Этиология патогенез рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы – частота, причины, механизмы развития
Частота распространения карциномы поджелудочной железы в мире постепенно увеличивается, хотя во многих областях Соединенного Королевства это увеличение было нивелировано в течение последней декады.
В настоящее время заболеваемость раком экзокринной части поджелудочной железы составляет 15 на 100000 у мужчин и 13 на 100000 у женщин. Пятилетняя выживаемость больных не превышает 1%. Развитие рака поджелудочной железы связано с сахарным диабетом, а также табакокурением. Данное заболевание возникает у 40% курящих мужчин и 25% курящих женщин.
Риск развития рака поджелудочной железы увеличивается у больных калькулезным или хроническим панкреатитом, одной из причин которого может быть систематическое употребление алкоголя. Риск развития рака поджелудочной железы повышается у горняков, рабочих лесопилок, а также у рабочих, задействованных в химическом и металлическом производствах.
Частота распространения заболевания варьирует от 2,2 случаев на 100 000 человек в Индии, Кувейте и Сингапуре до 12,5 на 100 000 в некоторых частях Скандинавии. Наибольшая частота рака поджелудочной железы характерна для экономически развитых стран, отличающихся урбанизацией и высокими социально-экономическими показателями.
Патогенез рака поджелудочной железы
Наиболее распространенной формой рака поджелудочной железы является аденокарцинома. Однако у многих пациентов гистологический диагноз является трудноопределимым. Аденокарцинома образуется из эпителиальных клеток протоков. Опухоли, формирующиеся из крупных протоков, вырабатывают больше муцина по сравнению с опухолями, образующимися из более мелких протоков. Опухоль сопровождается интенсивной фиброзной реакцией.
Цистаденокарцинома (1%) имеет в целом благоприятный прогноз. Ацинарный рак отмечается у 5% больных. Саркома поджелудочной железы — редкое заболевание, обычно выявляющееся в детстве.
Экзокринная часть поджелудочной железы имеет хорошо развитую сеть лимфатических протоков, располагающихся вдоль кровеносных сосудов. Опухоли, локализующиеся одновременно в теле и хвосте поджелудочной железы, обычно инвазируют по лимфатическим протокам.
В 65% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 30% — в теле и хвосте, а в 5% — только в хвосте. Локальное распространение опухоли характеризуется многочисленными клиническими признаками и зависит от места опухолевого поражения органа.
Опухоли головки поджелудочной железы проникают в двенадцатиперстную кишку, затрудняют проходимость желчных протоков, распространяются в ретроперитонеальное (забрюшинное) пространство и брюшинную полость, образуя кисты. Опухоли, формирующиеся в теле и хвосте поджелудочной железы, могут проникать в воротную вену печени, селезеночную вену, метастазировать в толстую кишку и селезенку. Метастазы рака поджелудочной железы часто находят в легких, печени и брюшине.
Основными симптомами рака поджелудочной железы являются боли и потеря веса. При опухолях головки боли обычно локализуются в эпигастральной области, при опухолях хвоста боли регистрируются в левом верхнем квадранте живота. Постепенно боли становятся более сильными и постоянными, усиливающимися в ночное время; могут локализоваться в спине (при инвазии в ретроперитонеальные структуры).
Характер болей может изменяться при перемене положения: облегчение наступает при сгибании тела вперед. Обострение может возникать при приступах острого панкреатита. Левосторонние боли в животе, симптоматика запоров или непроходимости обусловлены метастазированием рака тела или хвоста поджелудочной железы в толстую кишку. Рак поджелудочной железы характеризуется депрессивным состоянием больного. Однако остается неясным вопрос, является это типичным показателем рака поджелудочной железы или общераспространено для других заболеваний.
