Киста в проекции хвоста поджелудочной железы

Объективные данные, указывающие на локализацию кисты в хвосте поджелудочной железы, довольно типичные: болевой синдром в левом подреберье, пальпируемое опухолевидное образование с нечеткими границами. Чем больше киста, тем лучше она пальпируется в виде округлого образования.

Принципы хирургического лечения остаются такими же, как и при кистах тела поджелудочной железы, однако большинство хирургов склонно активно использовать радикальные методы – резекцию хвоста железы вместе с кистой в пределах здоровых тканей в области железы.

Пункция кисты, наружное дренирование и внутреннее дренирование остаются в арсенале хирургического лечения. Всегда следует помнить о возможности трансформации кисты и быстром ее метастазировании. Нагноение кисты и кровотечения наблюдаются также часто, как и при другой локализации кист. Особенность анатомического расположения обусловливает резекцию хвоста железы вместе с кистой. Однако всегда встает вопрос о спленэктомии.

Пункция кисты хвоста поджелудочной железы. Высокая технологичность эндоскопических исследований позволяет практически во всех случаях произвести пункцию (и неоднократную) при хирургическом лечении кисты хвоста поджелудочной железы. Однако эффективность такого лечения сомнительна и дает высокую частоту (почти 95-98%) рецидивов. Поэтому предпочтительнее наружное дренирование.

Наружное постоянное дренирование проводится под контролем УЗИ в левом подреберье с последующей катетеризацией полости кисты. Опасность проведения наружного дренирования закрытым способом больше склоняет хирургов к выполнению его под эндоскопическим контролем. Как правило, кисты хвоста поджелудочной железы изолированы от вирсунгова протока, поэтому его повреждение всегда возможно только в пределах неизмененных тканей.

Очень распространено внутреннее дренирование, однако гастроцистопанкреатикоанастомозирование, особенно через просвет желудка, представляет определенные технические трудности, поэтому мы отказались от этого вида дренирования. В одном случае хирург сделал такую попытку и она оказалась неудачной. Во время лапаротомии киста находилась в стороне от задней стенки желудка и создание анастомоза затруднялось выраженным натяжением тканей.

Поэтому рана в желудке зашита двухрядным швом, а киста дренирована наружу. Послеоперационный период протекал гладко. У пациентки (28 лет) наступила малигнизация кисты. Больная поступила повторно через год в иноперабельном состоянии. Весь арсенал лечения не дал успеха и она довольно быстро умерла от метастазов. После этого случая в подобных ситуациях мы склонны выполнять резекцию хвоста поджелудочной железы в пределах здоровых тканей вместе с кистой.

Резекция кисты хвоста поджелудочной железы. Операция неоднозначная. Всегда приходится решать вопрос о спленэктомии. Данные литературы свидетельствуют о том, что оставление селезенки при резекции кисты в хвосте поджелудочной железы является проблематичным. Плотное сращение тканей в результате воспалительного процесса, анатомическое неблагоприятное расположение кровеносных сосудов склоняет хирургов производить резекцию хвоста поджелудочной железы вместе с кистой, удаляя при этом и селезенку.

Поэтому такое вмешательство часто вполне обоснованно. Однако если киста небольших размеров и располагается по нижнему краю поджелудочной железы, а кровеносные сосуды доступны к их препарированию, то селезенка может не удаляться. Практически всегда производится спленэктомия, особенно в случае, когда имеются цистоплевральные свищи. Последние проходят параэзофагеально левее пищевода. В этих ситуациях спленэктомия просто необходима.

Перипроцесс в области селезенки требует тщательной хирургической техники (рис. 156). В настоящее время для этого используются аппараты ультразвуковой коагуляции, ушивание ткани и их рассечение аппаратом Liga-Suer, лазерная коагуляция, электрокоагуляция. Благодаря этому удается выполнить практически бескровно спленэктомию. Большое внимание придается укрытию проксимального участка поджелудочной железы. Если вирсунгов проток в проксимальном направлении проходим, то вполне обоснованно его ушивание.

Рис. 156. Схемы двух методик резекции хвоста поджелудочной железы вместе с кистой:

а – с удалением селезенки; б – без спленэктомии; 1 – тело поджелудочной железы; 2 – вирсунгов проток; 3 – красная линия – пересечение поджелудочной железы; 4 – киста хвоста поджелудочной железы; 5-а. lienalis; 6-v. lienalis; 7 – селезенка; 8 – хвост поджелудочной железы

Для этого важно проделать следующую пробу. В просвет осторожно вводится хлорвиниловая трубка, через которую под небольшим давлением нагнетается 0,25% раствор новокаина. Если он проходит свободно в проксимальном направлении, то вирсунгов проток функционирует. Если же вирсунгов проток непроходим, и раствор новокаина вытекает наружу, то достаточно культю (проксимальную) ушить швами, соблюдая при этом определенные требования. Она пересекается в виде лодочки (рис. 157), что позволяет укрыть поверхность проксимальной культи отдельными швами. В любом случае к культе необходимо подводить наружный дренаж (рис. 158).

Рис. 157. Схема укрытия культи (проксимального конца) поджелудочной железы: а – укрытие при хорошей проходимости вирсунгова протока; 6 – при непроходимом вирсунговом протоке

Рис. 158. Клиновидное иссечение кисты хвоста поджелудочной железы: а – типичное клиновидное иссечение хвоста вместе с кистой поджелудочной железы; 6 – укрытие раневой поверхности прядью сальника; в – подведение пряди сальника между узловыми швами ткани железы; 1 – хвост поджелудочной железы; 2 – клиновидное иссечение ткани вместе с кистой; 3 – киста; 4 – узловые швы на края раны; 5 – прядь большого сальника; 6 – швы края иссечения ткани с захватом сальника; 7 – дренажная трубка для постоянной аспирации

Следует отметить, что непосредственные и отдаленные результаты резекции хвоста поджелудочной железы вполне благоприятны. Каким бы методом не проводилось лечение кист хвоста поджелудочной железы, оно базируется на методиках профилактики образования лечения панкреатических свищей.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Киста поджелудочной железы – полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространённой морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.

Увеличению количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Частота постнекротических кист поджелудочной железы увеличивается благодаря внедрению эффективных методик консервативной терапии острого и хронического панкреатита.

На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациентов.

Виды

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;
Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;
Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;
Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.

Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

Врождённые дизонтогенетические кисты железы;
Приобретенные ретенционные кисты;
Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;
Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;
Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;
Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;
Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Стадии

Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.

На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии варьируется от 6 до 12 месяцев.

Четвёртая стадия – обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.

Симптомы и диагностика

Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.

Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть следующего характера:

Приступообразными, в виде колики;
Опоясывающими;
Тупыми.

При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. Боли, вызываемые кистой, часто оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.

Более резкие боли сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они – следствие панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.

К более редким признакам кисты поджелудочной железы относятся следующие симптомы:

Тошнота;
Отрыжка;
Понос;
Повышение температуры;
Похудание;
Слабость;
Желтуха;
Зуд кожи;
Асцит (скопление жидкости в животе).

Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты с наибольшей достоверностью выявляют при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка. Округлый дефект наполнения, который образуется при этом, позволяет заподозрить кисту. Большие, спускающиеся книзу кисты иногда выявляют во время ирригоскопии.

Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза врачи Юсуповской больницы получают при ретропневмоперитонеуме и пневмоперитонеуме в сочетании с урографией. Некоторое значение для установления точного диагноза имеет определение уровня панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.

Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавливанием различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, почек и мочеточника, воротной вены, желчных протоков. При разрыве кисты поджелудочной железы развивается воспаление брюшины (перитонит). При проведении дифференциальной диагностики врачи Юсуповской больницы исключают опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и новообразования почек, опухоли и кисты забрюшинного пространства, брыжейки яичника, осумкованные гнойники брюшной полости и аневризму аорты.

Лечение и прогноз

Наличие кисты поджелудочной железы – показание к выполнению оперативного вмешательства. Характер операции зависит от следующих факторов:

Причины кистозного образования;
Срока существования кисты;
Локализации, размеров, характера её содержимого;
Степени взаимосвязи с системой протоков поджелудочной железы;
Возникновения осложнений;
Наличия сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой.

В 8-15% случаев может наступить спонтанный регресс кист поджелудочной железы до полного их исчезновения под влиянием противовоспалительной терапии. По этой причине, невзирая на распространённое мнение о возможности применения консервативно-выжидательной тактики в стадии наличия сформированной панкреатической кисты в расчете на «самоизлечение», хирурги Юсуповской больницы его не придерживаются. Выявление у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, сформированной кисты поджелудочной железы врачи клиники хирургии считают абсолютным показанием к оперативному лечению. Выбор оптимального срока, объёма и вида оперативного вмешательства проводят коллегиально.

Оперативные пособия при кистах поджелудочной железы условно разделяют на 5 групп:

Наружное дренирование кисты;
Внутреннее дренирование кисты (наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта);
Наружновнутреннее дренирование кист;
Радикальные оперативные вмешательства (энуклеации кисты и различные по объему резекции поджелудочной железы с кистой);
Лапароскопические, эндоскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные дренирующие вмешательства, которые направлены на наружное или внутреннее дренирование кист под контролем средств медицинской визуализации.

Чем более сформированной оказывается стенка кистозного образования, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство. Наиболее благоприятные условия для оперативного лечения возникают через 5-6 месяцев после начала развития кисты, когда полностью формируется её стенка и проходит воспаление. В связи с этим в острой стадии заболевания хирурги стараются проводить полноценное консервативное лечение, которое направленно на предупреждение осложнений. Малоинвазивные вмешательства выполняют независимо от стадии развития кисты.

Аргументами в пользу срочного хирургического вмешательства являются следующие данные:

Наличие обоснованных подозрений на развитие тяжелых осложнений кистозного образования;
Прогрессивное увеличение размеров образования, несмотря на проводимое консервативное лечение;
Наличие убедительных признаков опухолевого характера кистозного процесса.

Чтобы пройти обследование и лечение кисты поджелудочной железы, запишитесь на приём к хирургу Юсуповской больницы, позвонив по телефону в любой день недели независимо от времени суток.