Кишечное кровотечение при рака поджелудочной железы

Из книги автора А.А. Шайн «Онкология» (1992)
Селезенка при раке поджелудочной железы обычно не увеличена. Только при тромбозе или сдавлении опухолью селезеночной вены возникает спленомегалия. В таких случаях при раке тела и хвоста поджелудочной железы возможны кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Из книги автора Курыгин А.А. “Хирургическое лечение кист поджелудочной железы” 1996
Страница 44
Диагностика кист поджелудочной железы, осложненных кровотечением
При описании клинической картины аррозионного кровотечения у больных с кистами поджелудочной железы авторы указывают на такие признаки, как быстрое увеличение опухоли на фоне резких болей в надчревье, появление систолического шума над ней, внезапное снижение концентрации гемоглобина, гематокритного числа и клинические признаки острой кровопотери: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия, гипотензия [Беляев АА., Шиндяйкин А.П., 1973; Зотолокин В.Д., Миляев М.М., 1978; Лашевкер В.М., 1981; Мизаушев БА. и др., 1981; Wu Т. et al., 1977; Frey С, 1978; Ehrensperger J., 1992; von Flue M. et al., 1993]. В то же время картина аррозионного кровотечения, обусловленного кистой поджелудочной железы, во многом определяется тем, куда оно происходит: в просвет кисты, в желудочнокишечный тракт или в брюшную полость [Курыгин АА., Нечаев ЭА., 1988; von Flue M. et al., 1993]. Кровотечение в просвет кисты соответствует вышеописанным признакам [Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994]. Если течение кисты осложняется кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта, то его клиническое проявление будет напоминать кровотечение из тех отделов пищеварительного тракта, где произошла аррозия сосуда [Курыгин АА. и др., 1990; Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Bradley E., Clements J., 1976; Ehrensperger J., 1992]. Кровотечение в брюшную полость, как правило, связано с аррозией крупных артериальных и венозных сосудов и поэтому характеризуется быстронарастающими признаками массивной кровопотери, иногда геморрагическим шоком и признаками внутрибрюшного кровотечения [Филин В.И., Костюченко АЛ., 1994; Wu Т. et al., 1977; Leloup J. et al., 1984; von Flue M. et al., 1993]. В ряде случаев причина гибели больных от кровотечения, связанного с панкреатической кистой, устанавливается только на аутопсии [Stabile В. et al., 1983]. О возможности бессимптомного или субклинического кровотечения при кисте поджелудочной железы свидетельствуют материалы CFrey (1978). На 157 операций автор у 10% больных в просвете кисты обнаружил кровь при отсутствии явных клинических признаков кровотечения. Трудности распознавания кровотечения при кистах поджелудочной железы объясняются в известной мере малой осведомленностью хирургов о существовании данной причины заболевания. С А.Шалимов и соавт. (1987) указывают на особую трудность диагностики кровотечения из главного протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Авторы приводят описание 6 таких наблюдений на 1700 больных хроническим панкреатитом и 250 — с кистами поджелудочной железы. О единичных наблюдениях подобного кровотечения сообщают еще ряд авторов [Evans D., 1982; van Rooyer W. et al., 1983; Le Neel J. et al., 1984], в том числе и у детей [Sutur М., 1993]. Больные с кровотечением из главного протока поджелудочной железы до установления диагноза иногда оперируются по 2—3 раза, так как в этих случаях кровотечение нередко носит перемежающийся характер, а его источник может оставаться нераспознанным во время оперативного вмешательства [Шалимов АА. и др., 1979; Вилявин Г.Д., 1981; Dalton М. et al., 1970; Suter M., 1993]. Аррозионное кровотечение из кист поджелудочной железы мы наблюдали у 12 больных (6,3%), при этом кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта было у 7 пациентов, в полость кисты — у 4, в свободную брюшную полость —у 1 больного. Клинически аррозионное кровотечение отличается полиморфностью признаков. Как правило, заболевание начинается с усиления болей в надчревной области (9 пациентов), которые у ряда больных иррадиируют в левую половину спины (4 пациента) или область правого надплечья (2 пациента), наблюдаются тошнота и многократная рвота (4 пациента). Больные отмечают увеличение ранее пальпировавшейся или появление на фоне болей опухоли в надчревной области (5 пациентов). У 5 больных из 7, у которых кровотечение было в просвет желудочно-кишечного тракта, отмечалась рвота кровью или желудочным содержимым типа «кофейной гущи», а у 2 — мелена. В одном случае, у больного хроническим рецидивирующим панкреатитом и наружным панкреатическим свищом, кровотечение проявлялось через панкреатический свищ. У всех больных этой группы доминирующим был синдром острой кровопотери. Чаще он проявлялся бледностью кожи и видимых слизистых оболочек (у 8 пациентов), падением артериального давления, тахикардией. В анализах крови отмечалось снижение количества эритроцитов до 3 х 10 12 /л (у 9 больных) и концентрации гемоглобина до 100 г/л (у 8 пациентов). У 3 больных развился коллапс, сопровождавшийся потерей сознания, снижением артериального давления до 60/30 мм рт. ст., тахикардией до 120—130 уд/мин. Активность амилазы сыворотки крови у 5 больных этой группы оказалась выше 192 ед. по Смиту —Роу. Выше нормы оказалась активность липазы и трипсина у 4 больных из 5, которым произведено исследование. Активность амилазы мочи исследована у 8 больных, и у 7 из них ее активность превышала 1024 ед. по Вольгемуту. Рентгенологическому обследованию подверглись 7 пациентов. У 3 больных отмечено высокое стояние левой половины диафрагмы, у 2 — дисковидные ателектазы в левом легком. Отсутствие четких контуров селезенки и левой почки выявлено у 2 пациентов, ограниченный пневматоз поперечной