Аденокарцинома поджелудочной железы: области метастазирования и симптомы, выявляемые в зависимости от места опухолевого поражения:
(А) — двенадцатиперстная кишка (боли, рвота, обструкция);
(Б) — желчные протоки и поджелудочная железа (желтуха, панкреатит);
(В) — забрюшинное пространство (боли в спине);
(Г) — селезенка и толстая кишка (боли в левом верхнем квадранте живота);
(Д) — воротная и селезеночная вена (варикоз, спленомегалия, нарушения печени);
(Е) — брюшинная полость (асцит);
(Ж) — лимфатические узлы (механическая желтуха);
(З) — кровеносная система (отдаленные метастазы)
Ацинарная карцинома сопровождается синдромом очагового воспаления и подкожного липоидного некроза, характеризующегося полиартралгией и эозинофилией; выявляется высокий уровень липазы в сыворотке крови. Похожие симптомы характерны для рецидивирующего панкреатита (синдром Вебера-Крисчена). Поверхностный тромбофлебит мигрирующего характера — иное неметастатическое проявление карциномы поджелудочной железы. При закупоривании воротной вены могут развиваться пищеводные варикозы, что, в свою очередь, приводит к желудочно-кишечным кровотечениям.
Предрасполагающим к развитию рака поджелудочной железы является сахарный диабет. В связи с этим выявление глюкозурии у пожилых пациентов увеличивает вероятность обнаружить у них карциному поджелудочной железы.
С течением времени одним из основных симптомов рака поджелудочной железы становится желтуха, которая выявляется у 90% пациентов с опухолевым поражением головки органа (является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока). Обычно желтуха — прогрессирующее заболевание; ремиссия опухоли может приводить к ослаблению желтухи. При раке тела и хвоста поджелудочной железы желтуха регистрируется редко. Холангит может способствовать повышению температуры тела.
В отличие от рака желчных протоков и фатерова сосочка при раке поджелудочной железы желчный пузырь не пальпируется. Поражение брюшной полости приводит к развитию асцитов, которые обнаруживают у 15% больных раком поджелудочной железы.
– Также рекомендуем “Исследование и диагностика рака поджелудочной железы”
Оглавление темы “Опухоли печени и поджелудочной железы”:
- Клиника и диагностика рака печени
- Лечение и прогноз рака печени
- Ангиосаркома печени – причины, диагностика
- Гепатобластома – диагностика, лечение
- Рак желчного пузыря и желчных протоков – частота, причины, механизмы развития
- Клиника и диагностика рака желчного пузыря
- Лечение рака желчного пузыря и желчных путей
- Рак поджелудочной железы – частота, причины, механизмы развития
- Исследование и диагностика рака поджелудочной железы
- Лечение рака поджелудочной железы и его прогноз
Источник
Фторурацил
.
Фторурацил (FU) – синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина – урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Препарат применяется в разных режимах:
- 500 мг/м
2
в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или
- 500-600 мг/м
2
в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или
- 1000 мг/м
2
в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
- 200-300 мг/м
2
в/в, инфузионно в течение месяца или
- 2,6 г/м
2
в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.
Митомицин С
(ММС).
ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС – лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.
Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м
2
каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м
2
каждые 4 недели.
Стрептозоцин
(Szt).
По химическому строению препарат относится к нитрозомочевинам с D-глюкопиранозной связью. По механизму действия Szt – типичный алкилатор ДНК. Он попадает в клетки островкового аппарата и этим объясняется его противоопухолевая активность при новообразованиях эндокринной части поджелудочной железы.
Препарат вводится строго в/в по 500 мг/м
2
в течение 5 дней каждые 6 недель.
Из осложнений наблюдаются почечная токсичность, рвота, умеренная миелосупрессия, гипогликемия, лихорадка, депрессия, летаргия.
Относится к классу нитрозомочевин. Является алкилирующим агентом. При раке поджелудочной железы препарат эффективен в 13% случаев.
Доксорубицин
(ADM).
Антибиотик из группы антрациклинов, состоящий из многокольцевого хромофора и аминосахара. Главным в механизме действия ADM является интеркаляция хромофора между спиралями ДНК. Кроме того, подавляется фермент топоизомераза II, ответственный за топологию ДНК, и генерируются свободные радикалы, которые цитотоксичны для опухолевых и нормальных тканей.
ADM вводится в/в или внутриартериально. Назначается в дозах по 25-30 мг/м
2
2 дня каждые 3-4 недели, или 20 мг/м
2
еженедельно, или 60-75 мг/м
2
1 раз в 3 недели.
Наиболее серьезным осложнением считается кардиотоксичность.
