Хирург по операциям на поджелудочной железе
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.
Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.
строение поджелудочной железы
Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.
Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.
Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.
Показания к хирургическому вмешательству
- Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
- Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
- Абсцессы.
- Травмы с кровотечением.
- Опухоли.
- Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
- Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.
Виды операций на поджелудочной железе
- Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
- Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
- Тотальная панкреатэктомия.
- Дренирование абсцессов и кист.
Операции при остром панкреатите
Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :
- Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
- Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
- Абсцессах поджелудочной железы.
- Гнойном перитоните.
Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.
Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.
Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).
Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия
Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.
Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.
Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:
- Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
- Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
- Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.
Операции при псевдокистах поджелудочной железы
Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.
Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:
- Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
- Вызывать хронические боли.
- Возможно нагноение и формирование абсцесса.
- Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
- Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.
Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:
- Чрезкожное наружное дренирование кисты.
- Иссечение кисты.
- Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.
Резекция поджелудочной железы
Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.
В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:
- Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
- Дистальный отдел (тело и хвост).
Панкреатодуоденальная резекция
Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.
Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:
- Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
- Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
- Общего желчного протока с кишкой.
Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).
Дистальная резекция поджелудочной железы
Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.
Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)
Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.
Операции при хроническом панкреатите
Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.
-
Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой). - Резекция и дренирование кист.
- Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
- При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).
Предоперационный и послеоперационный периоды
Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.
После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.
Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.
Осложнения после операций на поджелудочной железе
- Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
- Кровотечения.
- Несостоятельность анастомозов.
- Сахарный диабет.
- Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.
Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы
Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.
Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.
Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?
- Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
- Абсолютное исключение алкоголя.
- Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
- Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
- При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.
Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:
- Пациент, как правило, теряет в весе.
- Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
- Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
- Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
- При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).
Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.
Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция
Источник
10 февраля 2014, 13:13 [«Аргументы.ру», Екатерина Алтайская ]
«Не связывайтесь с поджелудочной железой», — говорили хирурги десятки лет назад. Но для многих людей операция на этом органе – последний шанс на жизнь. Опухоли поджеудочной железы часто коварны и «маскируются» симптомами панкреатита и гастрита.
О современных достижениях медицины и способах справиться с болезнью рассказывает Вячеслав Егоров, один из лучших специалистов в хирургии поджелудочной железы.
— Вячеслав Иванович, у Вас самый большой на территории бывшего СССР опыт полного удаления поджелудочной железы и наблюдения за пациентами, перенесшими эту операцию. Удалось ли им вернуться к нормальной жизни?
— Поджелудочная железа вырабатывает ряд важнейших ферментов (веществ, необходимых организму для пищеварения). Кроме того, она – единственный орган, который производит инсулин. Другие органы не в состоянии взять на себя эти функции. Поэтому после удаления поджелудочной железы нужно постоянно принимать инсулин и ферменты в виде препаратов. Как сложится жизнь пациента, перенесшего операцию – зависит от того, как он будет выполнять рекомендации врача и как ему в этом помогут близкие и органы соцзащиты, ведь не у всех есть близкие люди. При правильной организации жизни человек может прожить еще десятки лет после панкреатэктомии (полного удаления поджелудочной железы). Некоторые мои пациентки после обширных резекций поджелудочной железы родили детей и сейчас воспитывают их. Многие работают, водят машину…
Например, женщине в 71 год мы удалили поджелудочную железу из-за метастазов рака почки. В 72 года она вернулась на работу, и еще несколько лет преподавала математику. Сейчас она на пенсии. Один пациент три года работает водителем (!) после такой же операции и резекции воротной вены. Другая моя пациентка перенесла панкреатэктомию в 33 года. Сейчас ей 35. Она генеральный директор магазина. Водит машину и… работает по 14 часов в сутки, хотя 14 часов – это много и для здорового человека. Но жизнь заставляет зарабатывать и на препараты, и на саму жизнь.
Вернуться к нормальной жизни можно и после удаления желудка. Удаляя этот орган, пищевод соединяют с тонкой кишкой. Пациенту после такой операции нужно перейти на новый режим питания: есть часто, маленькими порциями, и тщательно пережевывать пищу. Теперь это не просто рекомендация, а жизненная необходимость. Чтобы привыкнуть к новому образу жизни, требуется примерно год, но, привыкнув к определенным правилам, пациенты ведут абсолютно нормальную жизнь. К сожалению, и опухоли желудка, и опухоли поджелудочной железы часто обнаруживают лишь тогда, когда орган уже нельзя сохранить: будьте внимательны к себе, не стесняйтесь обращаться к врачам.
