Лекарственные препараты при раке поджелудочной железы
1 октября 2019 г.
Просмотров: 6727
Рак поджелудочной железы относится к онкологическим заболеваниям, с которыми сложно бороться, и которые характеризуются относительно низкой выживаемостью. В течение 5 лет с момента установления диагноза в живых остаются лишь 9% больных. Рак поджелудочной железы нередко диагностируют в запущенной стадии, потому что не существует эффективного рекомендованного скрининга, злокачественная опухоль может долго не вызывать симптомов.
Тем не менее, пациенту можно помочь, даже если заболевание диагностировано на поздней стадии. В случаях, когда невозможно добиться ремиссии, врачи могут продлить жизнь пациента и избавить его от мучительных симптомов. Эффективное лечение можно получить в клинике Медицина 24/7.
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление опухоли — самый эффективный метод лечения рака поджелудочной железы. Это единственная реальная возможность достичь ремиссии. К сожалению, на момент постановки диагноза только у одного из пяти пациентов опухоль не успела распространиться за пределы поджелудочной железы, и лишь у некоторых из них рак можно полностью удалить. Обычно это узлы в головке органа: через неё проходит желчный проток, при его сдавлении развивается механическая желтуха, и эта симптоматика помогает рано диагностировать опухоль.
Операцию проводят, если хирург уверен, что он сможет удалить рак полностью. Циторедуктивные вмешательства, направленные на частичное удаление как можно большего количества опухолевой ткани, не проводятся, так как нет доказательств того, что они помогают продлевать жизнь пациентов.
При раке головки поджелудочной железы чаще всего выполняют операцию Уиппла. Во время нее удаляют головку органа, иногда вместе с телом, и часть окружающих органов: тонкой кишки, желчного протока, ближайшие лимфатические узлы, желчный пузырь, иногда часть желудка.
Операция Уиппла — сложное вмешательство, оно сопровождается риском тяжелых осложнений. Восстановительный период может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда противопоказанием к такой операции становится плохое общее здоровье пациента. Статистика показывает, что смертность от осложнений операции Уиппла в неспециализированных клиниках составляет около 15%, а в специализированных медицинских центрах — 5%.
При резектабельном раке хвоста поджелудочной железы проводят дистальную панкреатэктомию: удаляют хвост поджелудочной железы, иногда вместе с телом, и селезенку.
В редких случаях встречаются ситуации, когда злокачественная опухоль распространилась по всей поджелудочной железе, но все еще является операбельной. При этом может быть выполнена тотальная панкреатэктомия: поджелудочную железу удаляют полностью, вместе с ней — желчный пузырь, часть желудка и тонкой кишки.
Паллиативные операции
Во время паллиативных операций не удаляют рак, их цель — избавить больного от симптомов, вызванных злокачественной опухолью. При раке головки поджелудочной железы нередко развивается механическая желтуха — состояние, вызванное сдавлением желчного протока и нарушением оттока желчи. У больного окрашиваются в желтый цвет кожа, слизистые оболочки и белки глаз, беспокоит кожный зуд, ухудшается общее состояние, прогноз.
С этим осложнением можно справиться тремя способами:
- Дренирование. Во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку. По ней желчь может оттекать наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или сразу в обоих направлениях. Это достаточно эффективно, но не очень удобно: дренажная трубка постоянно мешается, может случайно сместиться, выпасть.
- Стентирование — более современное решение. Эндоскопически, с помощью катетера, заведенного в желчные протоки из двенадцатиперстной кишки, в заблокированном участке устанавливают стент — трубку с сетчатой стенкой из полимера или металла. Он расширяет просвет протока и обеспечивает свободный отток желчи. Стентирование — быстрая и относительно безопасная процедура, ее выполняют без разрезов.
- Шунтирование — операция, во время которой хирург создает обходной путь для оттока желчи. По сравнению со стентированием, хирургическое вмешательство несет более высокий риск осложнений, его могут перенести не все больные. Но иногда оно позволяет более эффективно, надолго восстановить отток желчи. Во время операции можно перерезать нервы, из-за которых беспокоят мучительные боли.
Насколько эффективна химиотерапия при раке поджелудочной железы?
Химиопрепараты довольно часто применяют при злокачественных опухолях поджелудочной железы. Они могут быть назначены с разными целями:
- Адъювантная химиотерапия проводится до операции, чтобы уменьшить объем опухоли.
- Неоадъювантная химиотерапия проводится после операции, чтобы снизить риск рецидива.
- Химиотерапия как основной метод лечения применяется при неоперабельных опухолях. Цель лечения в таком случае — не достичь ремиссии, а как можно дольше держать болезнь под контролем.
Чаще всего применяют такие химиопрепараты, как гемцитабин (Гемзар),оксалиплатин (Элоксатин),иринотекан (Камптозар),5-фторурацил, цисплатин, капецитабин (Кселода). Обычно назначают комбинации из двух препаратов с разными механизмами действия, это помогает повысить эффективность лечения. Ослабленным пациентам назначают только один препарат из-за риска серьезных побочных эффектов.
Эффективность лучевой терапии
Лучевую терапию при раке поджелудочной железы зачастую применяют вместе с химиопрепаратами. Такое лечение называется химиолучевой терапией. Ее назначают после операции, при неоперабельном раке.
Если опухоль находится в пограничном состоянии между резектабельной и нерезектабельной, после курса неоадъювантной лучевой терапии ее размеры могут уменьшиться так, что ее получится удалить хирургическим путем.
Также лучевую терапию при раке поджелудочной железы применяют в качестве симптоматического лечения, например, если беспокоят мучительные боли, и пациенту противопоказано хирургическое вмешательство.
Таргетная терапия
Принципиальное отличие таргетных препаратов от традиционных химиопрепаратов в том, что они не атакуют все подряд быстро размножающиеся клетки, а действуют более целенаправленно. Каждый таргетный препарат имеет определенную молекулу-мишень, которая помогает раковым клеткам быстро размножаться, сохранять жизнеспособность, «маскироваться» от иммунной системы. Благодаря этим особенностям, таргетная терапия может быть эффективна, когда химиопрепараты не помогают, и вызывает менее серьезные побочные эффекты.
На поверхности раковых клеток в поджелудочной железе нередко увеличено количество молекул белка-рецептора EGFR. Активируясь, он заставляет клетки быстро размножаться. Его можно заблокировать с помощью таргетного препарата эрлотиниб (Тарцева). Его часто назначают в сочетании с химиопрепаратом гемцитабином. Эффективность этой комбинации различается у разных онкологических больных.
Помогает ли иммунотерапия при раке поджелудочной железы?
Иммунная система человека должна не только атаковать чужеродные агенты, но и знать, когда пора остановиться, чтобы не навредить собственным тканям организма. Для этого в ней есть специальные сигнальные молекулы, подавляющие активность иммунных клеток. При раке эти молекулы начинают мешать. Они не дают иммунитету эффективно распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Существуют препараты, которые могут заблокировать эти молекулы, они называются ингибиторами контрольных точек.
При раке поджелудочной железы ингибиторы контрольных точек могут быть полезны для пациентов, у которых выявлены определенные генетические отклонения: высокий уровень микросателлитной нестабильности, мутации в генах восстановления несоответствия (MMR).
В клинике Медицина 24/7 при многих типах рака можно пройти молекулярно-генетическое исследование, которое помогает выявить мишени для лекарственных препаратов, имеющиеся в раковых клетках пациента, и назначить оптимальную, персонализированную терапию.
Иммунотерапия при раке поджелудочной железе может помочь в следующих случаях:
- Рост опухоли на фоне химиотерапии.
- Неоперабельный рак.
- Рецидив после проведенного лечения.
- Рак поджелудочной железы с метастазами.
В мировой онкологической практике применяют иммунопрепарат пембролизумаб (Кейтруда). Он блокирует белок PD-1, который находится на поверхности T-клеток. Лекарство вводят внутривенно через каждые 2–3 недели.
Обычно эффективное лечение при раке поджелудочной железы подбирает консилиум врачей, в зависимости от типа, стадии опухоли, общего состояния здоровья пациента и других факторов. Даже если рак неоперабелен, и ремиссии достичь не удастся, пациенту все еще можно помочь. В клинике Медицина 24/7 доступны наиболее современные виды лечения. Запишитесь на консультацию к нашему специалисту.
Материал подготовлен врачом-онкологом, хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Источник
Рак поджелудочной железы – это заболевание, вызванное неконтролируемым ростом атипичных клеток поджелудочной железы. Этот орган желудочно-кишечного тракта расположен ниже и позади желудка, впереди позвоночника. Поджелудочная железа (ПЖЖ) производит ферменты для переваривания пищи, а также вещества, контролирующие уровень сахара в крови.
Чаще всего раковая опухоль развивается из клеток, выстилающих протоки железы. Болезнь долго никак не дает о себе знать: первые проявления очень неясные и не позволяют заподозрить серьезное заболевание. Симптомы усиливаются вместе с распространением и ростом опухоли. Рак поджелудочной железы редко возникает у лиц в возрасте до 40 лет, чаще – у людей старше 75.
Причины рака поджелудочной железы
До сих пор точные причины возникновения рака поджелудочной железы неизвестны. Установлены лишь некоторые факторы, повышающие вероятность развития заболевания:
- курение
- сахарный диабет в течение длительного времени
- хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
- язвенная болезнь желудка
- уже имеющийся рак поджелудочной железы у кровных родственников
- генетические синдромы (мутация гена BRCA2, синдром Линча, семейная
атипичная множественная меланома) - ожирение.
Виды рака поджелудочной железы
Выделяют два основных вида:
- Аденокарцинома (экзокринный рак) составляет большую часть всех случаев злокачественных новообразований поджелудочной железы.
- Эндокринный рак растет из нейроэндокринных (гормонопродуцирующих) клеток, его еще называют раком островковых клеток или нейроэндокринной опухолью.
В МКБ-10 рак поджелудочной железы имеет код С25, с дополнительными кодами младшего уровня, устанавливаемыми в зависимости от локализации в разных отделах (например С25.0 – рак головки ПЖЖ, С25.1 – рак тела ПЖЖ); отдельный код есть у рака ПЖЖ, выходящего за границы одной локализации.
Куда метастазирует рак поджелудочной железы?
Для этой злокачественной опухоли характерно быстрое распространение на близлежащие области. ПЖЖ окружена сразу несколькими важными структурами брюшной полости, что делает распространение раковых клеток быстрым. Опухоль даже на ранних стадиях часто прорастает в печень, желчный пузырь, кишечник, брюшину.
Симптомы и признаки рака поджелудочной железы
Симптомы зависят от места расположения очага раковых клеток и от степени вовлеченности ткани железы.
На ранних стадиях рак себя никак не проявляет, затем пациент может заметить:
- желтуху
- потемнение мочи и осветление кала
- боль в верхней или средней трети живота и спины
- потерю аппетита
- снижение веса без видимых причин
- общую слабость, утомляемость
- склонность к тромбообразованию.
При появлении нескольких подобных симптомов лучше сразу обратиться к врачу.
При раке поджелудочной железы с метастазами в печень отмечают также чувство переполнения желудка после еды (даже если было съедено небольшое количество пищи), зуд кожи, боль в правом подреберье.
Диагностика рака поджелудочной железы
Инструментальные обследования могут включать:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- компьютерную томографию (КТ)
- магнитно-резонансную томографию (МРТ)
- позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Это более точный и современный метод, который позволяет обнаружить очаги поражения малого размера.
Показывает ли УЗИ поджелудочной железы признаки рака? Так как поджелудочная железа
прикрыта тонким кишечником, печенью с желчным пузырем, селезенкой, орган
достаточно сложно визуализировать и признаки опухоли видны не всегда. Также на
УЗИ не видны образования маленького размера. Поэтому при подозрении на
злокачественное образование врач может назначить: - Эндолюминальную эндоскопическую сонографию. При этом методе ультразвуковой датчик вводят в кишечник для получения более детальных снимков железы.
- Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), при которой специальный краситель вводят в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы, а затем делают рентгеновские снимки, на которых можно обнаружить опухоль.
- Лапароскопию – введение в брюшную полость оптической системы для осмотра внутренних органов.
- Цитологию перитонеальной жидкости, когда исследуют образец выпота в брюшной полости.
Для окончательного диагноза часто делают биопсию поджелудочной железы с последующим изучением полученного фрагмента под микроскопом.
Наличие в крови онкомаркера CA 19-9 в настоящее время не считают достоверным диагностическим признаком, но изменение его уровня может указывать на эффективность проводимого лечения. Биохимический анализ крови позволяет выявить повышение или снижение уровня билирубина.
Стадии рака поджелудочной железы
Стадии заболевания устанавливают для выбора оптимальной тактики лечения.
- 1 стадия. Рак ограничен пределами поджелудочной железы и может быть
полностью удален хирургическим путем. Размер опухоли не превышает 2 см. - 2 стадия. Опухоль поражает близлежащие органы и лимфатические узлы, но все
еще может быть полностью удалена хирургическим путем. - 3 стадия. Опухоль прорастает в крупные кровеносные сосуды вокруг нее и затрагивает лимфатические узлы, и ее удаление при операции возможно не во всех случаях.
- 4 стадия. Есть метастазы в органы брюшной полости, брюшину. Хирургическим способом опухоль удалить невозможно.
Лечение рака поджелудочной железы
Основная задача лечения – это полное удаление всех раковых клеток в железе и окружающих тканях. Если это невозможно, то нужно предотвратить рост опухоли, ее распространение и тем самым уменьшить симптомы. Выбор метода зависит от стадии заболевания и состояния пациента.
Хирургическое лечение (возможные варианты)
- Операция Уиппла: убирают головку поджелудочной железы, фрагмент желудка, желчный пузырь, желчные протоки и участок тонкого кишечника. Оставшейся части поджелудочной железы достаточно для производства инсулина и пищеварительных ферментов.
- Тотальная панкреатэктомия с резекцией всей железы, участков желудка, тонкой кишки, общего желчного протока, селезенки, желчного пузыря и регионарных лимфоузлов.
- Дистальная резекция, когда удаляют тело и хвост ПЖЖ, селезенку.
Химиотерапия
- Регионарная терапия, с введением лекарства непосредственно в железу.
- Системная терапия с введением препаратов, убивающих раковые клетки в мышцу или вену. Применяемые препараты: гемцитабин, паклитаксел, 5-фторурацил, иринотекан, оксалиплатин, капецитабин, цисплатин, доцетаксел.
Лучевая терапия
Используют два вида лучевой терапии:
- Внутренняя терапия, когда радиоактивное вещество доставляется в ткань опухоли с помощью катетеров или игл.
- Лечение с помощью внешнего излучения, генерируемого специальными установками.
Таргетная терапия
Специальные вещества атакуют только раковые клетки, не повреждая здоровые. Используют ингибиторы тирозинкиназы (эрлотиниб, маситиниб, траметиниб), блокирующие сигналы, которые вызывают рост опухоли.
Биологическая терапия (иммунотерапия)
Синтезированные вещества, например, ниволумаб, ипилимумаб, пембролизумаб, демцизумаб стимулируют собственную иммунную систему бороться с раковыми клетками. Большая часть этих препаратов только проходят клинические испытания для лечения рака ПЖЖ.
Боли при раке поджелудочной железы лечат по трехступенчатой схеме, т.е. сначала используют ненаркотические обезболивающие, а затем переходят на наркотические, в том числе сильнодействующие (морфин).
Реабилитация после хирургического лечения
После хирургической операции необходимо адекватно обезболить пациента, наладить работу желудочно-кишечного тракта, так как любая операция на органах брюшной полости вызывает временное нарушение функции кишечника. Это означает, что нужно соблюдать диету (следовательно, есть ограничения в приеме пищи). В раннем послеоперационном периоде сначала разрешают немного пить, затем постепенно переходят на полужидкую пищу..
Постепенно больному начинает больше двигаться и заниматься физкультурой не менее 30 минут в день.
Как правило, после удаления опухоли проводят 6-месячный курс химиотерапии. Хороший контакт с врачом, точное следование плану лечения необходимы для успешного восстановления после операции. Очень важно своевременно получить психологическую поддержку.
Осложнения
- Желтуха возникает, когда опухоль блокирует желчные протоки и пигмент билирубин, содержащийся в желчи, всасывается в кровь в большом количестве. При этом происходит окрашивание кожи, белков глаз в желтый цвет. Моча становится темной, а кал, наоборот, – светлым. Болей в животе при желтухе обычно нет. Для ее устранения проводят стентирование, т.е. помещение в проток пластиковой или металлической трубки, по которой желчь выводится в кишечник. Иногда вместо стента при операции формируют новый проток для отхождения желчи в кишечник.
- Боли при раке поджелудочной железы возникают из-за поражения опухолью нервных окончаний. Для купирования боли применяют обезболивающие препараты, иногда может помочь лучевая терапия; в тяжелых случаях проводят блокаду нервов чревного сплетения.
- Тонкокишечная непроходимость возникает, когда опухоль врастает или сдавливает снаружи кишку (и, следовательно, движение пищи по ней нарушается или полностью останавливается). В этих случаях в тонкую кишку вставляют стент, препятствующий ее блоку или
проводят операцию, при которой формируют обходной путь для пищевой массы, соединяя желудок с участком кишки, расположенным ниже опухоли. - Потеря веса связана с недостаточной выработкой панкреатического сока, нарушением всасывания питательных веществ, а также с тошнотой, рвотой. В этом случае может помочь дробное питание малыми порциями, прием ферментов.
- Рецидив рака поджелудочной железы.
Прогноз выживаемости пациентов
Шансы на выздоровление зависят от:
- расположения опухоли и возможности ее полного удаления
- степени прорастания атипичных клеток в близлежащие органы
- наличия отдаленных метастазов
- общего состояния здоровья.
Экзокринный рак плохо лечится, прогноз пятилетней выживаемости составляет 6%.
Для пациентов с небольшой опухолью (менее 2 см), которая не выходит за капсулу железы и не имеет метастазов в лимфоузлы, после хирургического лечения пятилетняя выживаемость составляет от 18% до 24%.
Продолжительность жизни при раке поджелудочной железы 4 стадии зависит от устойчивости опухоли к химиотерапии и облучению. В этом случае проводят лечение, улучшающие качество жизни, которое может включать:
- обезболивание
- хирургическую или лучевую билиарную декомпрессию
- нормализацию моторики желудка
- психологическую помощь.
Профилактика рака поджелудочной железы
Нет способов, позволяющих на 100% защитить себя от рака. Но можно несколько снизить риск развития заболевания, например – бросить курить (сейчас это проще сделать с использованием никотинозамещающих препаратов), поддерживать нормальный вес (избегая как резкого набора, так падения массы тела), рационально питаться. Если в семье были случаи рака ПЖЖ, следует проконсультироваться у генетика.
Диета при раке поджелудочной железы
Пациентам достаточно сложно поддерживать вес, так как аппетит снижен от болезни и от препаратов для ее лечения, а недостаток пищеварительных ферментов нарушает переваривание пищи. Кроме того, раковые клетки вырабатывают вещества, разрушающие мышечную и жировую ткань, что может привести к истощению. Диета подразумевает:
- Отказ от жареной, жирной пищи. В качестве источника жиров можно использовать растительное масло (оливковое, рапсовое, арахисовое) масло, орехи и авокадо;
- Дробный прием пищи до 6-8 раз в день;
- Употребление не менее 2 порций фруктов или овощей в день.
Рекомендуют выпивать не менее 6 стаканов жидкости в день.
Лечение народными средствами при раке поджелудочной железы
Нет никаких научных данных об эффективности нетрадиционных методов при раке ПЖЖ.
То, что некоторые противоопухолевые препараты синтезированы из растений (например, доцетаксел получают из Тиса ягодного (Táxus baccáta), не говорит о возможности лечения травами. В лекарственных средствах содержание растительных компонентов стандартизировано, что позволяет рассчитать правильную дозировку и минимизировать побочные эффекты.
Информация носит справочный характер, не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Источник