Эпирубицин
(EPI).
Является стереоизомером доксорубицина, отличается от него ориентацией гидроксильной группы в 4 положении в аминосахаре. Противоопухолевый эффект регистрируется в диапазоне 13-37%. Годичная выживаемость составляет 12%.
Применяется в дозах 75-90 мг/м
2
каждые 21 день. Препарат вводится строго в/в. Суммарная доза не должна превышать 700 мг/м
2
.
Среди частых осложнений миелосупрессия, мукозиты, тошнота и рвота. Среди редких побочных эффектов повышение мочевой кислоты, тромбоцитопении, флебосклероз, диарея, темные пятна на коже, изменения ногтей, аллергические реакции.
Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит – 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.
Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита – дизурия, частое мочеиспускание.
Наиболее распространенные режимы (в/в):
- 1000 мг/м
2
5 дней подряд каждые 3 недели или
- 1,2-2,4 г/м
2
3 дня подряд каждые 3 недели или
- 5000 мг/м
2
1 раз в 3 недели.
Хиназолиновый антифолат, является прямым и специфическим ингибитором тимидилат синтетазы. После попадания в опухолевую клетку препарат подвергается полиглутаминированию под действием фолиполиглутамат синтетазы. Томудекс проявляет активность в режиме монотерапии в 12-14% случаев. У 29% пациентов отмечается стабилизация роста опухоли.
Вводится по 3 мг/м
2
в/в 1 раз в 3 недели.
Среди осложнений: лейкопения (18%), диарея (10%), мукозиты (3%), астения (18%), рвота (13%), повышение трансаминаз (7%).
UFT – препарат, состоящий из фторафура и урацила. Молярное соотношение этих компонентов 1:4. Эффективность препарата регистрируется в 22,7% случаев.
Это синтетический аналог дезоксиуридина, является метаболитом фторурацила.
Препарат вводится в/в или внутриартериально. При в/в введении доза FUDR составляет 0,1-0,15 мг/кг в день – 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели. При введении внутриартериально доза FUDR составляет 0,2-0,3 мг/кг в день, 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели.
Из осложнений FUDR отмечаются: тошнота, рвота, мукозиты, диарея (29%), гастриты, головная боль, зуд, дерматиты, повышение трансаминаз.
Относится к ингибиторам топоизомеразы I. Является аналогом камптотецина.
Вводится в/в, в дозе 350 мг/м
2
1 раз в 3 недели (5-6 доз).
Среди осложнений – диарея, нейтропения, иногда с лихорадкой, рвота, аллергические реакции, стоматиты.
При раке поджелудочной железы эффективен у 12% больных.
Это сложный дитерпен с таксановым кольцом и углеводной цепочкой (необходимой для противоопухолевой активности). Паклитаксел имеет растительное происхождение, выделен из коры калифорнийского тиса. Тах – (первый активный препарат из группы таксанов) стимулирует хаотичное и неправильное образование из тубулина микротрубочек и затем мешает их распаду. Эти нарушения скелета опухолевых клеток ведут их к гибели. В 20% от Тах отмечена стабилизация опухолевого процесса.
Тах вводится в дозах 175-200 мг/м
2
в/в, инфузионно, в течение 3 часов (иногда 24) 1 раз в 3 недели с предварительной премедикацией.
Из побочных эффектов наблюдаются миелосупрессия, анемия и тромбоцитопения, падение давления (12%), нейротоксичность (60%), анорексия, алопеция, рвота и мукозиты не часты.
Механизм действия препарата заключается в разрушении клеточного скелета из-за стимуляции образования микротрубочек и подавления их деполимеризации.
Применяется Txt в/в в дозах 100 мг/м
2
1 раз в 3 недели (5-6 циклов). Для снижения гиперчувствительности также требуется премедикация дифенгидрамином и стероидами.
Из побочных эффектов наблюдаются: нейтропения (70%), дерматологическая токсичность (60%), задержка жидкости (30-68%), диарея (31%), стоматиты (20%), нейротоксичность (12%), прочие осложнения редки.
Gem является фторзамещенным аналогом дезоксицитидина, по структуре близок к цитозару. Однако, в отличие от последнего, он более липофильный и вследствие этого быстрее проходит через мембраны опухолевых клеток. У него больший аффинитет к мишени – дезоксицидинкиназе, его активный метаболит гемцитабин трифосфат дольше, чем цитозар находится в опухолевой клетке.
Гемзар применяется в/в по 1000 мг/м
2
в 1,8,15 дни, каждые 4 недели. Среди осложнений от применения Gem: лейкопения (19%), тромбоцитопения (22%), астения (12%), периферические отеки (10%).
Эрлотиниб (Тарцева) является обратимым и высокоспецифичным ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Тирозинкиназа отвечает за процесс внутриклеточного фосфорилирования HER1/EGFR. Экспрессия HER1/EGFR наблюдается на поверхности как нормальных, так и опухолевых клеток. Ингибирование фосфотирозина EGFR тормозит рост линий опухолевых клеток и/или приводит к их гибели.
При раке поджелудочной железы применяется по 100 мг ежедневно, длительно, в комбинации с гемцитабином.
Источник
Изменения на молекулярном уровне
Во многих случаях при раке поджелудочной железы сравнительно чаше, чем при других опухолях, выявляют мутацию гена K-ras, особенно в его кодоне 12. Мутацию можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции на парафиновых срезах ткани, фиксированной формалином, и материале, полученном при пункционной биопсии. В 60% случаев рака поджелудочной железы отмечается необычно повышенная экспрессия гена р53, особенно при опухолях протоков. Эти изменения часто встречаются при других опухолях, поэтому не имеют какого-либо специфического значения в понимании канцерогенеза в поджелудочной железе. Выявление мутаций K-ras в материале щеточной биопсии протоков поджелудочной железы может повысить эффективность диагностики, но в настоящее время этот метод используют в основном в научных целях.
Морфологическая картина
Гистологически опухоли представляют собой аденокарциному независимо от того, исходят ли они из протоков или ацинусов поджелудочной железы или из жёлчного протока. Они имеют папиллярное строение, мягкие, напоминают полипы и часто отличаются низкой степенью злокачественности. При гистологическом исследовании выражен фиброз. В отличие от них ацинарноклеточный рак обычно крупный и плотный и склонен к инфильтрирующему росту.
Обструкция общего жёлчного протока
Обструкция общего жёлчного протока может быть следствием опухолевой инвазии, циркулярного сдавления опухолью и роста опухоли в просвет протока. Кроме того, опухолевый конгломерат может сдавливать проток.
В результате обструкции жёлчные протоки расширяются, а жёлчный пузырь увеличивается. Восходящий холангит наблюдается редко. В печени развиваются изменения, характерные для холестаза.
Изменения в поджелудочной железе
Обструкция главного протока поджелудочной железы может происходить непосредственно в области его перехода в ампулу. Протоки и ацинусы, расположенные дистальнее участка обструкции, расширяются, их разрывы приводят к появлению очагов панкреатита и жирового некроза. В дальнейшем вся ацинарная ткань замещается фиброзной тканью. Изредка, особенно при ацинарноклеточном раке, жировой некроз и нагноение могут развиваться не только внутри поджелудочной железы, но и в окружающих её тканях.
Часто развивается сахарный диабет или снижается толерантность к глюкозе. Причиной этого, помимо разрушения инсулинпродуцирующих клеток опухолью, может быть выработка амилоидного полипептида в клетках островков, прилежащих к опухоли.
Распространение опухоли
Ацинарноклегочный рак в отличие от ампулярного часто инфильтрирует головку поджелудочной железы и распространяется по стенке жёлчного протока. Возможна инвазия нисходящей части двенадцатиперстной кишки с изъязвлением слизистой оболочки и вторичным кровотечением. Опухоль может прорастать селезёночную и воротную вены, что влечёт за собой их тромбоз и развитие спленомегалии.
Почти в трети случаев во время операции выявляют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Распространение опухоли часто происходит по периневральным лимфатическим путям. Прорастание в селезёночную и воротную вены может явиться источником гематогенных метастазов в печень и лёгкие. Кроме того, возможны метастазы в брюшину и сальник.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник
Год утверждения 2018
Профессиональные ассоциации
- Ассоциация онкологов России
- Российское общество клинической онкологии
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация
Клинические случаи из практики пользователей сайта
Краткая информация
1.1 Определение
Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.
1.2 Этиология и патогенез
У 10 % больных наследственное заболевание:
- синдром Пейтца-Егерса;
- синдром Линча;
- синдром наследования рака молочной железы и яичников с мутациями генов BRCA.
Факторы риска:
- недостаток витамина Д3
- злоупотребление алкоголем
- хронический панкреатит
- сахарный диабет
- курение
- ожирение
- низкая физическая активность
Стадии патогенеза рака поджелудочной железы:
- инициация – возникновении первой драйверной мутации, чаще в гене KRAS, далее в CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2;
- клональное распространение;
- метастазирование, возможное на ранних стадиях рака и после удаления опухоли.
Предраковые заболевания:
- поджелудочные внутриэпителиальные неоплазии (PanIN)
- внутрипротоковые сосочковые муцинозные неоплазии (IPMN)
- муцинозные кистозные опухоли.
1.3 Эпидемиология
Протоковая аденокарцинома составляет 95 % всех экзокринных новообразований.
В 2015 году в РФ рак поджелудочной железы составил:
- в структуре ЗНО населения 3.3%
- абсолютное число новых случаев у мужчин 8791 и 8924 – у женщин
- средний возраст заболевших мужчин – 64.6 года, женщин – 70.3 года
- нестандартизированная заболеваемости мужчин – 12.96, женщин – 11.36 на 100 тысяч
- стандартизированная по возрасту у мужчин – 9.14, женщин – 5.16 на 100 тысяч
- прирост за 10 лет заболеваемости мужчин – 9.39%, женщин – 14.95 %
- в структуре смертности от ЗНО – 5.9% и 5 место
- средний возраст умерших мужчин – 64.8 года, женщин – 71.3 года
- нестандартизированная смертность мужчин – 12,96, женщин – 11,04 на 100 тысяч
- стандартизированная по возрасту смертность мужчин – 9.15, женщин – 4.83 на 100 тысяч
- прирост за 10 лет показателей смертности мужчин – 5.6%, женщин – 7.61%.
Отмечен рост женской заболеваемости и смертности от рака.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):
С25.0 Головки поджелудочной железы
C25.1 Тела поджелудочной железы
C25.2 Хвоста поджелудочной железы
C25.3 Протока поджелудочной железы
C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы
C25.7 Других частей поджелудочной железы
C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C25.9 Поджелудочной железы неуточненное
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей экзокринной части поджелудочной железы (ВОЗ, 4 издание, 2010 г)
Доброкачественные
8551/0 Ацинарноклеточная цистаденома
8441/0 Серозная цистаденома
Предзлокачественные изменения поджелудочной железы
8148/2 Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)
8453/0 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
8453/2 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией
8503/2 Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль
8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Злокачественные
8500/3 Протоковая аденокарцинома
8560/3 Аденоплоскоклеточный рак
8480/3 Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)
8576/3 Гепатоидный рак
8510/3 Медуллярный рак
8490/3 Перстневидноклеточный рак
8020/3 Недифференцированный рак
8035/3 Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
8550/3 Ацинарноклеточная карцинома
8551/3 Ацинарноклеточная цистаденокарцинома
8453/3 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком
8552/3 Смешанный ацинарно-протоковый рак
8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак
8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак
8154/3 Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
8470/3 Муцинозная кистозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком
8971/3 Панкреатобластома
8441/3 Серозная цистаденокарцинома
8452/3 Солидно-псевдопапиллярная опухоль
1.6 Стадирование
Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7 издание, 2010 г.)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения
Сбор семейного анамнеза и его анализ на наличие наследственного заболевания, при положительном результате – генетическое тестирование пациента и родственников.
2.2 Физикальное обследование
Оценка:
- общего состояния по шкале ECOG
- а алиментарного статуса
- болевого синдрома
- температуры тела
- гемодинамики
- цвета кожных покровов и склер
- увеличения периферических лимфоузлов
- наличие асцита.
2.3 Лабораторная диагностика
Анализы крови:
- развернутый клинический;
- развернутый биохимический;
- РЭА, СА 19-9;
- свёртывающая система.
Общий анализ мочи.
2.4 Инструментальная диагностика
Биопсия новообразования:
- не всегда требуется при планировании хирургического вмешательства;
- обязательна при консервативном лечении;
- тонкоигольная пункция чрескожная или эндоскопическая;
- получение материал для цитологического анализа.
ЭГДС – обязательный метод исследования:
- визуализация инвазии двенадцатиперстной кишки;
- оценка степени опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки;
- локализация и местная инвазия органов билиопанкреатодуоденальной зоны.
КТ органов брюшной полости и грудной клетки с в/в контрастированием.
При невозможности КТ – рентгенография грудной клетки.
При невозможности КТ – УЗИ брюшной полости и малого таза.
Ангиография при планировании хирургического лечения для выяснения резектабельности при сомнительных и недостаточных данных КТ.
Эндосонография:
- для навигации при биопсии;
- при необходимости дополнительной оценки распространенности;
- для нейролизиса чревного сплетения.
ЭРХПГ:
- при механической желтухе, требующей стентирования общего желчного протока;
- при необходимости дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита;
- для забора материала на морфологию.
МРТ с в/в контрастированием при подозрении на метастазы в печени и сомнительных данных других методов или МРХПГ.
ПЭТ/КТ:
- при невозможности исключить метастатический процесс другими методами;
- в отдельных случаях при подозрении на отдаленные метастазы и возможном изменении тактики.
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Лапароскопия:
- при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине;
- при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами.
МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение.
ЭКГ.
2.5 Иная диагностика
Генетическое консультирование при семейном анамнезе ЗНО.
Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата:
1. расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
2. размеры опухоли;
3. гистологическое строение;
4. степень дифференцировки;
5. общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
6. поражение краев резекции;
7. лимфоваскулярная, периневральная инвазии;
8. степень регрессии опухоли после предоперационной терапии.
3. Лечение
3.1 Хирургическое лечение
При резектабельном раке I–III стадий (Т1-3N0-1M0) на первом этапе – хирургическое лечение:
- при отсутствии абсолютных противопоказаний;
- объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0) направлять в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.
При нерезектабельном раке – формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов ЖКТ.
При функционально неоперабельном раке:
- паллиативное лекарственное лечение,
- мини-инвазивные процедуры (ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки).
Решение о невозможности хирургического лечения принимает консилиум с участием хирурга, терапевта, анестезиолога/реаниматолога.
При карциноме головки поджелудочной железы – гастропанкреатодуоденальная резекция:
- при технической возможности лапароскопическим доступом,
- стандартная лимфодиссекция надпилорических и подпилорических, по ходу печеночной артерии и чревного ствола с ветвями, вдоль общего желчного протока, вокруг пузырного протока, ретропанкреатические, по нижнему и верхнему краям головки железы, по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии.
При карциноме тела или хвоста – дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, включающая удаление тела, хвоста железы, селезенки:
- при технической возможности лапароскопическим доступом,
- стандартное удаление лимфоузлов ворот селезенки, вдоль селезеночной артерии, по нижнему краю поджелудочной железы.
При карциноме всех отделов поджелудочной железы – тотальная панкреатэктомия.
3.2 Консервативное лечение
При погранично резектабельном раке (Т3-4N0-1M0):
- предоперационная ХТ по режимам лечения метастатического рака;
- при отсутствии отрицательной динамики после ХТ выполняется операция.
При нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0):
- индукционная ХТ с последующей оценкой резектабельности;
- роль ЛТ в индукционной терапии не определена, проводится по усмотрению врача;
- после нескольких месяцев ХТ возможно добавление ЛТ;
- при достижении резектабельности выполнение операции;
- при отсутствии эффекта ЛТ возможно продление поддерживающей ХТ больше 6 мес.
Лучевая терапия:
- на первичную опухоль;
- сомнительная целесообразность облучения регионарной клетчатки;
- оптимальная стереотаксическая ЛТ;
- трех или пятидневный режим фракционирования дозы;
- 5-дневный режим: РОД 7.5 Гр, СОД 37.5 Гр;
- 3-дневный режим: РОД 8-12 Гр, СОД 24-36 Гр;
- при невозможности стереотаксической ЛТ – 1600 мг/м2/сут капецитабина весь периода облучения РОД 2.4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1.8-2.0 Гр до СОД 45-54 Гр;
- альтернатива капецитабину при ЛТ – гемцитабин, но большая токсичность при меньшем эффекте;
- при отсутствии эффекта от ЛТ в виде резектабельности – курс поддерживающей ХТ до общей длительности лекарственного лечения 6 месяцев или дольше.
При резецированном раке I–III стадий (Т1-3N0-1M0):
- при отсутствии противопоказаний проводится адъювантная ХТ;
- схемы GEMCAP, монорежимы гемцитабина, капецитабина или ФУ;
- начало ХТ не позже 3 мес. после операции, оптимально через 6 недель;
- длительность АХТ 6 месяцев;
- при невозможности начала АХТ в первые 3 мес. после операции – динамическое наблюдение;
- при предоперационной ХТ длительностью 6 месяцев – АХТ не проводится;
- при предоперационной ХТ менее 6 мес. АХТ проводится до суммарных 6 мес.
ХТ неметастатического рака длительностью 6 месяцев.
При метастатическом раке – системная ХТ I линии до прогрессирования или до неприемлемой токсичности:
- режим ХТ определяется состоянием пациента;
- при ECOG 0-1, нормальной функции печени и почек, без серьезных осложнений опухоли и сопутствующих заболеваний – FOLFIRINOX или гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
- некоторым при ECOG 2 из-за распространенности опухоли и перспективе улучшения состояния – гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
- при мутации в гене BRCA1 или BRCA2, семейном раке – FOLFIRINOX или гемцитабин с цисплатином/ карбоплатином/оксалиплатином;
- остальным пациентам – монохимиотерапия гемцитабином или симптоматика при тяжелом состоянии;
- не рекомендуется комбинация гемцитабина и эрлотиниба из-за высокой токсичности при минимальном преимуществе в продолжительности жизни.
Модификация FOLFIRINOX для снижения токсичности:
- первичная профилактика нейтропении Г-КСФ;
- редукция до 320 мг/м2болюсного ФУ или отмена и инфузионного до 2000 мг/м2 ФУ;
- редукция иринотекана до 165 мг/м2;
- редукция оксалиплатина до 65 мг/м2.
Пациентам с прогрессированием через 6 мес. после 1 линии ХТ проводится лечение по той же схеме, менее 6 мес. – ХТ другими препаратами.
При хорошем общем состоянии отдельные пациенты могут получить пользу от 2 линии ХТ.
3.3. Симптоматическая терапия
Желчеразгрузочная операция пациентам с механической желтухой:
- при активном холангите;
- уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л;
- при невозможности хирургического лечения в ближайшие 2 недели.
При высокой тонкокишечной непроходимости, вызванной сдавлением и/или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или тонкой кишки, показаны:
- неотложное стентирование;
- формирование обходных анастомозов при планировании консервативного лечения.
При выраженном болевом синдроме и невозможности радикальной операции:
- блокады чревного сплетения чрескожно или эндоскопически;
- на фоне анальгетиков паллиативная лучевая терапия 5 раз в неделю стереотаксическая с РОД 5 – 6 Гр до СОД 25 – 30 Гр или конформная РОД 3 – 4 Гр до СОД 30 – 28 Гр.
При асците рекомендуется лапароцентез и диуретики.
4. Реабилитация
Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.
5. Профилактика
Динамическое наблюдения после окончания лечения с визитами каждые 12-16 недель в первые 2 года, далее каждые 6 месяцев.
Не доказано, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива увеличивает продолжительность жизни.
Быстрое ухудшение состояния при прогрессировании лимитирует использование ХТ.
Контрольное обследование:
- УЗИ брюшной полости или КТ/МРТ брюшной полости с контрастированием,
- УЗИ малого таза у женщин,
- Рентгенография органов грудной клетки,
- Анализ крови на онкомаркеры (СА19-9, РЭА) при исходном повышении,
- БАК и общий анализ крови.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Клинические случаи с этим заболеванием
Источник