Карциноид поджелудочной железы без метастазов прогноз
Карциноид – редкое, потенциально злокачественное новообразование из группы нейроэндокринных опухолей. Располагается в органах пищеварительной и дыхательной системы. Выделяет большие количества биологически активных веществ. Карциноид может долго протекать бессимптомно. В последующем возникают приливы, сопровождающиеся покраснением верхней половины тела, тахикардией и гипотонией. Возможны диарея и боли в животе. В запущенных случаях могут развиваться кровотечения, кишечная непроходимость или ателектаз легкого. Диагноз карциноида устанавливается на основании симптомов, УЗИ, КТ, лабораторных анализов и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия.
Общие сведения
Карциноид – редкая, медленнорастущая гормонально активная опухоль, происходящая из клеток APUD-системы. По клиническому течению напоминает доброкачественные новообразования, однако склонна к отдаленному метастазированию. Карциноид рассматривается, как потенциально злокачественная неоплазия. Чаще поражает желудок и кишечник, реже встречается в легких, поджелудочной железе, желчном пузыре, вилочковой железе или урогенитальном тракте.
Обычно карциноид диагностируется в возрасте 50-60 лет, хотя может выявляться и у молодых пациентов. Составляет 0,05-0,2% от общего количества онкологических заболеваний и 5-9% от общего количества неоплазий желудочно-кишечного тракта. По одним данным, мужчины страдают карциноидом несколько чаще женщин, по другим заболевание одинаково часто поражает представителей обоих полов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, абдоминальной хирургии, торакальной хирургии и эндокринологии.
Карциноид
Причины карциноида
Новообразования, происходящие из эндокринных клеток, были описаны в 1888 году. Чуть позже, в 1907 году, Оберндорфер впервые использовал название «карциноид» для обозначения неоплазий, напоминающих рак кишечника, но характеризующихся более доброкачественным течением. Несмотря на более чем вековую историю изучения карциноидов, причины их развития до сих пор остаются неизвестными. Исследователи отмечают нерезко выраженную наследственную предрасположенность.
Патогенез
В 50-60% случаев карциноиды располагаются в области аппендикса, в 30% – в области тонкого кишечника. Возможно поражение желудка, толстого кишечника, прямой кишки, поджелудочной железы, легких, яичников и некоторых других органов. Существует определенная корреляция между локализацией карциноида и уровнем серотонина в организме больного. Наибольшее количество серотонина выделяют карциноиды, расположенные в подвздошной кишке, тощей кишке и правой половине толстого кишечника. Для опухолей бронхов, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы характерен более низкий уровень гормональной активности.
Из-за медленного роста, небольшого размера и длительного бессимптомного течения карциноиды долгое время рассматривались, как доброкачественные новообразования. Однако в последующем выяснилось, что опухоли данной группы часто метастазируют. При карциноидах тонкого кишечника отдаленные метастазы выявляются у 30-75% пациентов, при поражениях толстого кишечника – у 70%. Вторичные онкологические процессы обычно выявляются в регионарных лимфоузлах и печени, реже – в других органах.
При поражении полых органов карциноиды локализуются в подслизистом слое. Опухоли растут как в направлении наружной стенки кишечника, так и в сторону полости органа. Обычно диаметр карциноида не превышает 3 см. Новообразование плотное, желтое или серовато-желтое на разрезе. Различают три основных типа гистологического строения карциноидов:
- с образованием трабекул и солидных гнезд (тип А);
- в виде узких лент (тип В);
- с псевдожелезистым строением (тип С).
При проведении аргентафинной и хромафинной реакций в цитоплазме клеток исследуемого образца определяются серотонинсодержащие зерна.
Симптомы карциноида
Для карциноидных опухолей характерно длительное бессимптомное течение. Патогномоничным признаком являются приступообразные приливы, сопровождающиеся внезапной гиперемией лица, шеи, затылка и верхней половины туловища. Распространенность гиперемии при карциноиде может различаться – от локального покраснения лица до распространенного изменения окраски всей верхней части тела. Во время приливов возникают чувство жара, онемения или жжения в зоне гиперемии. Возможны покраснение конъюнктивы, слезотечение, усиленное слюноотделение и отек лица.
