Лапароскопия при раке поджелудочной железы
Поджелудочная железа – орган, заболевание которого чаще всего незаметно для человека в начальной стадии, поэтому больной узнает о нем после приступа острой боли. Поэтому для своевременного и действенного лечения необходимо сразу обращаться к специалисту за качественной диагностикой. Одним из наиболее эффективных методов диагностики и лечения поджелудочной железы является лапароскопия.
Преимущества лапароскопии
Лапароскопия – относительно новый метод проведения хирургических и диагностических процедур. С ее помощью процесс дифференциального исследования органов брюшной полости упрощается, особенно это касается осложнений, связанных с поджелудочной железой. Лапароскопия упрощает проведение холангиографии с использованием контраста, рентгенографии, биопсии и цветного фотографирования внутренних органов. Метод делает возможным найти причину болезни, что особенно помогает в экстренных случаях. Таким образом, можно выделить плюсы проведения лапароскопии:
- не остается шрама на передней стенке живота;
- результаты диагностики более точные;
- проведение процедуры безболезненно;
- маленькие кровопотери;
- количество возможных осложнений намного меньше;
- послеоперационный период в стационаре сокращается;
- реабилитационный период после хирургического вмешательства меньше.
Такие операции крайне редко требуют переливаний крови в отличие от обычных, когда практически всегда это необходимость.
Двигать мышцами живота можно уже через сутки после хирургического вмешательства, выписывают больного примерно через 4 дня, так как риск возникновения осложнений крайне мал.
Вернуться к оглавлению
Показания
Наличие кисты – показание к лапароскопии.
Лапароскопию, как метод хирургии назначают при:
- формировании панкреонекрозов при наличии острого панкреатита;
- необходимости осмотреть деформации поджелудочной железы при панкреатите;
- наличии кисты и разного рода новообразований, как следствия хронического панкреатита.
Лапароскопия, как метод исследования применяется при:
- желтухе, которая прогрессирует, когда нужно узнать ее происхождение;
- гепатомегалие, генезис которой неизвестен;
- асцитах, происхождение которых невозможно диагностировать другим путем (часто параллельно находят циррозы печени или раковые клетки);
- исключении наличия раковых клеток в желчном пузыре;
- определения болезней мочевыводящих путей.
Лапароскопическая диагностика позволяет проверить, на какой стадии находится панкреатит, его серьезность.
Вернуться к оглавлению
Резекция поджелудочной при злокачественных опухолях
Цистаденомы (доброкачественные опухоли поджелудочной) поддаются такой резекции чаще всего, эффективно применение процедуры для нейроэндокринной опухоли, что находится в том же органе. Злокачественные образования запрещается удалять таким путем. Тем не менее, если придерживаться правил работы с онкологическими клетками, лапароскопическую резекцию можно считать одним из наиболее безопасных и надежных методов.
Большим минусом такой резекции можно считать то, что людей, которые проходили процедуру мало, поэтому метод считается экспериментальным и требует подтверждения и дальнейшего изучения. Часто лапароскопией выявляют злокачественные опухоли, которые до процедуры считались безопасными новообразованиями. Если такая ситуация произошла, берут во внимание такие факты:
- какие у больного сопутствующие болезни;
- есть ли клетки опухоли в крае резекции;
- есть ли возможность провести эффективное лечение;
- нужно ли делать еще одну резекцию, но уже по правилам онкопроцедур.
Если пациенту необходима такая резекция в поджелудочной при панкреатите, к ней необходимо подготовиться, а именно:
- провести внешний визуальный осмотр;
- провести лабораторную биохимическую диагностику, чтоб определить, нет ли вероятности, что опухоль гормонально-активная;
- сделать КТ со срезами 0,3-0,4 см;
- провести эндоскопическое УЗИ и биопсию если есть подозрение, что новообразование злокачественное;
- иногда необходимо сделать ретроградную холангиопан-креатографию.
Биохимический анализ проводится выборочно. Параметры диагностики определяются зависимо от симптоматики. Если данные биохимии неоднозначные, возможно проведение провокационного теста или исследований в конкретных местах.
