Наиболее характерным для эхографической картины рака поджелудочной железы
Комплексное ультразвуковое исследование рака поджелудочной железы
На основании данных УЗИ выработан алгоритм обследования пациентов, страдающих раком поджелудочной железы:
- чрескожное исследование в В-режиме в реальном масштабе времени, широко используемое для выявления опухолей поджелудочной железы, по существу является скрининговым методом, с которого начинают обследование больного;
- цветовое допплеровское сканирование или исследование в В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода (микропузырьков СО2) в качестве контрастного вещества, предоставляет дополнительные возможности в дифференциальной диагностике опухолевого процесса и воспалительных изменений поджелудочной железы;
- цветовое допплеровское сканирование с использованием режимов ЦДК или ЭДК дает информацию о характере взаимоотношения опухоли с сосудами системы воротной вены, системы нижней полой вены, а также аорты и ее ветвей.
Если диагноз окончательно не установлен, то на основании результатов комплексного УЗИ принимается решение о выборе необходимого дополнительного метода исследования или их сочетанного использования. К ним относят: УЗ-эндоскопическое исследование, УЗ-внутрипротоковое исследование, чрескожная аспирационная биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет уточнить вид и объем операции.
Диагностика рака поджелудочной железы в В-режиме в реальном масштабе времени основывается на прямых и косвенных признаках. К прямым признакам относятся выявление солитарного очага или полости неоднородной плотности с наличием линии демаркации между опухолью и паренхимой поджелудочной железы. Опухолевая перестройка паренхимы поджелудочной железы – это основной прямой признак наличия опухоли. Перестройка структуры в зоне поражения вызывает изменение интенсивности отражения эхосигналов от опухоли. Выделяют следующие варианты эхогенности опухоли: гипоэхогенный, гиперэхогенный, изоэхогенный и смешанный.
Согласно нашим данным УЗИ в В-режиме 131 больного аденокарциномой поджелудочной железы, локализацию процесса в головке отмечали в 62% наблюдений, в теле – в 12%, хвосте – 24% и тотальное поражение – в 2% случаев. В большинстве наблюдений диагностировали гипоэхогенные образования – 81,7%, смешанной эхогенности – в 10,7% случаев, гиперэхогенные – в 4,5 % и изоэхогенные – в 3,1 % наблюдений.
Возможность УЗИ в В-режиме в диагностике опухолей зависит от локализации и ее размеров. В зависимости от величины опухоли, размеры железы могут оставаться неизменными либо отмечается локальное или диффузное ее увеличение.
К косвенным признакам аденокарциномы относятся расширение панкреатического протока, расширение общего желчного протока (ОЖП). Обструкция главного панкреатического протока (ГПП), обусловленная сдавлением или прорастанием опухолью, может происходить непосредственно в области его перехода в ампулу с последующей дилатацией дистальнее уровня обструкции. В этом случае визуализируется проток в теле и/или головке диаметром более 3 мм. Нами отмечена дилатация главного панкреатического протока от 4 до 11 мм в 71 % наблюдений при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы и близком расположении к интрапанкреатической части общего желчного протока, вследствие опухолевой инвазии, циркулярного сдавления опухолью или роста опухоли в просвет протока развивается обструкция общего желчного протока. При диаметре общий желчный проток 12-17 мм просвет внутрипеченочных желчных протоков достигал 8 мм в сочетании с увеличением размеров желчного пузыря. Расширение внутрипеченочных желчных протоков может быть обусловлено наличием опухоли в головке поджелудочной железы либо лимфатических узлов в области гепато-дуоденальной связки.
При локализации рака в области крючковидного отростка не всегда удается по данным УЗИ в В-режиме адекватно визуализировать и оценить изменения на ранней стадии заболевания. По мере распространения процесса и инфильтрации головки поджелудочной железы опухолевые массы достигают уровня терминального отдела общего желчного протока. Однако эти изменения, как правило, диагностируются уже на поздней стадии заболевания. Поэтому для опухоли, исходящей из крючковидного отростка, характерна дилатация общего желчного протока, ГПП и развитие желтухи на поздней стадии заболевания.