Наряду с перечисленными симптомами в период приступов у больных карциноидом наблюдаются учащение пульса и снижение АД. Реже приливы сопровождаются повышением артериального давления. Приступы при карциноиде развиваются без видимых причин либо возникают на фоне физической нагрузки, эмоционального стресса, приема некоторых медикаментов, употребления алкоголя, острой и жирной пищи. Продолжительность приступа обычно составляет от 1-2 до 10 минут, реже – несколько часов или дней. На начальных стадиях карциноида приливы наблюдаются 1 раз в несколько недель или месяцев. В последующем частота приступов увеличивается до нескольких раз в день.
С учетом особенностей течения выделяют четыре вида приливов при карциноидах. Продолжительность приступов первого типа (эритематозного) составляет несколько минут. Зона гиперемии ограничивается лицом и шеей. Второй тип приливов длится 5-10 минут. Лицо больного карциноидом становится цианотичным, нос приобретает красно-пурпурный оттенок. Приступы третьего типа – самые длительные, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Проявляются усиленным слезоотделением, гиперемией конъюнктивы, артериальной гипотонией и диареей. При четвертом типе приливов наблюдается возникновение ярко-красных пятен в области шеи и верхних конечностей.
Приливы являются частью карциноидного синдрома и развиваются у 90% пациентов, страдающих карциноидами. Наряду с приливами у 75% больных возникают поносы, обусловленные усилением моторной функции кишечника под действием серотонина. Выраженность диареи при карциноиде может существенно различаться, при многократном жидком стуле могут возникать гиповолемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипохлоремия. Возможен также бронхоспазм, сопровождающийся экспираторной одышкой, жужжащими и свистящими сухими хрипами.
Со временем у половины пациентов с карциноидом возникает фиброз эндокарда, обусловленный влиянием пиковых выбросов серотонина. Отмечается преимущественное поражение правых отделов сердца с формированием недостаточности трикуспидального клапана. Наряду с перечисленными симптомами при карциноидах могут выявляться пеллагроподобные изменения кожи, фиброзирующий стеноз уретры, фиброзные изменения и сужение сосудов брыжейки. Иногда у больных карциноидом наблюдается образование спаек в брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.
При проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры могут развиваться карциноидные кризы, угрожающие жизни больного. Криз проявляется приливом, внезапным падением АД (возможен сосудистый коллапс), выраженным учащением частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела, обильным потоотделением и резким бронхоспазмом. В отдельных случаях карциноидные кризы возникают спонтанно или на фоне стресса.
Осложнения
При метастазировании чаще всего поражается печень. При распространенных вторичных очагах наблюдается увеличение печени, желтуха и повышение активности трансаминаз. При метастазах карциноида в брюшину возможен асцит. У некоторых больных выявляются метастазы в кости, поджелудочную железу, головной мозг, кожу, яичники или грудную клетку. При поражении скелета у пациентов с карциноидом возникают боли в костях, при метастазах в поджелудочную железу – боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, при поражении головного мозга – неврологические расстройства, при метастазах в грудную клетку – одышка и кашель. В ряде случаев небольшие метастатические очаги при карциноиде протекают без клинических проявлений и обнаруживаются только при проведении инструментальных исследований.
Диагностика
Из-за возможного бессимптомного течения, медленного прогрессирования и небольшого размера первичного очага диагностика карциноида может быть сопряжена с определенными затруднениями. Специфическими лабораторными исследованиями, позволяющими подтвердить наличие нейроэндокринной опухоли, являются определение уровня серотонина в плазме крови и уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Для определения локализации первичной неоплазии и метастатических очагов используют сцинтиграфию с октреотидом.
В ряде случаев карциноид удается обнаружить при проведении эндоскопического исследования. При подозрении на поражение желудка назначают гастроскопию, толстого кишечника – колоноскопию, прямой кишки – ректороманоскопию, бронхов – бронхоскопию и т. д. Во время эндоскопии осуществляют биопсию с последующим гистологическим исследованием образца ткани. Наряду со сцинтиграфией в процессе выявления карциноида и метастатических очагов могут использоваться МРТ и КТ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, селективная ангиография, сцинтиграфия всего скелета и другие исследования.
