Комплексная терапия для поджелудочной железы

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. Сопровождается болью и нарушением функции, причем не только самой поджелудочной железы, но и тесно связанных с ней соседних органов: печени, желчного пузыря, кишечника.

При остром панкреатите клиническая картина всегда ярко выраженная, и лечение при этом только стационарное. Обострение хронического процесса тоже иногда требует госпитализации. Но основная группа пациентов с хроническим панкреатитом лечится дома. Важно знать основные группы и конкретные лекарства для поджелудочной железы, для чего они назначаются и как их правильно принимать.

Можно ли лечить поджелудочную железу самостоятельно

Легкие и средней степени обострения хронического панкреатита можно лечить дома в следующих случаях:

Вы полностью обследованы в течение последних 1-2 лет и другие заболевания исключены (например, опухоли, камни желчного пузыря, язвенная болезнь).
Подобные симптомы обострения вам хорошо известны и ничем не отличаются от прошлых.
У вас есть предыдущие рекомендации врача.
Обострение нетяжелое, без рвоты, без выраженной диареи.
В течение нескольких дней лечения отмечаете улучшение.

Принципы лечения хронического панкреатита

Диета с исключением жирных блюд, копченостей, наваристых бульонов, консервов. Такое ограничение при болезнях поджелудочной железы соблюдаются пожизненно. При обострении на несколько дней назначается голод, а затем маложировая диета до стихания воспаления.
Отказ от алкоголя и курения.
Уменьшение болей.
Снижение секреции пищеварительных соков при обострении поджелудочной железы.
Прием ферментов в таблетках для поддержания процессов пищеварения.
Снятие спазмов и нормализация моторики кишечника.
Прием витаминов и минералов, так как всасывание их из пищи при панкреатите нарушается.
Лекарства для восстановления кишечной флоры.
Лечение сахарного диабета, который может быть осложнением острого или хронического панкреатита.

См. Симптомы панкреатита, Что можно есть при панкреатите, Панкреонекроз поджелудочной железы, Причины развития панкреатита

Лечение при панкреатите комплексное, зависит от симптомов. Нет универсальных «хороших таблеток от поджелудочной железы». Болезнь может протекать по-разному. У одного будет боль и ему нужно лекарство от боли, у другого – нарушение всасывания и переваривания, и ему нужны больше ферментные препараты. У кого-то возможны и боль, и диарея, на этом фоне – похудание и истощение.

Основные группы препаратов, применяемых при панкреатите

Лекарства, уменьшающие боль

Основной симптом, который мучает человека при обострении панкреатита – это боль. Какие таблетки принимать, если болит поджелудочная железа?

Основной обезболивающий препарат, который можно принимать при воспалении этого органа – Парацетамол (он наименее безопасен для слизистой желудка). Парацетамол принимается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день за 30 минут до приема пищи. Однако он с осторожностью назначается при сопутствующей патологии печени.
Возможно также применение короткими курсами и других ненаркотических анальгетиков – Спазган, Баралгин, Кетанов, Ибупрофен, Нимесулид. Есть исследования, подтверждающие усиление обезболивающего эффекта этих препаратов при совместном приеме их с поливитаминными комплексами, а также с антидепрессантами (амитриптиллином).

Обезболивающие лекарства не следует принимать более 10 дней. Комплексная терапия для поджелудочной железы

Применяются также спазмолитики – Но-шпа, Бускопан, Мебеверин, Дюспаталин, Папаверин. Они снимают спазм желчевыводящих протоков, кишечника, уменьшая тем самым давление в просвете кишки.
Чем более кислое содержимое поступает из желудка в 12-перстную кишку, тем сильнее активируется секреция в поджелудочной железе. Соответственно, препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, опосредованно также снимают боль. К таким лекарствам относятся блокаторы Н2-рецепторов Ранитидин, Фамотидин, а также ингибиторы протонной помпы Омепразол (Омез, Лосек, Ультоп), Рабепразол (Париет), Пантопразол (Нольпаза, Контралок), Эзомепразол (Нексиум).
Иногда применяют антисекреторный препарат Даларгин для внутримышечного или внутривенного введения.
Антацидные средства – Фосфалюгель, Маалокс также уменьшают кислотность желудочного сока. Применяют их через 40 минут после приема пищи и перед сном.

Ферменты

Поджелудочная железа – это самая активная железа нашего организма. Она вырабатывает в сутки 1,5-2 литра панкреатического сока с содержанием в нем 10-20 грамм пищеварительных ферментов. Хронический воспалительный процесс почти всегда ведет к уменьшению их количества, что сказывается на переваривании пищи (в основном жиров).

Непереваренные остатки пищи не всасываются в кишечнике, вызывают в нем брожение, вздутие, диарею (синдром мальабсорбции). Раздутые петли кишечника еще больше усугубляют боль в животе, нарушение всасывания ведет к похуданию, анемии и гиповитаминозу.

Комплексная терапия для поджелудочной железы Поэтому основные лекарства при панкреатите при обострении – это ферменты, которые помогают нормальному перевариванию и всасыванию пищи. Опосредованно они также уменьшают боль, нормализуют стул, препятствуют истощению и способствуют всасыванию витаминов и минералов в кишечнике.

Ферментные препараты выпускаются как в виде таблеток, так и в виде капсул. Каждая форма имеет свои преимущества и недостатки. Список таблеток, которые содержат пищеварительные ферменты, большой. Все они содержат амилазу, липазу и протеазу в различных дозировках, плюс другие добавки.

Самый дешевый ферментный препарат – это наш отечественный Панкреатин. Но его с натяжкой можно назвать лекарством от панкреатита, так как он имеет низкую концентрацию активных ферментов (в пересчете на липазу – около 3 тыс ЕД). Его больше применяют при погрешностях в диете. Из плюсов – низкая стоимость (начиная с 30 рублей).
Аналог панкреатина – Мезим. Активность – около 3500 МЕ липазы. Стоимость – около 100 рублей за упаковку 20 таблеток.
Пензитал (около 6000 ЕД липазы). Цена – от 170 рублей.
Энзистал П (3500 ЕД). Цена от 70 рублей.
Панзим форте (3500 ЕД). Цена от 160 рублей за 20 таблеток.

Если же говорить о правильном лечении, то когда болит поджелудочная железа, лекарства нужно выбирать с большей концентрацией ферментов. Ориентировка идет в основном на содержание липазы. Для нормальной заместительной терапии нужно не менее 25000-40000 ЕД липазы на основной прием пищи и около 10 тыс ЕД на дополнительные перекусы.

Самые известные таблетки для поджелудочной железы с усиленной активностью – это Мезим–форте 10000, 20000. Цены на эти препараты начинаются от 200 рублей за упаковку 20 таблеток.

Самыми же эффективными ферментными лекарствами на сегодняшний день считаются препараты панкреатина в виде микротаблеток, минимикросфер или микропластинок, заключенных в желатиновую капсулу (IVпоколение). Диаметр частиц панкреатина в такой капсуле – не более 2 мм. Сама оболочка растворяется не в желудке, а в двенадцатиперстной кишке, частицы равномерно смешиваются с пищей, эффект от такой формы применения ферментов максимальный.

Наиболее популярные капсулированные препараты панкреатина и их стоимость:

Торговое название	Активность по липазе, МЕ	Цена за упаковку 20 капсул (средняя)	Цена за 10 тыс Ед липазы
Креон	10000	300 р	15 р
Креон	25000	600 р	12 р
Эрмиталь	10000	175 р	8,75 р
Эрмиталь	25000	325 р	6.5 р
Панзинорм форте	10000	125 р	6,25 р
Микразим	10000	250 р	12.5 р
Микразим	25000	460 р	9,2 р

Самым дорогим препаратом из этой серии является Креон, самым дешевым – Панзинорм.

Когда болит поджелудочная железа, препараты панкреатина принимаются во время или сразу после еды. Курс лечения – от 1 до 3-х месяцев. В дальнейшем пить таблетки можно при любых нарушениях диеты. Часто лечение лекарствами проводится пожизненно.

Нужно отметить, что при панкреатите НЕ ПРИНИМАЮТСЯ ферментные препараты, содержащие компоненты желчи – Фестал, Дигестал, Энзистал, так как они могут вызвать усиление болей.

Примерная схема лечения обострения панкреатита

Диета при панкреатите. Отказ от алкоголя и курения.
Креон 25000 Х 3 раза в день на основной прием пищи, 10000 Х 3 раза на перекус 12 недель.
Омепразол 20 мгХ2 раза в день 4 недели, далее 20 мг утром 2 недели.
Мебеверин 200 мгХ2 раза в день 6 недель.
При болях — Парацетамол 500 – 1000 мг Х3 раза в день за 30 минут до еды 7 дней.

Препараты для восстановления микрофлоры кишечника

Нарушение соотношения нормальных и патогенных бактерий в кишечнике наблюдается почти у всех больных хроническим панкреатитом. Объясняется это недостаточностью выделения ферментов, усилением процессов брожения, что создает благоприятную среду для размножения патогенной микрофлоры.

Для устранения этого явления иногда назначаются:

Кишечные антибиотики: Энтерофурил (Стоп-диар), Рифаксимин (Альфанормикс). Или Ципрофлоксацин, курсом до 7 дней.
Затем – пробиотики и пребиотики, содержащие нормальные полезные бактерии. К ним относятся: Бактистатин, Энтерол, Линекс, Бифиформ, Флористин, Нормобакт и пр. Принимаются во время или после еды курсами до 3-х недель.

Лечение острого панкреатита

Если остро воспалилась поджелудочная железа, лекарства для приема внутрь не помогут. Здесь обязательно стационарное лечение. Пациенту будут назначены:

Внутривенные вливания физиологических растворов.
Обезболивание вплоть до наркотических анальгетиков.
Блокаторы протеолитических ферментов – Гордокс, Контрикал.
Октреотид – лекарство для подавления секреции железы.
Антибиотики.
Противорвотные средства.
Операция, если консервативные меры окажутся неэффективными.

Фитотерапия панкреатита

Известно, что некоторые растения содержат компоненты, помогающие в лечении многих заболеваний. Болезни желудочно-кишечного тракта издревле лечили народными снадобьями, и целители добивались неплохих успехов. С бурным развитием химической фармакологии интерес к народной медицине несколько угас. Но не будем забывать, что целебные свойства растений никуда не делись, и фитопрепараты могут здорово помочь при лечении желудочно-кишечных недугов, в том числе и панкреатита.

Одними травяными отварами вряд ли можно вылечить обострение поджелудочной железы, но вот снизить количество принимаемых лекарств они могут. Комплексная терапия для поджелудочной железы

Основные свойства лекарственных растений, необходимые в лечении панкреатита:

Спазмолитические (мята, аир, душица).
Противовоспалительные (календула, подорожник, тысячелистник, ромашка, алоэ).
Улучшающие пищеварение (цикорий, бессмертник, пижма, листья березы).
Обволакивающее и защищающие слизистую (семена льна, отвар овса).

Пример наиболее универсального травяного сбора, применяемого в остром периоде:

Смешать в равных частях ромашку, мяту, зверобой, репешок (трава), подорожник.
1 столовую ложку смеси залить 0,5 литром кипятка, подержать на водяной бане.
Пить по 1/4 стакана каждый час в течение 2-х дней, затем – по 1/3 стакана 3 раза за 15 минут до еды. Курс – 10 дней.

При хроническом панкреатите:

Затем можно взять аир, бессмертник, зверобой, календулу, лист лопуха, тысячелистник, лист малины, мяты, подорожника. Настой готовят также, как и предыдущий. Принимать по полстакана три раза в день перед едой и на ночь.
2 столовые ложки измельченной сухой травы цикория залить 500 мл воды, довести до кипения, процедить. Пить по ½ стакана 3 раза в день месяц.
Натуральный нетопленый мед содержит много природных ферментов. Полезно добавлять по чайной ложке меда в негорячий настой трав, так как в горячей воде (выше 40 градусов) ферменты инактивируются.
В период обострения полезно пить черничный или зеленый чай, настой шиповника, отвар створок фасоли.

Источник

Панкреатит — медицинский термин, обозначающий воспаление поджелудочной железы, процесс, который может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом — острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы. Рассмотрим подробнее особенности этого заболевания, его диагностики и лечения.

Согласно последним данным, распространенность хронического панкреатита на 100 тысяч человек в Европе составляет 25–26,4 случая, в России эта цифра выше — 27,4–50 случаев. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше[1].

В большинстве случаев заболевание развивается в возрасте 35–50 лет[2]. Первый этап болезни длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли. На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми. Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию.

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит — это целая группа болезней поджелудочной железы различного происхождения, которые в основном имеют воспалительную природу. При этом заболевании происходит замещение функционирующих структур органа соединительной тканью (фиброз).

Понять причины болезни помогает общепринятая международная классификация хронического панкреатита TIGAR-О, согласно которой выделяют следующие виды.

Токсический (метаболический), который связан со злоупотреблением алкоголем и табакокурением; с гиперкальциемией и гиперпаратиреоидизмом, приводящим к повышению концентрации кальция в плазме крови; с хронической почечной недостаточностью, а также с действием медикаментов и токсинов.
Идиопатический, характеризующийся жировой дистрофией поджелудочной железы и заменой нормальной ткани органа жировой тканью.
Наследственный, являющийся результатом генетического дефекта.
Аутоиммунный, который может сопровождаться другими аутоиммунными заболеваниями, либо развиваться изолированно.
Хронический панкреатит, появившийся вследствие часто повторяющегося и тяжелого острого панкреатита. К этой же категории относят лучевой панкреатит (появившийся по причине облучения) и ишемический, причиной которого стали сосудистые заболевания.
Обструктивный, который может быть вызван опухолью либо кистой двенадцатиперстной кишки, осложнением эндоскопических процедур и другим.

Симптомы[3]

При хроническом панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще в левой его части, отдающие в спину. Боли усиливаются после приема пищи и уменьшаются в положении сидя или при наклоне вперед. Наблюдаются у 80–90% пациентов, хотя нередко — в 10–20% случаев — хронический панкреатит протекает без болей. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул при этом кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют — например, тяжесть в нижней части желудка, легкое онемение в этой области после приема пищи или алкоголя.

При снижении функциональной активности поджелудочной железы более чем на 90% отмечается явно выраженная внешнесекреторная недостаточность. Она характеризуется нарушением процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Это приводит к стеаторее (выделению с каловыми массами избыточного количества жира) и метеоризму. У 30–52% пациентов это состояние может сопровождаться потерей массы тела[4].

Причины

Основные причины развития воспалений поджелудочной железы связаны с нездоровым образом жизни и наследственностью.

К сведению

Хотя алкоголь является причиной 60–70% случаев хронического панкреатита, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Базовую роль может играть наследственность и другие причины, в том числе пол больного. Одним из факторов, усиливающих действие алкоголя, является курение. Результаты ряда исследований доказывают, что значение табакокурения для развития болезни может быть более существенным, чем влияние алкоголя[5].

Прогрессирование болезни

Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 3,6 раза[6].

В тех случаях, когда речь идет о наследственном панкреатите, симптомы обычно проявляются в возрасте до 20 лет. Болезнь имеет стремительное течение, на этом фоне возрастает риск развития такой злокачественной опухоли, как аденокарцинома.

Диагностика

Диагностировать хронический панкреатит на ранней стадии довольно сложно. Для первичного обследования врач назначает комплекс анализов и исследований:

Общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и другим показателям.
Биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы, оценки пищевого статуса.
Анализ мочи для определения наличия в ней амилазы.
УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ.
Гастроскопия (ЭГДС) для оценки вовлечения желудка и двенадцатиперстной кишки в воспалительный процесс.
Копрограмма (анализ кала) позволяет оценить качество усвоения организмом питательных веществ.
Рентгенография органов брюшной полости для выявления кальцификации поджелудочной железы и внутрипротоковых камней.
Функциональные тесты (секретин-холецистокининовый тест, тест Лунда, ПАБК-тест и так далее).

Сегодня в отечественной медицине для диагностики хронического панкреатита также применяется мультиспиральная компьютерная томография> с внутривенным контрастированием (МСКТ)[7].

К сведению

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) также позволяет достоверно установить диагноз «хронический панкреатит». При ЭРХПГ с помощью специальной аппаратуры в желчевыводящие пути вводится особое контрастное вещество, которое заметно на рентгене. Затем выполняется ряд рентгеновских снимков, позволяющих выявить изменения структуры протоков, определить псевдокисты. Процедура может быть рекомендована при отсутствии эндоскопического УЗИ или сомнительных результатах магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Однако ЭРХПГ сопровождается риском осложнений[8].

В России наиболее доступным методом оценки состояния поджелудочной железы является эластазный тест. При котором оцениваются антитела к панкреатической эластазе — одному из ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Преимущество этого теста в том, что он позволяет выявить эндокринную недостаточность еще на ранних сроках заболевания.

В некоторых случаях диагноз «хронический панкреатит» можно поставить исходя из данных анамнеза и клинической картины.

Как лечить хронический панкреатит?

Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требует комплексного подхода. Терапия направлена на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы.

Схема лечения

Хронический панкреатит требует соблюдения диеты, проведения медикаментозной терапии, а в отдельных случаях и хирургического вмешательства. Поскольку хронический панкреатит может иметь различные причины и отличаться разной степенью интоксикации, ответ на вопрос, как лечить приступ панкреатита, может быть только один: следует незамедлительно вызвать скорую помощь и направить больного в стационар для квалифицированного обследования. И ближайшие трое суток необходимы голод, полный покой в горизонтальном положении, чистый воздух и холод (до приезда бригады врачей нужно приложить к области желудка грелку со льдом и проветривать помещение).

Медикаментозное лечение

Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем.

Лечение болевого синдрома.> Для этого назначается периодическое или курсовое применение ненаркотических анальгетиков, например с действующим веществом парацетамолом. При его неэффективности назначаются наркотические анальгетики (ввиду высокого риска зависимости, принимать не более двух недель). Предпочтение отдается активному веществу трамадолу (суточная доза не должна превышать 800 мг). Подходит для купирования упорной панкреатической боли и прегабалин, который обладает еще и противотревожным действием, что может оказывать положительное влияние на некоторых больных.
Это важно!
Как правило, если происходит усиление боли после приема пищи, врачи рекомендуют принимать анальгетики за 30 минут до еды, чтобы минимизировать болевые ощущения. Если подобной зависимости не наблюдается, препараты принимаются после еды с целью уменьшения риска повреждения слизистой желудка.
Для профилактики болевых приступов возможно назначение антиоксидантов. Это бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин. При неэффективности консервативных средств привлекаются хирург либо врач-эндоскопист, которые могут предложить щадящие методики для снятия боли (блокады, стентирование и другие) и (или) хирургическое лечение.
Заместительная ферментная терапия назначается при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы для ее разгрузки и улучшения переваривания и усвояемости основных пищевых веществ. С этой целью могут быть назначены таблетки, содержащие панкреатические ферменты и покрытые кишечнорастворимой оболочкой. В отдельных случаях назначаются препараты, подавляющие желудочную секрецию для улучшения эмульгации жиров. Ферментные средства также могут купировать болевой синдром.
Лечение выявленной эндокринной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет). В этом случае выполняется регулярный контроль глюкозы и назначается диета с дробным питанием, соответствующая диете в случае сахарного диабета I типа и обеспечивающая профилактику гипогликемии. При неэффективности диетотерапии назначается инсулин.

Хирургическое лечение

Выполнение хирургического вмешательства требуется в том случае, когда не удается купировать боль на протяжении трех месяцев, при нарушении трудоспособности, что заметно снижает качество жизни, или при осложнениях хронического панкреатита, требующих хирургического вмешательства, а также при подозрении на рак поджелудочной железы.

Хирургические методы лечения хронического панкреатита бывают прямыми и непрямыми. Непрямые методы включают операции на желчных путях, желудочно-кишечном тракте и невротомии. К прямым относятся дренаж кист, удаление камней, резекция железы.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано в следующих случаях:

осложненная форма заболевания, сопровождающаяся обтурационной желтухой;
острые боли, которые не исчезают при длительном консервативном лечении;
возникновение кисты.

Диета

Научно обоснованной «панкреатической» диеты нет, поэтому от лечащего врача требуется индивидуальный взгляд на проблему с целью расширения рациона питания (в сочетании с заместительной ферментной терапией) для профилактики дефицита нутриентов. Безусловно, должны быть исключены жареные, копченые, соленые, острые блюда и грубая растительная клетчатка, крепкий чай, кофе, какао, сладкие газированные напитки, грибы, выпечка. В идеале рацион больного не должен отличаться по составу и количеству от питания здорового человека[9].

Также показаны минеральные воды. Режим питания должен быть дробным — пять–шесть, иногда восемь раз в день. Желательно высокое содержание в пище белка и углеводов, если это не усиливает боль, тошноту, изжогу и прочие диспепсические симптомы. При экзокринной панкреатической недостаточности необходимо ограничение жиров — в той степени, насколько это требуется в конкретном случае. Зачастую нерафинированные растительные жиры не ограничиваются, но обеспечивается умеренное равномерное распределение их по порциям в течение дня.

В период обострения может быть назначено голодание на два–четыре дня.

Профилактика хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита в стационаре и амбулаторно не даст длительного эффекта без дальнейшей профилактики.

Для сохранения жизни и уменьшения серьезных осложнений больному хроническим панкреатитом необходимо полностью прекратить прием алкоголя и отказаться от курения. Это рекомендуется вне зависимости от этиологии заболевания, предполагаемых доз алкоголя и суточного количества выкуриваемых сигарет. Данное правило распространяется на всех больных хроническим панкреатитом, вне зависимости от продолжительности приема спиртных напитков и курения. К тому же у пациентов, не употребляющих алкоголь, отмечается бóльшая эффективность обезболивающей терапии[10].

Также важно своевременно лечить заболевания желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо придерживаться правильного питания. Эти мероприятия позволят при хроническом панкреатите продлить период ремиссии.

Лечение хронического панкреатита требует от человека серьезного пересмотра образа жизни и привычек. Отдельным категориям больных следует находиться под постоянным наблюдением в связи с риском аденокарциномы предстательной железы. Речь идет о людях старше 60 лет, больных с наследственным панкреатитом, а также о тех, кто имеет кровных родственников с онкологическими заболеваниями щитовидной железы.