Для человека с удаленной поджелудочной железой главное – своевременно получать инсулин и достаточное количество ферментов. В нашей стране трудности и с первым, и со вторым. Хотя со вторым сложнее. Если инсулин иногда выдают бесплатно, то хорошие ферменты стоят 9-12 тысяч рублей в месяц. Почти вся жизнь пациентов без поджелудочной железы может сводиться к работе на лекарства. Но они не ропщут – они могут жить.
Наша общая задача – обеспечить достойную жизнь людям без поджелудочной железы и других органов. Пока они этой достойной жизни не имеют. Сейчас на базе нашей больницы (ГКБ№5, г. Москвы) мы организуем «Общество апанкреатических больных», которое объединит пациентов, перенесших полное удаление поджелудочной железы или ее обширную резекцию (удаление значительной части железы). В декабре было первое собрание нашего Общества.
Или хорошо, или быстро: одна операция длится 10 часов
-Почему врачи считают поджелудочную железу «проблемным» органом?
-Поджелудочная железа находится в труднодоступном месте – практически лежит на позвоночнике. Кроме того, осложнений в панкреатической хирургии в 10 раз больше, чем в общей. Это, в первую очередь, недостаточность соединения между поджелудочной железой и кишкой, приводящая к истечению панкреатического сока в брюшную полость. Истечение панкреатического сока в брюшную полость может приводить к разъеданию стенки крупных сосудов и тяжелым кровотечениям из них. Тем не менее, несмотря на высокий уровень осложнений, смертность после операций на поджелудочной железе за последние 20 лет удалось уменьшить в 10 раз. Благодаря развитию анестезиологии, реаниматологии и, конечно, оперативной техники, хирургия поджелудочной железы успешно развивается во всем мире. По ее уровню можно судить об уровне хирургии в стране. Тем не менее, эта область остается сложной, требующей опыта и достаточно длительной специальной подготовки.
— И все-таки Вам и Вашим коллегам удалось предложить что-то новое в этой области… Расскажите об этом.
— У некоторых людей не одна поджелудочная железа, а две. Вторая железа (эктопическая), значительно меньших размеров, чем первая, формируется внутри двенадцатиперстной кишки еще до того, как человек родился. Здоровья этот орган-«дублер» не прибавляет: он находится в неудобном месте – рядом с желчными протоками и протоками основной поджелудочной железы. И как только «дополнительная» железа хоть немного воспаляется, она сдавливает проток основной железы. Из-за этого пациент не может ни работать, ни есть. Он теряет вес. У него постоянные боли.
По принятой методике, вместе с добавочной железой удаляют головку основной поджелудочной железы. После таких операций нередко развивается диабет. Бывают и другие осложнения. Чтобы защитить людей от этого, мы предложили оставить основную железу в покое, а удалять только пораженный участок 12-перстной кишки длиной всего 6-8 см. Первые пациенты, у которых удалена только «дополнительная» железа, чувствуют себя хорошо, выглядят совершенно здоровыми и вернулись к своей работе. По сложности обе операции сравнимы. По времени они тоже длятся примерно одинаково – 6-7 часов.
— 6-7 часов – это много или мало для хирургии органов пищеварения?
— Некоторые из моих недавних операций длились около 10 часов. Но за операционным столом не замечаешь, сколько проходит времени. По современным представлениям, время операции почти ничего не решает. При операциях на поджелудочной железе нельзя торопиться – от тщательности хирурга зависит продолжительность жизни больного. Кроме того, опухоль нередко вовлекает крупные сосуды и отделение сосудов от опухоли или удаление части сосуда с восстановлением его проходимости может занять изрядное время. Я бывал в разных передовых клиниках мира, специализирующихся на хирургии поджелудочной железы: в Германии, США, Великобритании, Аргентине, Южной Африки, Австралии, Китае и т.д. Тщательности выполнения операции там придается особое значение. Лучшие хирурги мира «тратят» на удаление головки поджелудочной железы с 12-перстной кишкой (так называемая панкреатодуоденальная резекция) не менее 5 часов. Они понимают, что быстрее эту операцию нельзя сделать хорошо. В Японии «скоростные» операции такого рода – предмет для детального «разбора полетов». Отдаленные результаты показывают: в панкреатической хирургии правило «или хорошо, или быстро» работает безотказно.
Самая долгая моя операция длилась 14 часов. У больного было одновременно пять видов рака: один – большого дуоденального сосочка (часть двенадцатиперстной кишки, в которую впадают протоки желчного пузыря и поджелудочной железы), две опухоли в почках (по одной – в каждой), три – в разных отделах толстой кишки. В «дополнение» — метастазы в печени.
Удалить новообразования можно было бы гораздо быстрее — но у пациента много лет назад прорвался аппендицит. Из-за этого произошло тяжелое воспаление брюшины, и в брюшной полости образовались многочисленные спайки. Пять часов мы с коллегами разделяли сращения между органами, чтобы понять их анатомические взаимоотношения и только после этого смогли приступить к удалению раковых опухолей.
Пациент жив. Через два с половиной года после операции приходил на обследование. Заболевание перестало прогрессировать. Метастазы в печени мы не пытались удалить: были поражены все отделы печени, но их развитие удалось остановить химиотерапией. На следующий день после 14-часовой операции мне объявили выговор – за то, что задержал операционных сестер.
Из-за обеденного стола – на операционный
— Вячеслав Иванович, почему в разных странах распространены различные виды рака? Может в разных странах действуют разные факторы риска развития рака?
— У каждой болезни – своя география. В нашей стране рак печени – редкость. А в странах Юго-Восточной Азии им болеют часто. Причина в том, что на юго-востоке Азии при хранении зерно поражается особым грибком. Попав в организм, эти грибы вызывают воспаление печени, которое может закончиться раком.
Другой пример: в последние 30 лет в США стали реже болеть раком желудка. Американцы связывают это с появлением холодильников и улучшением условий хранения продуктов, а также с уменьшением потребления злаковых и пищи с консервантами.
Еще один интересный факт: в мире среди злокачественных опухолей органов пищеварения на первом месте – рак толстой и прямой кишки. На втором – рак желудка. Но в некоторых странах ситуация другая. В числе «рекордсменов» по новообразованиям желудка – Чили, Япония, Исландия и Россия.
— Что «помогло» нашей стране оказаться в четверке «лидеров»?
— У нас широко распространена бактерия хеликобактер пилори, которая способствует возникновению гастрита и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Длительная жизнедеятельность этого микроба в желудке может приводить к раку. Опасность в том, что при появлении опухоли симптомы болезни не меняются. Они остаются такими же, как при гастрите или язвенной болезни.
Зачастую во многих заблуждениях пациента виноваты… врачи, если их уровень знаний не поддерживается на необходимом уровне. Как в сердцах сказала одна моя коллега: «Трудно иметь дело с врачом без медицинского образования!». Впрочем, отсутствие медицинского просвещения – национальная проблема. Ее может решить только государство, если будет постоянно проводить медицинский ликбез всех своих граждан. Знания о здоровье и заботе о нем должны быть у каждого.
-К чему приводит общение с некомпетентным врачом?
— К тому же, к чему приводят консультации других несведущих людей: магов, предсказателей, хиромантов, хилеров, «компьютерных диагностов» и других мошенников. Приведу несколько примеров из собственной практики, которая постоянно пополняется ими. Вот первый случай: т.н. специалист по «компьютерной диагностике» ставит моей будущей пациентке диагноз «гастрит» и назначает лечение. К счастью, она успевает обратиться в больницу – и вовремя соглашается на операцию. «Гастрит» оказался обширным раком желудка, который существовал не менее двух лет.
Другой случай: мужчина болел раком желудка. Врач-эндоскопист сообщает ему об опухоли, а «компьютерная диагностика» говорит о гастрите. Больной предпочел согласиться с «компьютерным диагностом», т.к. он не предлагал операцию, и «лечился» по его рекомендациям. Прибор показывал улучшение… Через полгода пациент умер от метастазов.
Еще одна ситуация, к сожалению, распространенная в наших поликлиниках. Пациент сообщает врачу поликлиники о том, что ему полностью удалена поджелудочная железа, а ему говорят: таких операций не бывает! Даже когда больной показывает документы, доктор остается при своем мнении. То есть необразованность врачей создает больным проблемы. Всегда.
-На что еще должен обратить внимание пациент, чтобы избежать страшной болезни?
Недавнее американское исследование показало: жирная пища и большое количество мяса в рационе увеличивают риск многих злокачественных опухолей. Среди них – рак поджелудочной железы, груди и практически всех органов мочеполовой системы. Связь курения и 21 вида рака уже давно доказана. Кстати, курение провоцирует большинство онкологических болезней желудочно-кишечного тракта. Несвежая еда и консерванты повышают угрозу новообразований желудка, наследственный панкреатит увеличивает риск рака поджелудочной железы, сидячий образ жизни приводит к раку прямой кишки.
Всем, кто старше 45 лет, нужно раз в три-четыре года проходить обследование желудка и толстой кишки. Это в том случае, если не обнаружено никаких болезней органов пищеварения. Если у вас жалобы, не нужно их консервировать! Сразу же обращайтесь к врачу.
Нельзя мириться с болью и выращивать другие проблемы. Ранний рак излечим практически в 100% случаев. Если болезнь вовремя обнаружить, от нее можно избавиться навсегда.
Беседовала Екатерина Алтайская
Источник