Для оценки распространенности карциноида также могут применяться лабораторные методы, в частности – определение уровня хроматогранина А в крови. Повышение концентрации хроматогранина А более 5000 мг/мл свидетельствует о наличии множественных метастазов карциноида. При наличии карциноидного синдрома может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с другими нейроэндокринными опухолями, медуллярной опухолью щитовидной железы и мелкоклеточным раком легкого. При отсутствии приливов карциноид аппендикса иногда приходится дифференцировать с хроническим аппендицитом, поражение толстого кишечника – с раком толстой кишки, метастазы в печень – с другими заболеваниями печени, сопровождающимися желтухой и гепатомегалией.
Лечение карциноида
Основным методом лечения карциноида является хирургическое вмешательство. При неоплазиях аппендикса выполняют аппендэктомию, при опухолях тощей и подвздошной кишки проводят резекцию зоны поражения в сочетании с удалением участка брыжейки и регионарных лимфоузлов. При карциноидах толстого кишечника осуществляют гемиколэктомию. При одиночных метастазах в печени возможна сегментарная резекция органа. При множественных метастазах иногда используют эмболизацию печеночных артерий, криодеструкцию или радиочастотную деструкцию, но эффективность этих методов лечения, а также вероятность развития осложнений недостаточно изучены из-за небольшого количества наблюдений.
Химиотерапия при карциноиде малоэффективна. Некоторое увеличение продолжительности жизни отмечено при назначении фторурацила с стрептозоцином, однако применение этих лекарственных средств ограничено из-за тошноты, рвоты, негативного влияния на почки и систему кроветворения. Медикаментозная терапия карциноида обычно заключается в использовании аналогов соматостатина (октреотида, ланреотида), возможно – в сочетании с интерфероном. Использование данной комбинации препаратов позволяет устранить проявления болезни и уменьшить скорость опухолевого роста.
Прогноз
Прогноз при карциноидах относительно благоприятный. При раннем выявлении новообразования, отсутствии отдаленных метастазов и успешном радикальном хирургическом вмешательстве возможно выздоровление. Средняя продолжительность жизни составляет 10-15 лет. Причиной гибели пациентов с распространенными формами карциноида обычно становятся сердечная недостаточность вследствие поражения трикуспидального клапана, кишечная непроходимость при спаечном процессе в брюшной полости, раковая кахексия или нарушения функции различных органов (обычно – печени), обусловленные отдаленным метастазированием.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Термин «карциноид» был предложен S. Oberndorfer в 1907 г. Однако первым описал гистологическую картину этого новообразования О. Lubarsch в 1888 г. Имеются данные и о более раннем описании этой опухоли Th. Langhans (1868).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
E34.0 Карциноидный синдром
Эпидемиология
Карциноидная опухоль поджелудочной железы встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Она может локализоваться в любом отделе ее. Размеры опухоли варьируют от нескольких миллиметров до 13-14 см.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Причины карциноида поджелудочной железы
Карциноиды происходят из клеток энтерохромаффинного типа (чаще), продуцирующих серотонин (5-гидроокситриптамин) и (реже) из родственных им клеток диффузной эндокринной системы, в частности из клеток, секретирующих гистамин, кинины, простагландины, полипептидные гормоны, т. е. карциноидные опухоли относятся к гормонально-активным. Они встречаются сравнительно редко и могут локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, реже – в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.
Основное отличие карциноида от истинной карциномы состоит в том, что в протоплазме их клеток содержатся двоякопреломляющие липоиды и аргента- и хромафинные гранулы.
Карциноидные опухоли считаются потенциально злокачественными, но с очень медленным ростом и относительно поздним метастазированием. Прежде всего они дают метастазы в региональные лимфатические узлы, из отдаленных чаще появляются метастазы в печени, шейных лимфатических узлах, реже – в легких, головном мозге, яичниках, костях. Метастазы, как и первичная опухоль, растут медленно.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Симптомы карциноида поджелудочной железы
Клиническая симптоматика карциноида обусловлена прежде всего продуктами, секретируемыми опухолью, в первую очередь серотонином. Ведущие симптомы панкреатического карциноида – абдоминальные боли и водная диарея. Известно, что серотонин вызывает интестинальную гипермоторику. При изнуряющих поносах происходит большая потеря жидкости, белка, электролитов. Поэтому в тяжелых случаях заболевания возможно развитие гиповолемии, электролитных нарушений, гипопротеинемии, олигурии.
Полный карциноидный синдром – приливы, диарея, фиброз эндокарда, астмоидные приступы – наблюдается едва ли у каждого пятого больного с карциноидом. При типичном приступе прилива краснеют лицо, затылок, шея, верхняя часть тела, появляются чувство жара и жжения в этих зонах, парестезии, нередко – инъекция конъюнктивы, усиление слезо- и слюноотделения, периорбитальный отек и отек лица, тахикардия и снижение артериального давления. Гиперемия кожи может переходить в длительный пятнистый цианоз с похолоданием кожи и иногда повышением артериального давления.
Симптомы карциноида поджелудочной железы
Диагностика карциноида поджелудочной железы
Карциноид поджелудочной железы при отсутствующем или неполном карциноидном синдроме (около 80% случаев) остается нераспознанным либо диагностируется случайно. При выраженном карциноидном синдроме диагноз доказывается (при наличии панкреатической опухоли) определением повышенного содержания в крови серотонина и увеличенной экскреции с мочой его метаболита 5-ГОИУК. Перед проведением исследования в течение 3-4 дней должны быть отменены все медикаменты (прежде всего фенотиазины, резерпинсодержащие, слабительные средства, диуретики). Из пищи следует исключить серотонин- и триптофансодержащие продукты (бананы, грецкие орехи, ананасы, авокадо, слива, смородина, томаты, баклажаны, сыр чеддер). Верхний предел нормальной суточной экскреции 5-ГОИУК – 10 мг. Выделение за сутки 10-25 мг 5-ГОИУК подозрительно на наличие карциноида.
Диагностика карциноида поджелудочной железы
[25], [26], [27], [28]
Какие анализы необходимы?
Лечение карциноида поджелудочной железы
Карциноиды растут медленно, поэтому нередко возможно осуществление радикальной операции. При наличии множественных метастазов в печени операция с удалением их очень травматична. В последнее время применяют и иные способы устранения метастазов в печени – разрушение их посредством селективной дезартериализации, путем местной внутриартериальной инфузии цитостати-ческих препаратов. Паллиативная операция и последующая медикаментозная терапия часто позволяют добиться исчезновения симптоматики. В подобных ситуациях нередка выживаемость больных 10 и даже 20 лет.
Лечение карциноида поджелудочной железы
Источник
Карциноид — подобная карциноме гормонально-активная опухоль, возникающая в результате автономной пролиферации энтерохромаффинных клеток. Клиническая особенность карциноида — длительное скрытое течение с появлением в поздних стадиях карциноидного синдрома, связанного с гормональными эффектами вырабатываемых опухолью биологически активных веществ, главным образом серотонина.
Впервые карциноидная опухоль описал О. Любаш в 1888 г. под названием «маленького рака». Термин «карциноид» предложил С. Оберндорф в 1907 г. с целью подчеркнуть условность доброкачественности процесса. С 2000 г. карциноидные опухоли стали называть гастроэнтеропанкреатическими нейроэндокринными опухолями (GEP-NET), подчёркивая наиболее частое расположение, гормональную активность и пограничный характер опухоли. В настоящее время совершенно очевидно, что карциноид может течь злокачественно, в том числе с метастазированием, в основном в печень. Карциноид следует всегда рассматривать как потенциально злокачественное новообразование. Эпидемиология
Карциноид — относительно редкая опухоль, составляет 0,1—0,5% всех опухолей. Распространённость карциноидных опухолей достигает 1:4000, в 3—30% случаев опухоль злокачественная. В структуре опухолей ЖКТ карциноиды занимают от 4 до 8,3%. Частота локализации карциноида в ПЖ составляет 0,04% среди всех опухолей ЖКТ и 0,5—1% среди карциноидов органов пищеварения. Статистика последних лет свидетельствует об увеличении частоты выявления карциноида в 2-3 раза. Карциноидная опухоль поражает практически одинаково как мужчин, так и женщин в довольно широком возрастном периоде — от 20 до 80 лет. Описаны случаи карциноида в детском возрасте, однако пик его развития приходится на 50—59 лет.