Вернуться к оглавлению
Лапароскопическая дистальная панкреатэктомия
Показания для проведения процедуры такие же, как и для проведения другой операции. Но дистальную панкреатэктомию не используют для работы со злокачественными новообразованиями. Такой метод подходит для удаления псевдокист и опухолей в железе или ее хвосте. Использование такого способа запрещается для:
- злокачественных опухолей поджелудочной;
- врачей, которые не имеют навыков в открытом оперативном вмешательстве или сложных процедур, в которых используется такая методология.
Сегодня разработано 3 варианта проведения процедуры:
- удаляют одновременно селезенку;
- не нарушают целостности селезенки и ее сосудов;
- пересекая сосуды, но не трогая селезенку.
Селезенку пытаются сохранить из-за того, что она играет важную роль в борьбе с капсульными патогенными микроорганизмами. Это благоприятно сказывается на работе организма и продолжительности жизни. Эта информация не подтверждена полностью, поэтому многие хирурги удаляют орган, тем более сохранить сосуды при лапароскопии тяжело. Так процедура проходит легче и быстрее, так как нет необходимости заниматься мобилизацией сосудов. Если артерию и вену не сохранить, опасность возникновения инфаркта органа увеличивается, что не составляет большой опасности. Чаще всего он самоустраняется.
Подготовка:
- дают анестезию;
- делают эндотрахеальную интубацию;
- ставят катетер Фолея;
- положение пациента зависит от месторасположения опухоли;
- на ноги одевают компрессионные чулки;
- делают брюшную полость стерильной.
Процедура:
- при помощи видеолапароскопа проводят осмотр брюшной полости;
- благодаря диссекцие попадают к поджелудочной;
- для точного обнаружения опухоли и больших сосудов в поджелудочной применяют лапароскопическое УЗИ;
- ищут относительно тонкое место в железе;
- сосуды мобилизуют степлером, кроме тех, что плотно прилегают;
- проводят резекцию части органа и забирают из живота;
- ставят дренажную трубку;
- извлекают дренаж.
Такой метод защищает брюшную полость от попадания инфекций извне. Вероятность развития грыж и болевого синдрома сводится к нулю. После операции на протяжении года пациент должен строго придерживаться назначенной диеты. Спустя это время больной полностью выздоравливает. Дальше он должен раз в пол года проходить контрольное УЗИ.
Вернуться к оглавлению
Другие операции на поджелудочной железе
Операция на поджелудочную железу делается разными методами. Регистрация в качественном интернет казино Frankcasino. Ссылка на сайт казино Франк https://www.casinozru.com/casino/frank-casino.html Помни о турнирах. Смотри отзывы лудоманов или получи бесплатные бонусы играй на мобильном телефоне Франк казино. В первую очередь хирург делает маленькие разрезы на животе и вводит лапароскоп. Так он может осмотреть органы и определить, нет ли метастаз опухоли. Вид оперативного вмешательства зависит от того, где расположено новообразование: в головке – операция Уипла, в хвосте – дистальная панкреотэктомия, в теле – тотальная панкреатэктомия:
- При операции Уиппла врач удаляет головку органа, частично желудок, тонкий кишечник и желчный проток, их целостность восстановиться со временем.
- При помощи лапароскопии проводят диагностику, в ходе которой ищут локализацию раковых метастаз. Это последний метод исследования, который дает заключительные результаты о степени распространения опухоли. Благодаря тому, что сегодня лапароскопы имеют усовершенствованные оптические волокна, приспособления для проведения биопсии и другие инструменты, возможности лапароскопии увеличились. Такой метод диагностирования помогает точнее определить тактику будущей терапии поджелудочной железы при панкреатите.
- Операция при псевдокисте. Применяемый метод: трансгастральный доступ. К поджелудочной пробираются через желудок при помощи эндоскопа и лапароскопа. Проводят дренаж.
- Лапароскопическая энуклеация. Используется при доброкачественных новообразованиях. Метод требует минимальной резекции. Применяется к поверхностным опухолям до 20 мм. Для того, чтоб определиться с тем, сколько ткани нужно вырезать, применяют специальный датчик. Переднюю фасцию вскрывают и изымают опухоль.
- Панкреатикодуоденэктомия. Метод экспериментальный и его польза не доказана.
Источник
Лапароскопия поджелудочной железы – современная хирургическая операция, эффективный метод диагностики заболеваний. Эта процедура упрощает проведение некоторых исследований, например, биопсии или холангиографии. Лапароскопические операции относятся к малоинвазивным. Они не только помогают найти причину болезни, но буквально спасают жизнь при остром панкреатите, когда в поджелудочной развивается абсцесс. Благодаря современной процедуре удается значительно снизить риск смертности во время и после операции на поджелудочной железе, будь то биопсия или резекция органа.
Преимущества лапароскопии как метода диагностики и лечения
Что такое лапароскопия поджелудочной железы и в чем плюсы данной процедуры по сравнению с открытым инвазивным вмешательством:
- Отсутствие шрама на передней стенке живота.
- Точные диагностические результаты. Лапароскопия необходима для определения анатомической структуры поджелудочной.
- Малоинвазивное оперативное вмешательство безболезненно, кровопотери во время процедуры небольшие.
- Снижение риска послеоперационных осложнений, которые часто возникают при открытых операциях на поджелудочной и связаны с особенностями строения железы и ее тесным соседством с другими жизненно важными органами, артериями и венами брюшной полости.
- Уменьшение времени, которое больной проводит в больнице после операции. Если процедуру провели успешно, человека могут выписать уже через 4 дня.
- Облегчение реабилитационного периода.
При помощи лапароскопии:
- Дренируют кисты, удаляют некротизированные участки органа.
- Проводят биопсию, если в поджелудочной обнаруживают новообразование. Злокачественное оно или доброкачественное, выясняется в ходе дальнейшего исследования образца.
Противопоказания к лапароскопической процедуре
Лапароскопия облегчает заживление и снижает риск послеоперационных осложнений. Ведь доступ к поджелудочной железе затруднен, и даже наложение швов чревато постоперационным кровотечением, потому что ткань органа нежная и хрупкая. Как и любая операция, лапароскопия требует введения пациента в наркоз. Анестезия – это дополнительный фактор риска неудачного исхода хирургического вмешательства, особенно, если человек с панкреатитом гипертоник.
Другие противопоказания для проведения лапароскопии:
- Злокачественные новообразования в поджелудочной железе.
- Избыточный вес или ожирение осложняют введение лапароскопических инструментов и последующие внутрибрюшные манипуляции, повышают риск травматизации органа.
- Возраст, в силу которого у пациентов имеются хронические болезни, повышающие риск осложнений во время операции.
- Спайки кишечника, которые появились в результате бывших операций желудочно-кишечного тракта.
- Заболевания легочного аппарата и сердечно-сосудистой системы.
Актуальность лапароскопической операции при панкреатите
Хронический или острый воспалительный процесс, поражающий поджелудочную железу, называется панкреатитом. Если заболевание пустить на самотек, оно прогрессирует, а у больного начинается панкреонекроз (отмирание клеток органа). Иногда болезнь приводит к опухоли поджелудочной железы злокачественной этиологии.
Существуют следующие показания для проведения лапароскопической операции:
- Необходимость осмотра состояния органа на острой стадии заболевания.
- Наличие новообразований как следствий хронического панкреатита.
Наконец, лапароскопия при остром панкреатите показана в случае, когда острая стадия воспаления переходит в гнойную:
- в органе появляется абсцесс,
- часть ткани отмирает.
При панкреанекрозе лапароскопию применяют не только при резекции поджелудочной железы, но и при вскрытии воспаленной полости, при необходимости высвобождения воды, которая скапливается из-за отека тканей.
Кроме того, путем миниинвазивного вмешательства проверяют, на какой стадии находится панкреатит, оценивают степень поражения поджелудочной железы.
Подготовка пациента и наркоз
Человека, которому назначают лапароскопию, подготавливают к операции:
- Проводят лабораторные, инструментальные исследования. Делают анализ крови – биохимию и общий. Также потребуются УЗИ поджелудочной, компьютерная томография, биопсия, если в органе обнаружили опухоль любой этимологии.
- Ориентируясь на полученные результаты, планируют процедуру.
Непосредственно перед лапароскопией проводят премедикацию и подготовку к общей анестезии:
- Назначают пациенту препараты, стимулирующие сердечно-сосудистую, дыхательную системы.
- За день до хирургической процедуры дают снотворные, расслабляющие лекарства и средства, которые облегчают вхождение человека в наркоз.
Больного доставляют в операционный зал на каталке после того, как все подготовлено к лапароскопии, как правило, за 15 минут до начала хирургического вмешательства.
Процедуру проводят с обезболиванием, поэтому больной не чувствует дискомфорта или боли. Чаще всего применяют общую анестезию. Только в редких случаях пациента оперируют под местным или регионарным наркозом. Общий наркоз проводят, используя анестетики ингаляционные или неингаляционные.
В операционном зале пациенту обрабатывают йодом область живота, вокруг прикладывают стерильное белье. Переходят к эндотрахеальному наркозу, который не обходится без интубации, но обеспечивает свободное дыхание. Такой способ анестезии также препятствует попаданию содержимого желудка в бронхи, пока человек находится в бессознательном состоянии.
Как выполняется процедура
Больной занимает положение на операционном столе в зависимости от вида вмешательства. Например, резекция поджелудочной требует, чтобы пациент лежал на правом боку.
Лапароскопия – операция на поджелудочной, которую делают при помощи специального хирургического инструмента, канюли. Его вводят в брюшную полость через маленький разрез на животе чуть ниже пупка. Затем:
- Наполняют брюшинное пространство углекислым газом.
- Делают дополнительные разрезы на передней брюшной стенке, чтобы использовать дополнительный инструментарий и видеокамеру.
- За ходом операции следят на экране.
Удалив опухоль и завершив иссечение омертвевших участков, разрез зашивают. Предварительно удаляют инструментарий, устанавливают дренаж, чтобы обеспечить отток жидкости из органа и предотвратить отек тканей.
Если целью операции была диагностика, получив результаты биопсии, принимают решение о дальнейшей лечебной тактике. Лапароскопия при панкреатите длится в среднем до трех часов.
Послеоперационный уход
После успешно проведенной лапароскопии, пациента переводят в реанимацию. По истечении 48 часов, если осложнений не наблюдается, больного переводят в хирургию или же общее отделение.
Пока человек находится в интенсивной терапии и приходит в себя после хирургического вмешательства, за его состоянием следят, контролируя жизненные показатели:
- артериальное давление,
- сердцебиение,
- дыхательную функцию,
Делают необходимые анализы, например, биохимию крови, общий анализ мочи.
В отделении хирургии продолжают контроль за состоянием больного, чтобы исключить осложнения, ускорить и облегчить процесс выздоровления. Пациенту после операции назначают:
- Щадящую диету на вторые сутки после хирургического вмешательства, которая включает исключительно постную, перетертую, приготовленную на пару пищу.
- Комплексное лечение. Помимо лечебного питания, пациент принимает прописанные медикаментозные препараты, делает лечебную гимнастику и посещает физиотерапевтические процедуры.
Основная цель стационарного постеоперационного ухода – вернуть человеку былую активность и предупредить рецидив заболевания.
Возможные осложнения
Качество и продолжительность жизни после операции зависит не только от послеоперационного ухода, но и от действий самого больного.
Человек повышает риск рецедивов, если пренебрегает врачебными рекомендациями:
- не соблюдает диеты,
- нарушает предписанный режим дня,
- перегружает организм.
Симптоматика осложнений после проведенной лапароскопии:
- Острые болевые ощущения в левом подреберье и ухудшение общего состояния.
- Высокая температура, озноб.
- Лейкоцитоз и повышенный уровень амилазы.
Помимо острого послеоперационного панкреатита, который бывает следствием самого оперативного вмешательства (в случае травмирования тканей поджелудочной железы), у пациента наблюдаются:
- кровотечения, которые случаются примерно в 3 случаях из 1000 операций,
- повреждения сосудов в 30 случаях из 10 000,
- сбои в работе внутренних органов, печени, почек,
- послеоперационный некроз поджелудочной железы, который возникает из-за отека тканей или закупорки панкреатического протока.
1
Источник
Пост опубликован: 02.02.2016
Точность лапароскопии при раке поджелудочной железы зависит от точности и подробности данных, полученных на дооперационном этапе. Результаты исследований демонстрируют значительную изменчивость частоты определения операбельности опухоли и дают, таким образом, различные сведения об эффективности диагностической лапароскопии. Более того, в большинстве работ отсутствует информация о применении мультиспиральной компьютерной томографии высокого разрешения.
Широкая доступность мультиспиральной компьютерной томографии значительно увеличила возможности диагностики опухолевого процесса до начала инвазии. Тонкие срезы, большая скорость сканирования и оптимальное применение контрастных сред позволяют выявить и детализировать мелкие поражения, а также получить более точную информацию о взаимном расположении первичной опухоли и окружающих структур. Неоперабельность опухоли можно определить с большой специфичностью (>90%), однако чувствительность остаётся достаточно низкой (70%), что обусловлено преимущественно отсутствием возможности точно охарактеризовать очень мелкие участки поражения печени и брюшины и оценить начальную инвазию в сосудистые структуры.
Обнаружение скрытых метастатических поражений во время лапароскопии при раке поджелудочной железы не должно превышать 20%. В противном случае качество предоперационного лучевого исследования следует считать неудовлетворительным.
На частоту выявления операбельных опухолей влияет не только качество предоперационного обследования, но и отношение хирурга к понятию «операбельность опухолей поджелудочной железы». Явную инвазию опухоли в воротную следует рассматривать как критерий неоперабельного поражения, поскольку такая ситуация ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. Частота сегментарной венозной резекции при крупном вовлечении сосудов в нашем центре в настоящее время составляет лишь 3%, средняя выживаемость после резекций сегмента вены — всего 6 мес. Значительно большая выживаемость, до 14 мес, отмечена в группе пациентов с минимальной инвазией сосудов, которым выполняли лишь краевую резекцию, а не продлённую циркулярную резекцию с протезированием. Другие авторы также указывают на зависимость между протяжённостью инвазии венозного сегмента и прогнозом. Частота резектабельных опухолей, а следовательно и результаты диагностической лапароскопии после спиральной компьютерной томографии в основной массе стационаров и в центрах, широко применяющих резекцию и протезирование сосудов при инвазии опухоли, очень различаются. F.R. Spitz с соавт. сообщают о группе из 118 пациентов. Опухоль оказалась неоперабельной лишь у двоих (1%), тогда как 25 пациентам (21%) выполнены резекция и протезирование при инвазии опухоли в магистральные сосуды.
Исследования, посвящённые корреляции результатов КТ с интраоперационными и гистологическими данными при раке поджелудочной железы, показали, что чувствительность и специфичность КТ определяются толщиной срезов при сканировании. При шаге 5 мм чувствительность и специфичность составили соответственно 78 и 76%, при толщине среза 3 мм — 91 и 90%. Кроме того, высокий риск неоперабельности при КТ коррелирует с низкими показателями выживаемости пациентов. При обследовании 71 пациента с потенциально операбельным раком головки поджелудочной S.S. Phoa и соавт. сообщают, что средняя выживаемость при операбельной по данным КТ опухоли составила 21 мес, тогда как при оценке опухоли как неоперабельной — лишь 9,7 мес. В случае успешного удаления новообразования выживаемость относительно ниже в группе пациентов с опухолью размером более 3 см или при наличии местных признаков неоперабельности по данным КТ (отношение рисков составляет 3,2).
Улучшение техники лучевой диагностики, особенно повсеместное применение спиральной КТ высокого разрешения, привело к более эффективному отбору пациентов для операции. Лучевая диагностика (в комбинации с критичным подходом при оценке операбельности опухолей поджелудочной и определении показаний к выполнению паллиативных вмешательств) снизила значение диагностической лапароскопии.
Диагностическая лапароскопия при раке поджелудочной железы
Первое сообщение о применении диагностической лапароскопии у пациентов с опухолями поджелудочной железы было опубликовано A. Cuschieri. В сообщении был приведён опыт обследования 73 пациентов, причём 51 пациенту сразу после лапароскопии была выполнена лапаротомия. У 42 больных (82%) указанной группы во время исследования была верно определена неоперабельная стадия опухолевого процесса. В ещё одном раннем исследовании A.L. Warshaw с соавт. оценили результаты обследования 88 пациентов с потенциально операбельным раком поджелудочной железы и периампулярной области. При лапароскопии отдалённые метастазы были выявлены у 22 (96%) пациентов из 23. Метастазы обнаружены у 15 больных раком головки поджелудочной (27%), у 11 из 17 пациентов (65%) с локализацией опухоли в области тела и хвоста железы, у одного из 17 пациентов (6%) с опухолью периампулярной области.
Главная задача лапароскопии при раке поджелудочной железы заключается в профилактике необязательных лапаротомий, тем не менее многим пациентам на поздних стадиях заболевания лапаротомия необходима с паллиативной целью (например, для наложения обходных анастомозов при непроходимости желудочно-кишечного тракта). Именно поэтому дальнейшие исследования были направлены на оценку общей эффективности лапароскопии по профилактике необоснованной лапаротомии на раннем этапе без необходимости лапаротомии на поздней стадии. В исследовании участвовали 233 последовательно поступивших пациента со злокачественными опухолями верхних отделов ЖКТ, включая 114 больных с опухолью периампулярной области. Первоначально лапаротомии удалось избежать у 17 пациентов (15%), однако на поздней стадии заболевания в связи развившейся непроходимостью двенадцатиперстной кишки лапаротомия потребовалась 5 пациентам из 17. Это привело к снижению общей эффективности лапароскопии при профилактике необязательных лапаротомий с 15 до 11%. В более позднем исследовании, включающем 297 пациентов, было установлено снижение значения лапароскопии до 13% (39 пациентов). Об аналогичных результатах сообщают и другие центры. Повышение точности диагностики стадии заболевания с помощью лучевых методов (в том числе КТ, эндоскопического и внутрисосудистого УЗИ) привело к более правильному отбору пациентов для последующих этапов лечения.
Отказавшись от диагностической лапароскопии при опухолях периампулярной области, у 186 последовательно поступивших в нашу клинику пациентов мы оценивали эффективность применения одной лишь спиральной КТ высокого разрешения. При лапаротомии неоперабельная опухоль была обнаружена у 63 пациентов (34%), метастазы выявлены у 29 (16%). Учитывая предыдущую точность лапароскопии (59%), потенциальное преимущество составило лишь 10%, в связи с чем изменили тактику обследования, отказавшись от плановой предоперационной лапароскопии, и выполняем её лишь избирательно.
К сожалению, прогноз для жизни при раке поджелудочной железы по-прежнему остаётся неблагоприятным, в большинстве случаев не удаётся справиться с прогрессированием заболевания. Хирургическое удаление опухоли — единственный шанс добиться определённого улучшения. Из-за раннего развития отдалённых метастазов и быстрого местного распространения процесса на момент выявления заболевания операция может быть предложена лишь 10-20% пациентов. Развитие методов эндоскопического стентирования снизило необходимость выполнения лапаротомии для открытого наложения анастомоза у пациентов с нерезектабельной опухолью. Для рака поджелудочной характерно частое развитие мелких метастазов в печени и на брюшине, поэтому диагностическая лапароскопия, позволяющая избежать эксплоративной лапаротомии, представляет большой интерес.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник