И радиоизотопное сканирование поджелудочной железы

Среди сцинтиграфических методик выделяют:

• панкреатоспинтиграфию (внутривенное введение метионина, меченного 75Se);

• панкреатоангиосцинтиграфию (селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 131I,99mТс или 113Тс в артерии ПЖ).

На практике обычно применяют первый метод, технически более простой и необременительный для больного.

При сцинтиграфии получают изображение распределения радионуклида в ПЖ после его внутривенного введения. Характер и качество изображения зависят от скорости перераспределения радиофармакологического препарата и частоты получения сцинтиграмм. Кроме того, можно получить данные о количественном распределении радиофармпрепарата.

До настоящего времени не найдено химических веществ, обладающих способностью к избирательному накоплению только в паренхиме ПЖ. Обычно применяемая меченая аминокислота 75Sе-метионин накапливается во всех органах, где происходит синтез белка, в том числе в ПЖ, печени, почках, что не позволяет получить изолированного изображения ПЖ, так как на качество изображения органа влияет его окружение. Так, при использовании сцинтилляционной камеры в её поле зрения попадает целый ряд органов, синтезирующих протеин, которые могут помешать получению сцинтиграмм ПЖ. Нормальная ПЖ имеет несколько больший процент синтеза протеинов на грамм ткани, чем соседние органы, однако при её заболеваниях накопление радионуклида в ней снижено.

В связи с тем, что сцинтиграфическое изображение массивной печени — основная помеха для визуализации ПЖ, после получения первичной сцинтиграммы необходимо вычитание изображения печени.

Наибольшую концентрацию 75Se-метионина в ПЖ наблюдают через 30 мин после введения радиофармпрепарата. В этот период удельная активность 75Sе-метионина на единицу поверхности ПЖ в 4—8 раз больше, чем на поверхности печени. Через 20 мин 75Se-метионин, связанный с ферментами ПЖ, начинает поступать в просвет ДПК.

75Se — чистый гамма-излучатель, имеющий два фотопика. Период полувыведения препарата из организма колеблется от 20 до 67 дней (в среднем — 47 дней). В норме выведение 75Sе-метионина из организма составляет 15—20% за сутки, а из печени — 25—30% введённого количества препарата. 75Se-метионин выводят почки; в течение первых 2—3 ч выделяется 5—10% введённой дозы. ПЖ усваивает лишь незначительную часть (примерно 7%) введённой дозы 75Sе-метио-нина. При сцинтиграфии в ней обнаруживают лишь 0,185—3,7 МБк 75Sе-метионина, тогда как общая доза препарата, введённого больному, составляет 9,25 МБк препарата.

Накопление 75Sе-метионина поджелудочной железой зависит от численности функционирующих паренхиматозных клеток. Дегенеративные изменения их приводят к снижению усвоения меченой аминокислоты.

Неизменённая ПЖ на сцинтиграмме имеет длину 14-18 см, ширину — 3—4 см и доходит до ворот селезёнки или входит в них на 1—2 см. Фиброз или липоматоз ПЖ приводит к укорочению изображения органа, который на сканограмме может отстоять от селезёнки на 3—5 см. Уменьшение ширины железы до 2 см отмечают при фиброзных изменениях. Увеличение органа наблюдают после перенесённого обострения ХП. Возможно расширение изображения всей ПЖ или части, достигающее 6-8 см.

Опухолевидные образования соседних органов, сращения после перенесённых операций могут привести к смещению изображения всей ПЖ или её отделов.

Сканографическая картина нормальной ПЖ разнообразна. Выделяют четыре варианта ПЖ: S-образная, крючковидная, подковообразная и вытянутая.

Сцинтиграфически охарактеризовать нормальную ПЖ не всегда легко. В норме её изображение на сцинтиграмме однородно, гомогенно, без дефектов накопления изотопа; край ровный и гладкий. Нормальная железа имеет обычные топографические отношения с окружающими тканями, без выраженного её смещения. Головка накапливает больше изотопа на единицу поверхности, чем тело и хвост. Перешеек, как правило, тоньше, чем головка и тело, и поэтому на сцинтиграмме составляет 2/3 толщины головки или тела.

Возрастные изменения чаще всего выражаются артериосктеротическими сосудистыми процессами в железе, приводящими к липомагазу. Размеры нормальной ПЖ пожилых людей несколько меньше на сцинтитраммах, чем у молодых людей. Она редко бывает совершенно гомогенной и однородной.

Различные хронические заболевания ПЖ заметны на сцинтиграфической картине органа, что обычно позволяет уловить ухудшение течения заболевания. Обострение рецидивирующего ХП приводит к снижению или почти полному прекращению фиксации железой радиометки. Хорошая визуализация ПЖ восстанавливается не ранее чем через 3 нед с момента купирования приступа.