Патоморфология
Опухоль может располагаться практически в любом органе, развивающемся из трёх эмбриональных отделов первичной кишки: органы ЖКТ, бронхи, яичники, ПЖ, жёлчный пузырь и других, но чаще — в червеобразном отростке (45,9%) и подвздошной кишке (27,9%).
Макроскопически карциноид ПЖ представляет собой опухоль округлой, полиповидной или дольчатой формы, плотной консистенции, размером от нескольких миллиметров до 13—14 см. Средний размер опухоли составляет 2—3 см.
Опухоль чётко отграничена от окружающих тканей, на разрезе имеет серовато-жёлтый цвет с тонкими серыми переплетающимися тяжами тканей. При озлокачествлении нередко обнаруживают кровоизлияния.
Рискозлокачествления и метастазирования растёт по мере увеличения опухоли в размерах, как правило, больше 5 мм.
Метастазирование идёт гематогенно и лимфогенно. Метастазы чаще обнаруживают в печени, они также характеризуются довольно медленным ростом. В среднем, метастазирование происходит 40—70% карциноидов.
Карциноид развивается из аргирофильных, реже аргенаффинных эндокриноцитов кишечных крипт. Как гормонально-активная опухоль, карциноид продуцирует, главным образом, серотонин. Кроме того, новообразования выделяют гистамин, брадикинин и простагландины, гастрин, АКТГ, ВИП и другие пептиды.
Гистологически выделяют пять видов карциноида.
• Тип А (узловая форма) развивается в 22,6% случаев.
• Тип В (трабекулярная или лентовидная форма) — в 21% случаев.
• Тип С (тубулярная с ацинарными или розсткообразными структурами) развивается редко — в 3,2% случаев.
• Тип D (малодифференцированная или атипичная) — в 9,2% случаев.
• Смешанная форма — в 43,5% случаев.
Микроскопически карциноид имеет строение, напоминающее солидный рак. Как правило, опухоль состоит из круглых, кубических и полигональных ктеток со светлой вакуолизированной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Клетки образуют комплексы, напоминающие железистоподобные структуры. Строма содержит помимо соединительнотканных элементов и гладкомышечные волокна, хорошо развитую капиллярную сеть, большое количество нервных волокон. При злокачественном карциноидс обнаруживают много клеток в состоянии митотического деления. Признаки более низкой дифференцированности можно выявить при электронно-микроскопическом исследовании.
В склонном к озлокачествлению карциноиде появляются изменения в ядрах клеток: многочисленные инвагинации, выпячивания ядерной мембраны. Хроматин ядер становится крупноглыбчатым, грубым, расположение его в ядре диффузное. Секреторные гранулы приобретают атипичный характер, клетки теряют признаки дифференцированности.
Гистологическое отличие карциноида от истинных карцином — наличие в цитоплазме аргено- и хромофильных гранул.
Характерная особенность метастазов карциноида — их более выраженная эндокринная активность, проявляющаяся выраженными общими эффектами, в основном за счёт серотонина и его предшественника — 5-окситриптофана. Кроме серотонин-обусловленных эффектов при карциноиде может развиться и пеллагроподобный синдром, связанный с дефицитом никотиновой кислоты из-за недостатка триптофана, идущего на синтез серотонина.
Диагностика
Клиническая картина
Самый характерный признак карциноида — развитие приступообразного карциноидного синдрома, связанного с выбросом в кровь серотонина из опухоли и, главным образом, из метастатических очагов в печени. Клинически карпиноидный синдром проявляется сосудистыми кризами — «приливами» (покраснением кожи, появлением пятен пурпурного цвета на лице, шее, верхней части тела, на руках). Пятна несколько отёчные, могут сопровождаться жжением, жаром, «приливом» крови к голове. Частота приступов в начале заболевания редкая (один раз в неделю), в дальнейшем число их растёт до 10 раз в сутки и более.
«Приливы» обычно возникают внезапно, однако могут провоцироваться приёмом пищи, особенно содержа-шей триптофан, эмоциональным воздействием и пр. Также частый симптом заболевания — диарейный синдром гипермоторного типа (из-за избытка серотонина), болевой спастический абдоминальный синдром (кишечные колики), метеоризм. Дефекация у таких больных может быть до 20—30 раз в сутки. При тяжёлом течении заболевания с выраженной диареей развивается синдром мальабсорбции с полифекалией и стеатореей. Иногда диарейный синдром появляется задолго до возникновения типичных «приливов».