Дифференцировать эхографическую картину рака необходимо прежде всего с локальными формами панкреатита, раком большого дуоденального сосочка, иногда псевдокистами, лимфомами, метастазами в поджелудочной железе. Тактически важным является учет клинических и лабораторных данных в сочетании с результатами биопсии.
Дополнительные возможности в дифференциальной диагностике опухолевого процесса и воспалительных изменений поджелудочной железы открывает применение цветового допплеровского сканирования в режиме ЦДК, ЭДК и/или В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода. Нами проанализированы дополнительные возможности получения необходимой информации с помощью цветового допплеровского сканирования. При использовании данной методики определяли наличие сосудов, характер и скорость кровотока в них. При дуплексном сканировании у больных раком поджелудочной железы отмечается либо отсутствие кровотока сосудов внутри опухоли, либо регистрируются сосуды преимущественно с артериальным кровотоком коллатерального типа, диаметром 1-3 мм, ЛСК- 10-30 см/с. Ни в одном наблюдении не было выявлено сосудов, огибающих опухоль в виде ободка.
Для усиления ультразвукового сигнала, отражающегося от эритроцитов, используют эхоконтрастные вещества. В нашей работе был использован левовист. Проводили исследования в два этапа у трех больных раком поджелудочной железы и шести – хроническим панкреатитом. На первом этапе выполняли УЗ-исследование сосудистого русла в головке поджелудочной железы. На втором – оценивали кровоток в сосудах головки поджелудочной железы после внутривенного введения 6 мл левовиста в концентрации 400 мг/мл, с последующим сравнением интенсивности сигналов от кровотока до и после применения левовиста. При раке поджелудочной железы на первом этапе исследования у трех больных отсутствовал кровоток внутри опухоли. После введения левовиста через 15-20 с на протяжении одной-двух минут в двух случаях отчетливо визуализировали артериальные сосуды диаметром до 2 мм с коллатеральным типом кровотока. Среди 6 пациентов с ХП на первом этапе в четырех случаях в головке поджелудочной железы визуализировались артерии с магистральным типом кровотока и вены. На втором этапе регистрация хода ранее зафиксированных сосудов заметно улучшилась. В остальных наблюдениях появилось изображение сосудов, преимущественно вен, которые не определяли ранее. Таким образом, на основании накопленного опыта мы рекомендуем применение в сложных диагностических ситуациях цветового допплеровского сканирования в режимах ЦДК: ЭДК для дифференциальной диагностики заболеваний поджелудочной железы.
Наиболее простым веществом, усиливающим изображение в В-режиме, является двуокись углерода (микропузырьки СО2). Введение в чревный ствол микропузырьков СО2 во время агиографического исследования при изучении поджелудочной железы с помощью УЗИ в В-режиме является по существу комбинированным способом диагностики. Использование двуокиси углерода дает возможность более четко подтвердить и дифференцировать характер процесса в поджелудочной железе. Согласно данным Kazumitsu Koito et al. при обследовании 30 пациентов раком поджелудочной железы и 20 – хроническим панкреатитом, в зависимости от наполнения зоны поражения микропузырьками С02, диагностировали наличие и степень васкуляризации. Авторы выявили, что раковая опухоль в 91% наблюдений гиповаскулярная, зона ХП в 95% случаев – изоваскулярная. Сопоставление результатов УЗИ в В-режиме с использованием двуокиси углерода, компьютерной томографии и дигитальной субтракцион-ной ангиографии в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и ХП показало, что чувствительность методов составляет 98%, 73% и 67% соответственно.
Одним из ключевых моментов в определении резектабельности рака является оценка состояния магистральных сосудов и степень вовлечения их в опухолевый процесс. Уже на дооперационном этапе по данным УЗ-исследования можно получить необходимую информацию. При локализации рака в головке поджелудочной железы, как правило, проводится целенаправленное исследование верхней брыжеечной вены, воротной вены и ее конфлюенса, верхней брыжеечной артерии, общей печеночной артерии и чревного ствола, в теле – чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, в хвосте – чревного ствола и селезеночных сосудов. В определении резектабельности опухоли имеет значение и состояние нижней полой вены. На наш взгляд, для оценки состояния сосудов по данным цветового допплеровского сканирования целесообразно проводить анализ:
- Локализации и анатомического расположения магистральных артерий и вен относительно опухоли (сосуд не контактирует с опухолью, контактирует с опухолью, располагается в структуре опухоли).
- Состояния стенки и просвета сосуда (эхогенность стенки сосуда не изменена, повышена; величина просвета не изменена, изменена на участке контакта с опухолью).
- Величины линейной скорости кровотока на всем протяжении сосуда, доступном УЗ-визуализации.
При контакте сосуда с опухолью регистрация локального увеличения ЛСК свидетельствует о наличии гемодинамически значимой экстравазальной компрессии сосуда опухолью. В такой ситуации для определения резектабельности опухоли первостепенное значение имеет информация об инвазии опухоли в стенку сосуда. Повышение эхогенности стенки сосуда на участке контакта с опухолью свидетельствует либо о фиксации опухоли, либо о прорастании опухолью стенки сосуда. Повышение эхогенности стенки и наличие субстрата в просвете сосуда указывает на прорастание сосуда опухолью. Отсутствие УЗ-изображения сосуда, анатомический ход которого располагается в структуре опухоли, также свидетельствует о прорастании сосуда. Кроме этого, при раке поджелудочной железы часто развивается пристеночный или обтурирующий тромб в верхней брыжеечной вене и/или селезеночной вене. Тромбоз из этих вен может распространяться и на воротную вену.
На сегодняшний день трехмерная реконструкция опухоли поджелудочной железы и близлежащих магистральных сосудов при использовании сочетания В-режима и ангиографии позволяет оценить их анатомическое взаимоотношение и степень контакта. Однако для решения вопроса о состоянии стенки сосуда на участке контакта с опухолью преимущественное значение имеют данные, полученные при использовании В-режима. Сравнение возможностей В-режима при двухмерном сканировании и трехмерной реконструкции свидетельствует о более высокой разрешающей способности метода при трехмерном УЗ-изображении. Более четко регистрируют структурные особенности и контур стенки, а также состояние ее эхогенности, что имеет важное клиническое значение при определении показаний к оперативному лечению пациентов, страдающих раком поджелудочной железы.
Методика трехмерной реконструкции эффективна в оценке состояния стенки сосудов и имеет меньшее клиническое значение в оценке УЗ-характеристик патологического очага. Улучшение изображения опухоли в В-режиме при трехмерной реконструкции по сравнению с двухмерным сканированием (более ярко визуализируют границы опухоли, более четко определяют структурные особенности) не является строго необходимой информацией для решения вопроса о резектабельности рака поджелудочной железы.
Подобная информация на дооперационном этапе позволяет определить тактику ведения больного и решить вопрос о возможности удаления опухоли с реконструкцией или без реконструкции пораженного сегмента сосуда.
Анализируя наш материал, основанный на результатах обследования более 50 больных с очаговыми поражениями поджелудочной железы, мы пришли к выводу, что для оценки состояния стенки, просвета сосуда и решения вопроса о возможности выполнения оперативного лечения и его объема у больных раком поджелудочной железы, показанием к проведению трехмерной реконструкции является наличие опухоли поджелудочной железы, контактирующей с магистральными сосудами.
Источник
а) отсутствие изменения эхокартины поджелудочной железы.
б) визуализация эхонегативного жидкостного образования в зоне пенетрации.
в) визуализация гиперэхогенного участка в виде “белого пятна”, с нечеткими контурами в зоне пенетрации.
г) визуализация гиперэхогенной структуры с эффектом реверберации в зоне пенетрации.
д) визуализация гипоэхогенного участка c нечеткими контурами в зоне пенетрации.
162. Кистозный фиброз поджелудочной железы является:
а) следствием длительно протекающего воспалительного процесса
б) следствием быстро протекающего воспалительного процесса
в) признаком опухолевого поражения поджелудочной железы
г) врожденной аномалией поджелудочной железы
д) следствием длительно протекающего сахарного диабета
163. Наиболее характерным для эхографической картины рака поджелудочной железы является обнаружение:
а) гиперэхогенного объемного образования
б) объемного образования умеренно повышенной эхогенности
в) объемного образования средней эхогенности
г) объемного образования пониженной эхогенности
д) анэхогенного объемного образования
164. Повышение эхогенности паренхимы поджелудочной железы является:
а) специфическим признаком, выявляемом при портальной гипертензии.