Типичные признаки ХП: усиление сцинтиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней (склеротической) стадии, множественные дефекты накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ (симптом «решета» или «пчелиных сот»). Отмечают более тесное прилегание железы к печени. Контуры органа нечёткие; распределение радионуклида в органе неравномерное; более раннее поступление изотопа в кишечник.

У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме обнаруживают очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки органа. При обострении процесса отмечают признаки отёчности железы на фоне очаговых изменений фиброзного характера.

При латентном (безрецидивном) течении ХП, не сопровождающемся возникновением панкреонекроза и грубого фиброза, железа обычно сохраняет свою первоначальную форму, но становится уже, и, как правило, короче. В конечной стадии заболевания, характеризующейся выраженным фиброзом железы, на сцинтиграмме могут возникать как локальные, так и генерализованные его признаки. Фиброзная ткань не накапливает 75Sе-метионин, в связи с чем не всегда на сцинтиграмме удаётся получать изображение изменённой ПЖ, а при визуализации орган, как правило, выглядит узким.

Важнейшая задача сцинтиграфического исследования — отличить патологически изменённую ПЖ от нормальной. Патологические изменения на сцинтитраммах отмечают в 90% случаев ХП, ложноположительные результаты — в 14%. Таким образом, можно считать, что сцинтиграфия — достаточно чувствительный метод обнаружения патологических изменений в ПЖ.

Один из важнейших признаков очаговых поражений ПЖ — возникновение на сцинтитраммах дефекта накопления метионина, меченного 75Se.

Причины резкого изменения степени накопления радионуклида состоят либо в нарушении нормального метаболизма в той или иной области ПЖ (например, вследствие локального воспалительного процесса, вызванного обструкцией протока), либо в дегенеративных изменениях паренхимы органа при кисте, очаговом фиброзе или опухолевом поражении.

Сцинтиграфические признаки кисты ПЖ:

♦ различные по величине и локализации округлой формы дефекты накопления индикатора с неизменёнными участками железы по периферии;

♦ оттеснение этих участков железы кистозными образованиями;

♦ резкое снижение накопления индикатора в тканях железы;

♦ ускоренное поступление меченого панкреатического секрета в кишечник.

Сцинтиграфическая картина панкреатической кисты зависит от её размера. В связи с тем, что внутри кисты не происходит синтез белка, накопление 75Sе-метионина в кистозно перерождённом отделе железы всегда снижено или отсутствует. Небольшие кисты обычно создают небольшие дефекты накопления изотопа по периферии железы.

Лучевая нагрузка при проведении сцинтиграфии ПЖ сравнительно высока и обусловлена длительностью периода полураспада 75Sе-метионина (120 дней).

В связи с высокой лучевой нагрузкой обязательным считают строгое установление показаний к проведению исследования. Больных до 35 лет нежелательно подвергать панкреатосцинтиграфии (особенно повторной).

Необходимо отметить, что накопление 758е-метионина железой может быть нарушенным при целом ряде заболеваний, не связанных с поражением этого органа. Всё это в сочетании с высокой лучевой нагрузкой при проведении исследования не даёт основания причислять панкреатосцинтиграфию к числу ведущих методов исследования морфологического состояния ПЖ. Однако установлено, что получение нормальной сиинтиграммы органа с большой долей вероятности позволяет исключить заболевание ПЖ. Наконец, панкреатосцингиграфия может служить ориентировочным способом оценки тяжести поражения железы (независимо от этиологии) и, следовательно, тестом, позволяющим оценить динамику течения ХП и эффективность лечения.

Позитронно-эмисионная томография — новейший метод лучевой диагностики, только в последнее время нашедший реальное клиническое применение. Будучи частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионального метаболизма естественных биологически активных веществ. Получение трёхмерных изображений позволяет провести оценку биохимических и обменных процессов во всём организме и в отдельном органе.

Использование этого метода для исследования ПЖ ещё практически не изучено. В зависимости от степени накопления радиофармпрепарта можно с уверенностью дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования ПЖ, а при диффузном снижении накопления радиофармпрепарата — диагностировать ХП.

Ангиография

Ангиография — один из самых инвазивных методов диагностики заболеваний ПЖ. Прямые показания к применению метода у большинства больных с заболеваниями ПЖ отсутствуют. Ангиографию применяют только Д1Я дифференциальной диагностики опухолей, при подозрении на ХП сосудистого генеза и аномалию строения ПЖ. При предоперационном обследовании больных с раком ПЖ ангиография способна помочь в точном определении распространения опухоли (см. рис. 2-23) и диагностике тромбоза мезентсриальных сосудов, определяющего послеоперационный прогноз.

Рис. 2-23. Сосудистый компонент опухоли при раке поджелудочной железы (ангиограмма)

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов