функционирующими метастазами, являясь хотя и редким, но известным проявлением метастатической инсулиномы.
г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о Опухоль возникает из апудоцитов (APUD-клеток), в которых происходит накопление аминов-предшественников о Патогенез и проявления: – Инсулинома: опухоль из бета-клеток → гиперинсулинемия — гипогликемия – Гастринома: островковоклеточная опухоль → повышение секреции гастрина → повышение кислотности желудочного сока → пептические язвы – Глюкагонома: опухоль из альфа-клеток → ↑ уровня глюкагона → классическая кожная сыпь и сахарный диабет • Генные изменения: о МЭН 1 (гиперпаратиреоз, аденома гипофиза, НЭО ПЖ): – Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования – В 80% случаев приводит к развитию НЭО, часто множественных д) Клинические особенности: 1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Синдромальные опухоли: – Инсулинома: симптомы гипогликемии, I уровня глюкозы (<50 мг/дл), устранение симптоматики после внутривенного введения раствора глюкозы (триада Уиппла): Тахикардия, потливость, тремор, головная боль, кома – Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона): тяжелая пептическая язвенная болезнь, повышение кислотности, диарея – Глюкагонома: кожная сыпь (некролитическая мигрирующая эритема): диарея, сахарный диабет, снижение веса, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии – Випома: водянистый жидкий стул, гипокалиемия, ахлоргидрия о Несиндромные опухоли могут не давать симптоматику или приводить к возникновению симптомов, обусловленных объемным воздействием опухоли и наличием метастазов 2. Демография: • Возраст: о Инсулинома: 4-6 десятилетие жизни о Гастринома: 4-5 десятилетие жизни о В случае МЭН 1 НЭО могут возникать до 30 лет • Пол: о Инсулинома чаще встречается у женщин, гастринома у мужчин • Эпидемиология: о Общая заболеваемость составляет – 2,2:1 млн; тем не менее, частота наблюдения НЭО при аутопсии может достигать 10% о Инсулинома является наиболее распространенной нейроэндокринной опухолью (определяется в 15% случаев) – Обычно представляет собой солитарное доброкачественное образование (в 90% случаев), в 10% случаев инсулинома является злокачественной о Гастринома – вторая по частоте опухоль (25% случаев): – Часто бывает множественной и злокачественной (60%) – 20-60% гастрином ассоциированы с МЭН 1 о Внесиндромные опухоли занимают третье место по частоте встречаемости (около 20% случаев): – В 80-100% случаев являются злокачественными – Размер опухоли (в частности, > 2 см) напрямую связан с вероятностью ее злокачественности 3. Течение и прогноз: • Прогноз намного лучше, чем при аденокарциноме ПЖ • Прогноз при инсулиноме – обычно доброкачественной опухоли, очень благоприятный; при гастриноме – неблагоприятный • При несиндромных опухолях пятилетняя выживаемость составляет лишь 44% • Пациенты могут жить с метастазами в течение многих лет 4. Лечение: • Аналоги соматостатина, такие как октреотид, применяются для снижения выраженности симптоматики при синдромальных опухолях за исключением соматостатиномы • При синдромальных или доброкачественных несиндромных НЭО при отсутствии метастазов необходимо хирургическое вмешательство (резекция) • НЭО, распространяющиеся за пределы ПЖ, при отсутствии метастазов должны удаляться если это возможно, даже если не удается добиться отсутствия клеток опухоли по краю резекции: о Оперативное вмешательство позволяет снизить выраженность симптоматики и улучшить выживаемость • Резекция первичной НЭО, даже при наличии метастазов в печени, может способствовать увеличению выживаемости о В некоторых случаях может быть выполнена резекция или циторедуктивная операция (при метастазах в печени) • У пациентов с печеночной недостаточностью и метастазами, ограниченными печенью, возможна трансплантации печени е) Список использованной литературы: 1. Kawamoto S et аI.: Pancreatic neuroendocrine tumor with cystlike changes: evaluation with MDCT. AJR Am J Roentgenol. 200(3):W283-90, 2013 – Также рекомендуем “Методы обследования солидной и псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2020 |