Кровотечение при кисте поджелудочной железы
Киста головки поджелудочной железы: что это такое, причины, симптомы, лечение и питание, профилактика
Киста – это нехарактерная для органа полость, пузырь, состоящий из капсулы и содержимого, объёмом до 2 дм3. Киста панкреатической железы развивается, как следствие травмы или воспаления и является распространённым последствием хронического панкреатита. Для формирования патологического пузыря требуется соблюсти следующие условия:
Строение поджелудочной железы
Патологический пузырь располагается в головке, теле или хвосте панкреас. Разрастающаяся киста головки поджелудочной железы угнетает деятельность органа, лишает тело жизненно-необходимых гормонов и энзимов. Киста, расположенная на головке железы, является самым редким случаем. При этом возможно пережим дуоденума. Проявлением заболевания может стать ощущение дискомфорта и боль, вызываемая сдавливанием пузырём соседних органов.
Киста pancreas – патология, частота возникновения которой у молодых людей стремительно растёт. Специалисты полагают, что это следствие повышения заболеваемости панкреатитами. Борьба с этой патологией требует особого внимания.
Причины возникновения
Причины возникновения кисты головки поджелудочной железы:
Различают истинную – врождённую и ложную – приобретённую кисту. Истинная киста диагностируется редко, из-за незначительных размеров. Она не давит на окружающие органы и никак внешне себя не проявляет. В отдельных случаях истинная киста является результатом врождённой непроходимости панкреатических протоков. Такое состояние приводит к вялотекущему воспалению и фиброзному перерождению панкреатической железы.
Появление кисты головки поджелудочной железы проходит в соответствии со следующим сценарием:
Главными причинами возникновения ложной кисты считают панкреатиты (90% случаев), травматические повреждения и камни панкреатических протоков.
Симптомы панкреатической кисты
Симптомы кисты головки поджелудочной железы хорошо выражены, поэтому при их появлении требуется немедленно посетить гастроэнтеролога.
Главными симптомами заболевания являются:
Боль в подреберье
При достижении определённых размеров киста имеет обыкновение разрываться. Содержимое патологического пузыря проникает в абдоминальную полость. Разрыв сопровождается кровотечением. Резкая боль вызывает слабость, холодное потоотделение и потерю сознания.
Панкреатическая киста является серьёзной патологией, угрожающей потерей здоровья и гибелью пациента.
Диагностика
Обследование у гастроэнтеролога выявляет панкреатическую кисту. При осмотре живота обнаруживается асимметрическое выпячивание в месте расположения патологического пузыря. Анализы показывают небольшое ускорение СОЭ, подрастает билирубин и активизируется щелочная фосфатаза. Активность ферментов pancreas указывает не на присутствие патологического пузыря, а на масштабы повреждений органа. В отдельных случаях извращается секреторная функция, возникает секундарный сахарный диабет.
Наиболее информативны методы визуальной диагностики с помощью специальных аппаратов. УЗИ позволяет рассмотреть величину кисты головки поджелудочной железы, непрямые симптомы: нагноение диагностируется размытостью эхосигнала, процесс превращения опухоли в злокачественную неоднородностью профилей.
МРТ позволяет получить исчерпывающую информацию о патологической полости. Метод слаборадиоактивных изотопов видит аномальный пузырь на фоне паренхимы pancreas.
Метод ЭРХПГ позволяет установить связь патологической полости с протоками панкреатической железы. Определяется доброкачественность или злокачественный характер поражения. Такое обследование проводят для выбора способа оперативного вмешательства.
Когда диагностические процедуры подтверждают онкологический характер кисты головки поджелудочной железы, требуется незамедлительное удаление новообразования в онкоцентрах. Степень сложности лечения определяется расположением и величиной опухоли.
Если размеры патологического пузыря не превышают 30 мм, ограничиваются ежегодными исследованиями УЗИ, позволяющими контролировать возможный рост кисты. Когда величина опухоли становится больше 30 мм, требуется хирургическое вмешательство, заключающееся в классических операциях и лапароскопии.
Классические операции включают:
Цистоэнтеростомия. Это вскрытие патологического пузыря с целью удаления содержимого. Стенки опорожнённой полости обрабатывают этанолом 96% и сшивают. Удаление. Вырезают новообразование с частью паренхимы pancreas. Дренирование. Различают внутреннее и внешнее дренирование. При внутреннем обеспечивают анастомоз между пузырём, желудком, тонкой кишкой или дуоденумом. Этот метод дозволяет устранить боль и обеспечить отток секрета pancreas. Рецидивы заболевания встречаются редко. Внешнее дренирование проводят в случае нагноения, несформировавшихся кистозных полостях, обильном прорастании очага поражения кровеносными сосудами, тяжком состоянии пациента.
Операции наружного дренирования считаются проблемными. Потому, что чреваты осложнениями—нагноением, рецидивами, формированием свищей, не устраняемых консервативными методами. Может потребоваться повторная операция, более сложная в техническом отношении, нежели первая.
Дренирующие операции позволительно проводить только на доброкачественных образованиях.
Метод лапароскопии отличается меньшими страданиями пациента. Вместо значительного разреза брюшной стенки—от грудины до пупка производят несколько разрезов, длиной около 1 см. Через отверстие вводится видеокамера, транслирующая изображение на экран монитора, и хирургические приспособления для проведения операции. Процедура проходит при общем наркозе в течение трёх часов.
Проведение операции методом лапароскопии позволяет ограничить срок пребывания в стационаре неделей. На теле не остаётся значительных шрамов.
Метод лапароскопии позволяет избежать возникновения хирургического инфицирования ран и развития постоперационных грыж.
Реабилитация после оперативного удаления кисты головки поджелудочной железы предполагает соблюдение специфической диеты. Требуется ограничить употребление жирной пищи и жареных блюд. Рекомендуется принимать препараты пищеварительных энзимов. Несколько месяцев после операции нельзя допускать физических перегрузок.
Современные методы удаления кисты головки поджелудочной железы получили название «малоинвазивных методик». Если операцию проводят с помощью ультразвукового устройства, риск осложнений минимален. Пациенту прокалывают кожу в эпигастрии, вводят иглу для пункций, удаляют пузырь.
Склеротирование кисты заключается во введении раствора, стимулирующего разрастание соединительнотканных клеток в опорожнённую полость. Дефект зарастает.
Пункционный дренаж патологической полости основан на удалении пузыря и установке дренажа, через который жидкость будет оттекать наружу. Пока жидкость будет сочиться, прооперированному придётся терпеть трубку в боку. Иначе, соединительнотканные клетки не разрастутся. Противопоказания к подобной операции—объём полости > 100 ml.
Прогноз и профилактика
Предвидение прогноза кисты головки поджелудочной железы основано на определении причины патологии, своевременности обнаружения, оперативного лечения и постоперационной реабилитации.
Удаление патологического образования редко проходит без осложнений. В зависимости от способа лечения 10-52% оперированных подвергаются риску развития нагноений, формирования свищей, перфораций, возникновения внутрибрюшинных геморрагий.
Не исключён риск возникновения новых пузырей на месте удалённых. Поэтому после избавления от кисты головки поджелудочной железы пациент обязан не исчезать из-под врачебного контроля.
Профилактика возникновения кисты головки панкреаса заключается в преодолении дурных привычек: алкоголя, табака, обжорства. Следует обращать особое внимание на проблемы с пищеварением и своевременно их устранять.
Удаление поджелудочной железы: возможно ли жить без нее?
Поджелудочная один из главных органов пищеварительной и эндокринной системы, именно она помогает перерабатывать желудку такие сложные соединения как белки и углеводы, и транспортирует в кровь инсулин.
Она делиться условно врачами на три части: хвостик, головка и тельце. Удаление поджелудочной железы влечет за собой массы последствий. Именно поэтому врачи не торопятся делать такие операции. Но в некоторых случаях орган начинает полностью разлагаться и служит врагом собственному организму, проведении операции тогда является единственно верным решение. Отказ от операции приведет к летальному исходу больного.
Какие показания требуют удаления поджелудочной?
Если медикаментозное лечение и терапии не помогают, врач вынужден рекомендовать больному операцию по частичному или полному удалению поджелудки.
Операция нужна при:
Если железа удаляется не полностью, то извлеченные ткани проходят лабораторные исследования. Они помогают сформировать наиболее эффективный метод лечения и реабилитации после операции.
Особенности удаления головки
Удаление головки поджелудочной железы требуется в следующих случаях:
В большинстве случаев производиться деодуносохраняющая резекция, при которой могут дополнительно удаляться:
Хирург отделяет пораженную головку и вместе с ней желчный пузырь. Вся сложность состоит в том, что желчь не должна проступить в двенадцати перстную кишку. По окончанию остаток поджелудки связывают при помощи лимфатических каналов с тонкой кишкой, а вся желчь отходить в ее верхние каналы. Такой исход операции принято считать благоприятным.
Когда риск протечки желчи составляет более 80%, врач связывает остальную часть поджелудки вместе с желчным пузырем.
Особенности и последствия удаления хвоста поджелудочной железы
Причины для удаления хвоста поджелудки:
При наличии показаний проводиться неполная дистральная панкреотомия. Операция делается под общим наркозом. Хирург вскрывает брюшную часть, обнажая поджелудочную железу, удаляются все соединительные ткани хвоста с селезенкой и набрюшной полостью. Если абсцесс или опухоль пустила местазы в селезенку ее приходиться тоже удалять.
Прогноз удаления хвоста ухудшается, если вместе с ней удаляется селезенка. Человек становиться менее устойчивым к болезням инфекционного характера:
Удаление камней из поджелудочной железы: прогноз, особенности операции.
Камни в каналах поджелудки редкое явление. Но с годами количество пациентов с этой проблемой только растет. Не только камни в поджелудке могут мешать оттоку пищеварительной секреции, но и желчные, которые застряли в общем канале.
Медицина не смогла выявить точную причину патологии.
Проводить операцию рационально только тогда, когда размер камня превышает один сантиметр, в остальных случаях лечение проводиться медикаментозно или при помощи ДУВЛ.
Чтобы удалить камень из железы или протока разрезается мышечная ткань по месту его нахождения. Далее камень проталкивается в кишку, откуда выводиться естественным путем.
Более чем в 85% случаях имеет благоприятный исход.
Удаление кисты на поджелудочной железе: последствия, особенности.
В большинстве случаев операция назначается при обнаружении потенциально опасной ложной кисты поджелудки, она не имеет собственных стенок и присасывается к железе.
Ложную кисту при интенсивном росте удаляют вместе с пораженной тканью железы, оставшиеся части сшиваются между собой.
Удаление опухоли
Опухоль поджелудки можно охарактеризовать как выброс неконтролируемо растущих клеток, которые формируют новообразование.
Злокачественное новообразование удаляется только до того как размер достиг 2 см и оно начало пускать местазы. Доброкачественные новообразования всегда удаляются оперативно.
В медицине существует четыре способа удаления опухоли:
Последствия операции, если проводилось удаление части поджелудочной железы:
Как набрать вес после удаления?
Те, кому пришлось раз и навсегда попрощаться с этим жизненоважным органом, страдают не только от нехватки ферментов, сахарного диабета, но и от резкой потери веса.
Человек начинает терять вес, потому что вещества плохо усваиваются, к тому специфическая диета, которая запрещает большинство калорийных продуктов, тоже способствует этому.
Диета позволяет кушать нежирный белковый творог, мясо и рыбы. Чтобы поправиться нужно, увеличить качество и количество белка. Просто употребляйте больше мяса, рыбы, иногда можно скушать хлеба из пшеничной муки.
Почему удаляется поджелудочная железа?
Насколько бы опасна процедура не была, бывают случаи, когда поджелудочная железа уже не способна восстановиться и может привести к летальному исходу.
Вся опасность операции заключается в ферментах, которые могут выйти за пределы органа и начать уничтожать другие ткани и органы.
Операция имеет наибольшую опасность для:
Последствия и жизнь после
После операции жизнь пациента не меняется в лучшую сторону – он решился жизненноважного органа и теперь ему придется искусственно восполнять нехватку веществ.
Что пациент должен делать регулярно:
Питание и диета без поджелудочной
В течение двух суток со дня операции, пациент должен голодать. Допускается только чистая вода без газов, выпивать можно до одного литра за сутки, понемногу.
На третий день можно выпить не сладкий чай, съесть омлет из белков на пару и пресный суп. Разрешается рисовая или гречневая каша на воде или молоке.
Через 7 дней можно добавить немного пшеничного хлеба, кусочек сливочного масла и творог, протертые супы без капусты в рацион.
На 10 день можно ввести в рацион питания: суфле из низкокалорийной рыбы или мяса, фрикадельки на пару.
Рацион должен выглядеть следующим образом:
Источник
Кровотечение в полость кисты перешейка, тела поджелудочной железы. Несколько по-иному протекает эрозия селезеночной артерии. Постоянное увеличение кисты поджелудочной железы приводит к перерастяжению ее стенок вместе со стенкой селезеночной артерии. В этот процесс вовлекаются иногда и крупные ветви артерии. Под влиянием высокого внутриартериального давления наступает разрыв артерии с массивным кровотечением в просвет кисты поджелудочной железы, т.е. как уже говорилось ранее образуется анатомический комплекс аневризма-киста с боковым дефектом в артерии (рис. 137). Такой дефект не тромбируется. Аневризма-киста увеличивается и может перфорировать прямо в брюшную полость.
Рис. 137. Схема образования аневризмы селезеночной артерии при малой кисте тела поджелудочной железы: а – стабильная артериальная аневризма селезеночной артерии; б – увеличение аневризмы и ее вскрытие в просвет брюшной полости; 1 – поджелудочная железа; 2 – аневризма; 3 – боковое отверстие в селезеночной артерии; 4 – стенка кисты и аневризмы; 5 – селезеночная артерия; 6 – селезенка; 7 – вскрытие аневризмы
Больной П., 56 лет. Осмотрен в хирургическом стационаре одной из ведущих клиник г. Минска. Состояние больного крайне тяжелое, бледен, дыхание частое. Имеются все признаки внутреннего кровотечения. Систолическое давление близко к нулю. Пульс частый, нитевидный. В эпигастральной области в животе пальпируется опухолевидное образование без четких границ. На выработку лечебной тактики повлиял тщательно собранный анамнез. Больной перенес острый деструктивный панкреатит 6 месяцев назад.
Сформировалась киста тела поджелудочной железы. Двумя сутками ранее осматривался в плановом порядке и установлен диагноз – ложная киста тела поджелудочной железе. Направлен на госпитализацию в стационар (это была суббота) через одни сутки. В воскресенье у больного появилась боль в животе, общая слабость. Была вызвана бригада «Скорой медицинской помощи», и больной срочно госпитализирован в хирургическое отделение. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Для консультации вызван профессор И.Н. Гришин; после осмотра больной срочно был взят в операционную.
Под общим обезболиванием вскрвиа брюшная полость срединным разрезом (И.Н. Гришин, С.С. Стебунов). Обнаружена свежая кровв в брюшной полости, которая поступала из разорвавшейся кисты Киста быстро вскрвиа. Место кровотечения прижато туго марлевыми салфетками. В этот момент АД практически не определялось. Начато массивное переливание крови (струйно), кровезаменителей до тех пор, пока АД не достигло 120/80. После этого легкими мелкими движениями была определена на задней поверхности пульсирующая селезеночная артерия и прямо под пальцами начато ее порционное прошивание, как это указывалось нами выше, т.е. с захватом предыдущего шва (рис. 138).
Рис. 138. Методика прошивания кровоточащего сосуда с захватом в узел предыдущего узлового шва
Кровотечение было остановлено окончательно. Больной выведен из геморрагического шока. В просвет кисты установлена большого диаметра дренажная трубка, которая выведена в левом подреберье. Удалены сгустки крови. Послеоперационный период протекал без осложнений. Из трубки длительное время выделялось от 100 до 200 мл мутной геморрагической жидкости.
Спустя 3 месяца выделения практически прекратились, дренажная трубка постепенно, поэтапно удалена. Больной выписан, приступил к работе. При осмотре через год у него появились признаки рецидива кисты тела поджелудочной железы. Через полтора года больному предложена повторная операция малоинвазивным способом под контролем лапароскопа. Через месяц он поступил для выполнения этого вмешательства, однако при УЗИ было отмечено уменьшение кисты почти в 2 раза. Больной выписан для дальнейшего наблюдения. Спустя 3 месяца контрольное УЗИ показало, что киста полностью исчезла. Больной осматривался неоднократно в течение 3 лет. Рецидива кисты не наступило.
Приведенное наблюдение показывает, что внезапно развившееся кровотечение в полость кисты не давало возможности для детального обследования и установления причины возникшего кровотечения и его масштабов. Предпринятое экстренное хирургическое вмешательство было направлено прежде всего на попытку спасения жизни больного наиболее коротким по времени методом – лапаротомией и прямой остановкой кровотечения. Кровотечение возникло без всяких предвестников – внезапно. Такая тактика полностью себя оправдала.
Кроме того, был установлен факт самостоятельного выздоровления в результате полного рассасывания кисты после ее рецидива. По всей вероятности это обусловлено ее вскрытием в один из протоков железы. Следует предположить, что после перенесенного хирургического вмешательства по поводу разрыва кисты и кровотечения из нее образовался наружный свищ, а в последующем – наступил рецидив кисты. Оба эти последствия операции ликвидировались без повторного хирургического вмешательства.
Клиническая особенность кровотечения в полость кист перешейка, тела поджелудочной железы. Она заключается в том, что полость кисты чаще всего очень большая. В просвет кисты может излиться до 1-1,5 л крови. Это сопровождается тяжелым коллапсом, который может закончиться остановкой сердца. Однако и в этой тяжелой ситуации имеется некоторая «временная передышка» , связанная с падением давления в кисте и образованием в ней сгустка крови, так же как и при разрывах аневризмы брюшного отдела аорты.
Кровотечение останавливается, гемодинамические нарушения как бы стабилизируются, даже если не улучшаются. Этот промежуток времени бывает коротким, но очень важным для организации и проведения хирургического вмешательства. Оболочка большой кисты обычно истончена, а восстановление гемодинамики и, прежде всего, артериального давления, является причиной разрыва кисты и кровотечения в свободную брюшную полость. Не использование этой передышки является роковой для больного.
Проведение в этот период обследования для выяснения причины кровотечения имеет важное значение для своевременного и адекватного оказания хирургической помощи. Тщательно собранный анамнез и сведения, полученные прямо у постели больного, являются решающими в принятии активных действий. Больной срочно переводится в операционную и одновременно с подготовкой к операции проводятся реанимационные мероприятия – переливание крови вначале в небольшом объеме, а затем – струйно. Больной вводится в наркоз, производится широкая тотальная лапаротомия.
Отсутствие крови в свободной брюшной полости является благоприятным. Быстрыми движениями освобождается аневризма-киста. Кистью пережимается киста до полной остановки кровотечения. Проводится рассечение передней стенки кисты и удаляются сгустки крови. При появлении источника кровотечения он прижимается туго тампоном. При правильном проведении операции кровопотеря на этом этапе равна объему самой кисты. Конечно в такой ситуации хорошо бы применять отсос аппарата «Фрезениус», но такой возможности не имеется в экстремальных ситуациях. Эта методика постепенно стала применяться при различных причинах кровотечения с 1998 г. (тогда еще в Республиканском центре клинической и экспериментальной хирургии БелМАПО). Инициатором внутриоперационного забора крови и ее возвращения в кровяное русло является А.Ч. Шулейко.
Как правило, причиной образования аневризмы является один источник. Он легко определяется при легком отжатии кисти. Это место прижимается пальцем. Производится окончательная остановка кровотечения. Используется не Z-образный шов, а кисетный (рис. 139). После его наложения вокруг пальца он туго затягивается и завязывается. После этого он потягивается кверху и накладывается второй кисетный шов. Если имеется два источника кровотечения (центральный и дистальный), то они прижимаются двумя пальцами кисти (указательным и 3-м пальцем).
Рис. 139. Принципы ушивания устья артериальной кисты-аневризмы поджелудочной железы: а – правильно; 6 – неправильно
В тех ситуациях, когда не удается установить источник кровотечения, кровят целые участки ткани, используется вынужденная методика – тугое тампонирование марлевыми салфетками всей полости кисты. Обязательно подводится дренажная трубка. После санации брюшной полости последняя ушивается наглухо. Перед этим тампоны и дренажная трубка выводятся через контрапертуру слева или справа от срединной раны. Тампоны и дренажная трубка постепенно удаляются на 9-11-е сутки.
После удаления тампонов проводится дообследование для выработки дальнейшей оптимальной лечебной хирургической тактики. Эта методика применена нами у 11 больных, рецидив кровотечения возник у одного больного. Имелась пульсирующая гематома у ворот селезенки. Это подтвердилось с помощью компьютерной томографии. Проведена релапаротомия и спленэктомия. Кровотечение не возобновлялось и больной выздоровел.
Таким образом, для предупреждения осложнений кист поджелудочной желзы необходимо их раннее выявление и санация. Особенно это касается аневризм-кист. В плановом порядке можно выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме, часто с применением малоинвазивных методик.
В острой ситуации возникает вопрос о возможности проведения ангиографического исследования и выполнения эндоваскулярного пломбирования. К сожалению такое исследование ограничено временным фактором и тяжестью состояния больного. В случае возникновения повторной атаки кровотечения в брюшную полость будут упущены все попытки спасения жизни больного. Рентгенооперационная – это не операционная. Можно лишь предположить, что такое сочетание в будущем вполне возможно. В описанном выше наблюдении проведение даже простейших исследований не имело смысла, кроме лапаротомии, не говоря об эмболизации артерий.
Естественно, встает или встанет вопрос об открытой операции по ликвидации кисты и аневризмы (пульсирующей гематомы). Вот почему важно иметь в своем арсенале различные варианты резекций поджелудочной железы и применять их в зависимости от обстоятельств в каждом конкретном случае. На рис. 140 показан один из вариантов резекции перешейка и тела вместе с кистой или аневризмой (В.А. Кубышкин, А.В. Вишневский, С.А. Грищанков, Т.В. Шевченко, 2007). Хвост поджелудочной железы и селезенка сохранены.
Рис. 140. Возможность иссечения кисты поджелудочной железы с сохранением ее хвоста и селезенки:
а – резекция тела поджелудочной железы вместе с кистой; 6 – органосохраняющая операция с помощью отключенной петли тонкой кишки по Ру; 1 – головка поджелудочной железы; 2 – удаленная киста тела железы; 3 – хвост поджелудочной железы; 4 – селезенка; 5 – двенадцатиперстная кишка; 6 – ушитый проксимальный конец поджелудочной железы; 7 – приводящая петля тонкой кишки; 8 – отключенная петля тонкой кишки по Ру; 9 – панкреатоцистоанастомоз по типу конец в бок; 10 – еюноеюноанастомоз
Дистальный анастомоз культи хвоста сформирован с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Понятным является тот факт, что эта операция деликатная и требует высокой квалификации хирурга. Деликатность выполнения операции заключается в сохранении кровоснабжения хвоста и селезенки по селезеночным сосудам. И все же при таких резекциях наблюдается высокая частота развития панкреатического свища до 50—60% (В.А. Кубышкин, А.В. Вишневский и др., 2007).
Возможен и другой вариант операции, который нами выполнен при травматическом разрыве поджелудочной железы (И.Н. Гришин и соавт., 1993). С отключенной петлей тонкой кишки по Ру формируются два анастомоза: проксимальный (головка железы) и дистальный — с хвостом. Остальные варианты резекций представлены нами ранее.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Опубликовал Константин Моканов
Источник