ободочной кишки — у 4, горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки — у 3. Рентгенконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено у 3 больных. Отек складок слизистой оболочки и перестройка ее рельефа установлены у 3 больных, двенадцатиперстной кишки — у 1 больного. В этих случаях кровотечение произошло в просвет кистозной полости, что в дальнейшем было верифицировано на операции. Ультразвуковое исследование выполнено у 4 больных. Во всех случаях удалось обнаружить кистозную полость в зоне поджелудочной железы и определить ее размеры. У 2 больных на экране эхокамеры на фоне эхонегативного свечения кистозного содержимого отмечалось наличие эхопозитивных сигналов, напоминающих таковые от конкрементов (рис. 11). На операции в просвете кисты обнаружены сгустки крови. Эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки выполнена 9 больным. У 7 больных, у которых кровотечение из панкреатической кисты было в просвет желудочно-кишечного тракта, удалось установить источник кровотечения: в 5 случаях — острые язвы, локализовавшиеся в антральном отделе желудка, в 1 — острая язва в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки и в другом случае — обширная аррозированная 46 Рис. 11. Эхограмма кисты тела и хвоста поджелудочной железы больной Т., 22 лет, осложненной кровотечением в ее просвет. В проекции кисты участки нестабильного отражения ультразвукового сигнала сгустками крови. поверхность на задней стенке желудка, которая диффузно кровоточила. У 2 больных, подвергшихся эндоскопии, кровотечение было в просвет кисты и источник кровотечения обнаружить не удалось. У 7 из 12 больных исследовали некоторые показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови. Был отмечен ряд изменений, которые, по нашему мнению, играют определенную роль в патогенезе кровотечения из кист поджелудочной железы наряду с лизирующим действием ферментов железы. У 5 больных отмечено увеличение времени начала свертывания крови свыше 2,5 мин и времени окончания свертывания — свыше 7 мин. Длительность кровотечения по Дюке была более 6 мин у 5 из 7 пациентов. Отмечено также снижение содержания 47 протромбина до 70% у 5 пациентов, протромбинового индекса ниже 60% у 6. Концентрация фибриногена плазмы была у всех больных на нижних границах нормы. Отмечено также, что по мере снижения активности амилазы и липазы показатели свертывающей системы приходили к норме через 2—3 дня. Таким образом, диагностика кист поджелудочной железы, осложненных кровотечением, основана на выявлении синдрома острой кровопотери, а также на появлении или усилении болей в надчревной области, увеличении или появлении на этом фоне опухолевидного образования в зоне проекции поджелудочной железы. Характерными следует считать эндоскопические признаки кровотечения: острые язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, рентгенологически выявленные отек складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и перестройка ее рельефа при наличии признаков сдавления этих органов извне. В заключение приводим наше наблюдение. Больная И., 28 лет, поступила в больницу № 21 29.08.88 г. с жалобами на резкую слабость, сухость во рту. 5 мес назад перенесла тяжелый приступ острого панкреатита. По выписке из стационара появились боли в надчревье. Накануне поступления в клинику боли в надчревной области усилились, появилось опухолевидное образование в надчревье ближе к левому подреберью. Одновременно почувствовала резкую слабость, покрылась потом. При поступлении состояние тяжелое. Отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, кожа на ощупь холодная. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в надчревной области, где определяются опухолевидное образование размером 10×15 см, притупление перкуторного звука над ним и по левому фланку живота. В анализах крови — эритроциты 2,6 х 10 /л, гемоглобин — 80 г/л. Активность амилазы сыворотки крови 192 ед. по Смиту — Роу, мочи — 2048 ед. При обзорной рентгенографии грудной клетки выявлены дисковидные ателектазы в левом легком. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется отсутствие четких контуров селезенки, левой почки и левой пояснично-подвздошной мышцы. При фиброгастроскопии видно оттеснение задней стенки антрального отдела желудка, слизистая оболочка желудка над местом сдавления рыхлая, повышенной ранимости, легко кровоточит. Учитывая наличие тяжелого панкреатита в анамнезе, болевого синдрома, появление в течение короткого времени опухолевидного образования в надчревной области, а также признаки нарастающей острой анемии и косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе, поставлен диагноз ложной кисты поджелудочной железы, осложненной кровотечением. 29.08.88 г. оперирована. На операции выявлена киста поджелудочной железы в области тела и хвоста с перфорационным отверстием, из которого поступает темная кровь. В брюшной полости до 1 л крови. По вскрытии кисты выявлено кровотечение из хвоста железы, аррозированными оказались ветви селезеночной вены. Кровоточащие со….(здесь дефект наверное в книге) прошиты. Удалены свободно лежащие секвестры поджелудочной железы. Кистозная полость дренирована 2-просветной дренажной тпубкой. В послеоперационном периоде проводилось активное проточно-промывное дренирование панкреатической кисты. Больная выписана на 27-е сутки в удовлетворительном состоянии. В течение б лет за больной ведется систематическое наблюдение. Дважды лечилась в клинике по поводу обострения хронического панкреатита. Нарушений функции поджелудочной железы не обнаружено. Рецидив кисты не наступил. Занимается прежней работой.

_________________
Оглавление комплексной методики
(исчезли публикации за полтора года)
Почти все восстановил в другом месте (подробности по ссылке на оглавление, есть архив для скачивания).