б) специфическим признаком, выявляемом при хроническом панкреатите.
в) специфическим признаком, выявляемом при остром панкреатите.
г) специфическим признаком, выявляемом при панкреонекрозе.
д) неспецифическим признаком, выявляемом при различной патологии.
165. Расширение Вирсунгова протока не относится к одному из возможных эхографических признаков:
а) острого панкреатита.
б) хронического панкреатита.
в) жировой инфильтрации поджелудочной железы.
г) опухоли головки поджелудочной железы.
д) холедохолитиаза.
166. Для адекватной оценки эхографической картины поджелудочной железы не является необходимым условием:
а) знание нормальной и топографической анатомии поджелудочной железы
б) знание анамнеза и клинической картины заболевания
в) знание патологической анатомии и физиологии поджелудочной железы
г) знание технологии УЗИ
д) знание физических принципов УЗ – метода исследования
е) качество подготовки больного к исследованию
167. Предположить наличие хронического панкреатита по результатам УЗИ (с учетом клинико-лабораторных показателей):
а) правомерно в любом случае
б) правомерно, если имеются структурные изменения железы
в) правомерно, если имеются функциональные изменения железы
г) правомерно, если имеется сахарный диабет
д) неправомерно
168. Опухолевые поражения поджелудочной железы чаще всего встречаются:
а) в головке поджелудочной железы
б) в теле поджелудочной железы
в) в хвосте поджелудочной железы
г) в области фатерова соска
д) верно в) и г)
169. Острый панкреатит в УЗ изображении характеризуется:
а) увеличением поджелудочной железы и снижением эхогенности ее паренхимы
б) появлением выпота в парапанкреатическом пространстве
в) деформацией поджелудочной железы
г) размытостью контуров
д) невозможностью ее визуализации
170. При УЗИ анатомическим ориентиром границы передней поверхности головки поджелудочной железы служит:
а) воротная вена.
б) нижний край печени
в) задняя стенка пилорического отдела желудка
г) гастродуоденальная артерия
д) луковица 12-перстной кишки
171. При УЗИ анатомическим ориентиром границы задней поверхности головки поджелудочной железы служит:
а) воротная вена.
б) горизонтальная часть 12-перстной кишки
в) позвоночный столб
г) гастродуоденальная артерия
д) нижняя полая вена
172. При УЗИ структура паренхимы неизмененной поджелудочной железы представлена:
а) мелкозернистой текстурой.
б) крупноочаговой текстурой.
в) множественными участками повышенной эхогенности.
г) участками пониженной эхогенности.
д) участками смешанной эхогенности.
173. При отсутствии патологии в большинстве случаев эхогенность ткани поджелудочной железы возрастной группы до 15 лет:
а) значительно превышает эхогенность паренхимы печени.
б) превышает эхогенность паренхимы печени.
в) сопоставима с эхогенностью паренхимы печени.
г) ниже эхогенности паренхимы печени
д) все перечисленное неверно.
174. При отсутствии патологии в большинстве случаев эхогенность ткани поджелудочной железы возрастной группы 20 – 40 лет:
а) значительно превышает эхогенность паренхимы печени.
б) превышает эхогенность паренхимы печени.
в) сопоставима с эхогенностью паренхимы печени.
г) ниже эхогенности паренхимы печени.
д) все перечисленное неверно.
175. При отсутствии патологии в большинстве случаев эхогенность ткани поджелудочной железы возрастной группы 40 – 50 лет:
а) значительно превышает эхогенность паренхимы печени.
б) превышает эхогенность паренхимы печени.
в) сопоставима с эхогенностью паренхимы печени.
г) ниже эхогенности паренхимы печени
д) все перечисленное неверно.
.
176. При отсутствии патологии в большинстве случаев эхогенность ткани поджелудочной железы возрастной группы старше 50 лет:
а) значительно превышает эхогенность паренхимы печени.
б) превышает эхогенность паренхимы печени.
в) сопоставима с эхогенностью паренхимы печени.
г) ниже эхогенности паренхимы печени
д) верно а) и б).
177. Методически правильное измерение толщины поджелудочной железы производится:
а) строго в передне-заднем направлении для каждого отдела железы.
б) в направлении перпендикулярном плоскости передней поверхности каждого отдела железы.
в) в контрлатеральном (горизонтальном) направлении для каждого отдела железы.
г) направление измерений значения не имеет
д) в косом направлении.
178. Эхогенность паренхимы поджелудочной железы при жировой инфильтрации:
а) не изменена
б) понижена
в) повышена
г) любая
д) не визуализируется
179. Одним из важнейших дифференциально-диагностических признаков жировой инфильтрации поджелудочной железы является:
а) выявление диффузно-очаговой неоднородности паренхимы поджелудочной железы
б) увеличение толщины сальника
в) сохранение структуры паренхимы поджелудочной железы на фоне повышения ее эхогенности
г) выявление четко очерченной очаговой пятнистости паренхимы поджелудочной железы
д) выявление отдельных участков повышенной эхогенности в паренхиме поджелудочной железы
180. При неинвазивном УЗИ поджелудочной железы имеется возможность достоверно:
а) установить клинический диагноз
б) установить морфологический диагноз
в) установить инструментальный диагноз
г) установить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы
д) установить внутрисекреторную функцию поджелудочной железы
181. При неинвазивном УЗИ поджелудочной железы имеется возможность достоверного установления:
а) характера поражения
б) характера и распространенности поражения
в) нозологической формы поражения
г) нозологической формы поражения и ее выраженности
д) нозологической формы поражения и его прогноза
182. Чаще всего состояние паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите можно описать как:
а) равномерное понижение эхогенности с однородной структурой паренхимы
б) диффузную неоднородность паренхимы с понижением эхогенности
в) неравномерное повышение эхогенности с неоднородностью структуры паренхимы
г) неравномерное понижение эхогенности с однородной структурой паренхимы
д) равномерное повышение эхогенности с однородной структурой паренхимы
183. Дополнительным признаком, способствующим установлению диагноза хронического панкреатита не является:
а) зубчатость или бугристость контуров.
б) нечеткость дифференциации поджелудочной железы от окружающих тканей
в) расширение панкреатического протока.
г) выявление жидкости в малом сальнике
д) все перечисленное верно
184. Эхографическая картина опухолевого узла поджелудочной железы является достаточным условием для определения его гистологической структуры:
а) всегда
б) никогда
в) в отдельных случаях
г) при клинике заболевания
д) при изменении лабораторных показателей
185. Из параметров состояния сосудов, окружающих поджелудочную железу, не является значимым для диагностики очаговых поражений
а) направление сосуда
б) характер криволинейности сосуда
в) характер изменения диаметра крупных и средних сосудов
г) четкость выявления стенок сосудистой сети
д) равномерность и углы отхождения ветвей от более крупных сосудов
186. Из параметров состояния сосудов, окружающих поджелудочной железу, могут иметь определенное значение для диагностики острых воспалительных поражений поджелудочной железы
а) направление сосуда
б) характер изменения диаметра сосудов
в) четкость выявления стенок сосудистой сети
г) продолжительность визуализации мелких сосудов паренхимы поджелудочной железы на протяжении
е) верно б), в) и г)
187. В диагностике диффузных поражений поджелудочной железы эхография имеет в большинстве случаев:
а) высокую чувствительность и высокую специфичность
б) высокую чувствительность и низкую специфичность
в) низкую чувствительность и низкую специфичность
г) низкую чувствительность и высокую специфичность
д) ни один из перечисленных
188. Эхографическую картину кисты поджелудочной железы необходимо дифференцировать с:
а) обширным панкреонекрозом
б) злокачественным солидным поражением поджелудочной железы
в) цистаденокарциномой поджелудочной железы
г) верно все
д) все перечисленное неверно
189. Для верификации характера очагового поражения поджелудочной железы с наибольшей эффективностью целесообразнее использовать:
а) рентгеновскую компьютерную томографию
б) магнитно-резонансное исследование
в) УЗИ
г) радионуклидное исследование
д) пункционную биопсию под визуальным (эхография, компьютерная томография) контролем
190. Неинвазивная эхография при исследовании поджелудочной железы в большинстве случаев позволяет:
а) установить нозологический характер поражения
Источник