Кроме того, возможны приступы, подобные бронхиальной астме, с типичной одышкой, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы — повышением артериального давления (чаше по типу кризов), реже падением артериального давления, кардиомиопатией, клапанными нарушениями (чаще недостаточностью трёхстворчатого клапана), стенозом лёгочной артерии, правожелудочковой недостаточностью. Клапанные изменения возможны из-за фиброзных процессов под влиянием серотонина. Серотонин, попадая через лёгочную артерию в малый круг кровообращения, в лёгочном микроциркуляторном русле инактивируется, поэтому левые отделы сердца не поражаются.
Часто при карциноиде возникают аллергические дерматозы, телеангиэктазии, гиперпигментация кожи (при продуцировании карциноидом меланоцитостимулируюшего гормона), пеллагроидных изменений в области предплечий и кистей рук, иногда — поражение суставов по типу артрита, обостряющегося в момент кризов. Нередко нарушаются функции ЦНС (по типу галлюцинаций, психотических состояний).
В ряде случаев, когда опухоль продуцирует, в основном не сам серотонин, а его предшественника — 5-окситриптофан, преобладают симптомы, напоминающие вегетативную дисфункцию («приливы» отсутствуют, изменения на коже напоминают гистаминовуто эритему).
Для карциноида характерно частое (у трети пациентов) сочетание с язвенной болезнью ДПК, обусловленной гиперпродукцией гастрина и выраженной гиперхлоргидрией. Может развиться и типичный синдром Золлингера—Эллисона. При метастазировании в печень у больных с карциноидом выявляют гепатомегалию. Печень при пальпации значительно уплотнена, контуры и поверхность её неровные.
Карциноид в 10—20% случаев сочетается с синдромом МЭН-1 (с синдромом Вермера), изменяющим типичную картину заболевания и усложняющим диагностику. Чаще появляются признаки синдрома Иценко—Кушинга, акромегалии, феохромоцитомы, гипертиреоза и др.
Очень редко карциноид располагается в области БДС, вызывая механическую желтуху.
В большинстве случаев карииноид в течение длительного периода времени (5—9 лет) протекает бессимптомно. «Приливы» в дальнейшем могут быть как умеренного характера, так и выраженного (карпиноидные кризы), сопровождающиеся повышением или снижением АД, диареей, симптомами со стороны ЦНС и пр. В ряде случаев криз может закончиться развитием коматозного состояния, и даже гибелью больного. Криз может быть спровоцирован и энергичной пальпацией карциноида врачом, а также после начала химиотерапии.
Течение карциноида ПЖ в подавляющей части случаев малосимптомное; частота появления классического карциноидного синдрома не превышает 20%, в подавляющем большинстве случаев совпадает с диссеминацией опухолевого процесса.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Часто карциноидную опухоль небольших размеров не удаётся определить с помощью традиционных методов обследования, и диагноз устанавливают по наличию типичной ктинической картины и превышению концентрации серотонина в сыворотке крови в 5—10 раз (норма — 0,03— 0,20 мг/л), а в моче — значительному превышению уровня продукта его метаболизма — 5-оксииндолуксусной кислоты (норма — 7 мг/сут), Показано применение и провокационных (с алкоголем, адреналином, резерпином) тестов.
Для диагностики карциноида ПЖ и отдалённых метастазов используют УЗИ, ЭУС, КТ и МРТ, а также метод изотопной диагностики с меченым 111In-октреотидом (см. рис. 5-33). Перспективы диагностики карциноидных опухолей связывают с позитронно-эмиссионной томографией, позволяющей выявить очаг небольших размеров в ПЖ.
Рис. 5-33. Компьютерная томография с контрастированием у женщины с карциноидным синдромом. Множественное метастатическое поражение печени: A — аорта, L — печень, S — селезёнка
Дифференциальная диагностика карциноида сложна из-за разнообразия клинических полиорганных симптомов. Особенно следует обращать внимание на наличие «приливов». Для отличия от феохромоцитомы необходимо исследование концентрации катехоламинов в крови.
Лечение и прогноз
Лечение хирургическое — панкреатодуоденальная резекция или дистальная резекция ПЖ в зависимости от местонахождения опухоли. Чем раньше удаляют карциноид, особенно до развития метастатического процесса, тем благоприятнее прогноз, однако, к сожалению, клиническая картина карциноида с типичными «приливами» нередко появляется только при вторичном метастатическом поражении печени. В последнем случае при наличии одиночного метастаза или поражения только одной доли можно выполнить резекцию печени или гемигепатэктомию.
Характерная особенность — отсутствие метастазирования после удаления первичного очага опухоли, поэтому необходимо всегда стремиться к его обнаружению и удалению. Относительная «доброкачественность» карциноида позволяет выполнять пересадку печени при метастатическом поражении обеих её долей, что бесперспективно при раке ПЖ и многих других злокачественных опухолях.
Пятилетняя выживаемость при карциноидах ПЖ составляет 20—25% (даже при наличии метастазов в печень).
Консервативное лечение включает лечебное питание с исключением продуктов, содержащих много серотонина (грепких орехов, бананов, киви и др.). Назначают антагонисты серотонина — ципрогептадин (12— 16 мг/сут), метисергид (6—8 мг/сут); блокаторов Н1- и Н2-рецепторов гистамина, сандостатина. Некоторые антидепрессанты — флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), флувоксамин, пароксетин (паксил) — используют для симптоматической терапии.
Из симптоматической терапии следует указать, в первую очередь, на положительный эффект синтетического анштога соматостатина — октреотида (сандостатина). Его назначают по 0,1 мг 3 раза в день подкожно с возможным увеличением дозы до 0,20—0,25 мг 3—4 раза в день. Особенно показано применение октреотида при карциноидных кризах. Наиболее тяжёлые кризы развиваются после операции, они осложняются острой сердечно-сосудистой недостаточностью, парезом желудка и кишечника и т.д. К счастью, большинство кризов можно устранить введением 0,1—0,5 мг сандостатина. В целом этот препарат устраняет симптомы у 80—90% больных.
Для предотвращения послеоперационного криза до и после операции необходимо проведение инфузионной терапии, профилактическое введение сандостатина, блокаторов Н1- и Н2-рецепторов гистамина, а- и в-адреноблокаторов, блокаторов периферических рецепторов серотонина.
По некоторым данным, сандостатин сдерживает рост опухоли и даже приводит к уменьшению её размеров, увеличивает выживаемость при карциноидах с наличием метастазов. Средний срок выживаемости с момента установления метастазирования составляет 8,8 лет при симптоматическом применении октреотида и значительно ниже (1,8 года) — без него. Сообщают и о положительном влиянии на течение карциноида при метастатическом поражении комбинации октреотида и интерферона-а.
Значительное достижение последних лет — внедрение в практику лечения карциноидного синдрома длительно действующего аналога соматостатина ланреотида (препарата октреотид-депо). Ланреотид в дозе 10—30 ли вводят внутримышечно 1—2 раза в месяц. Подобный режим не только удобен для пациентов, что обусловлено повышением приверженности к лечению, но и уменьшает суммарные затраты на лечение по сравнению как с лечением обычным октреотидом, так и с другими вариантами симптоматической терапии.
При карциноиде применяют также фторурацил, циклофосфамид (циктофосфан), доксорубицин, дактиномииин, этопозид, цисплатин, дакарбазин и др. Эффективность их менее 30%, при комбинированном лечении максимальный эффект — до 40%. Длительность ремиссии составляет 4-7 мес. Уменьшение размеров опухоли возможно и при применении антиэстрогена тамоксифена.
Лучевая терапия эффективна при лечении метастазов в кости приблизительно в такой же степени, как и при метастазировании других новообразований. Достоверных данных об увеличении продолжительности жизни после проведённой лучевой терапии не получено.
Для устранения симптомов со стороны ЖКТ при выраженной диарее показан приём лоперамида (имодиума), миотропных спазмолитиков типа мебеверина (дюспаталина).
Перспективы лечения карциноидных опухолей связывают с применением радионуклидной терапии. Применяют меченные радиоактивными изотопами аналоги соматостатина, в больших концентрациях накапливающиеся в клетках опухоли.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник