Головка поджелудочной железы история болезни
Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà, íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè æàëîá è îáñëåäîâàíèÿ: àäåíîêàðöèíîìû ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò.
Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé è ãàñòðîýíòåðîëîãèè.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò
Êóðàòîð-ñòóäåíò 3 êóðñà 30 ãðóïïû ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîôåññîð Ìàåâ Èãîðü Âåíèàìèíîâè÷
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò, ê.ì.í. Êàëÿãèí Èãîðü Åâãåíüåâè÷
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ïåòðîâñêèé Àëåêñàíäð Äìèòðèåâè÷ àäåíîêàðöèíîìà ïîäæåëóäî÷íûé ëàáîðàòîðíûé
Âîçðàñò: 59 ëåò Äàòà ðîæäåíèÿ: 04.12.1957 ã.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò, åñòü äî÷ü
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû: ýëåêòðèê
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áóé, Êîñòðîìñêàÿ îáëàñòü
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 12.01.17
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñèëüíûå áîëè â æèâîòå, îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, êðóãëîñóòî÷íûå. Íåâîçìîæíîñòü ëåæàòü íà ñïèíå è ëåâîì áîêó. Ðåçêîå ïîõóäåíèå (3 ìåñÿöà íàçàä – 85 êã, ñåé÷àñ – 68 êã)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2016 ãîäà, êîãäà ñòàë îòìå÷àòü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â æèâîòå. Ïðè ïîÿâëåíèè ïîñòîÿííûõ áîëåé îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó. Ïðîâîäèëîñü ñòàöèîíàðíîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå â ã. Áóé. Íàïðàâëåí íà ëå÷åíèå â ã. ßðîñëàâëü. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç – ðàê ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Çàòåì ïàöèåíò áûë íàïðàâëåí â ÖÊÁ ¹ 2 ã. Ìîñêâû. Ïðîøåë ïåðâûé êóðñ õèìèîòåðàïèè. Íà äàííûé ìîìåíò çàêàí÷èâàåò âòîðîé êóðñ ëå÷åíèÿ. Îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESIS VITAE)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: Áîëüíîé ðîäèëñÿ â Êîñòðîìñêîé îáëàñòè â 1957 ãîäó, â ðàáî÷åé ñåìüå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ïðàâèëüíî. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Ñëóæèë â àðìèè 2 ãîäà.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: Âñòóïèë â áðàê â 23 ãîäà.  íàñòîÿùèé ìîìåíò æåíàò, åñòü äî÷êà.
Òðóäîâîé àíàìíåç:Ðàáîòàåò ñ 1974 ãîäà. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè è òÿæ¸ëûå óñëîâèÿ òðóäà ïðèñóòñòâîâàëè.
Áûòîâîé àíàìíåç: Æèâåòâ äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ïëîùàäüþ 44 êâàäðàòíûõ ìåòðà ñ æåíîé.
Ïèòàíèå: Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Ñòàæ êóðåíèÿ îêîëî 30 ëåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî – 10 ñèãàðåò â äåíü. Ñïèðòíîå óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:âåòðÿíàÿ îñïà, îñòðûé àïïåíäèöèò, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (áûëà ïðîâåäåíà ôëåáîýêòîìèÿ), ÿçâà æåëóäêà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïèùåâîé, ëåêàðñòâåííîéàëëåðãèè íåò.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç: Çà ïîñëåäíèé êàëåíäàðíûé ãîä ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ áðàë áîëüíè÷íûå ëèñòû.
Íàñëåäñòâåííîñòü: îòÿãàùåíà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ (STATUS PRAESENS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå – íåò
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñàì
Îñàíêà ñóòóëàÿ
Ïîõîäêà áûñòðàÿ
Ðîñò – 170 ñì, âåñ – 68 êã, òåìïåðàòóðà òåëà – 36,6
Îñìîòð ëèöà:
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà îòñóòñòâóåò
Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ
Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå
Îñìîòð ãëàç è âåê: îòåêà, ãèïåðåìèè íå îáíàðóæåíî, òåìíîé îêðàñêè íå îòìå÷åíî, ïòîçà âåê íå îòìå÷åíî, ýêçîôòàëüìà, ýíäîôòàëüìà – íå îáíàðóæåíî, îêðàñêà êîíúþíêòèâû îáîèõ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ; îêðàñêà ñêëåð æåëòóøíàÿ; ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû; ôîðìà çðà÷êîâ ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ïóëüñàöèè çðà÷êîâ, êîëåö âîêðóã çðà÷êà íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð ãîëîâû è øåè:
Èçìåíåíèé äâèæåíèÿ ãîëîâû íå îáíàðóæåíî
Èçìåíåíèé ðàçìåðà è ôîðìû ãîëîâû íå îáíàðóæåíî
Èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè øåè íå îáíàðóæåíî
Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ
Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëåíî
Âîðîòíèê Ñòîêñà íå âûÿâëåí
Êîæíûå ïîêðîâû:
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå
Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ
Òóðãîð êîæè ñíèæåí
Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè, ñûïè íå îáíàðóæåíî.
Âûÿâëåí ðóáåö ëèíåéíîé ôîðìû â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè
Âûÿâëåíà ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè øåè è ãðóäè.
Âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî.
Ïðèäàòêè êîæè:
Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Âîëîñû íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñóõèå, îòìå÷àåòñÿ âûïàäåíèå, ñëåãêà èñòîí÷åíû.
Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ, öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå:
Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà
Áåç âûñûïàíèé
Âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
Ñëàáî âûðàæåíà,
Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 2, ñì, íà ñïèíå 2,5 ñì
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
1.Çàòûëî÷íûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
2.Îêîëîóøíûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
3.Ïîä÷åëþñòíûå – ïàëüïèðóþòñÿ
4.Ïîäáîðîäî÷íûå – ïàëüïèðóþòñÿ
5.Øåéíûå – ïàëüïèðóþòñÿ
6.Íàäêëþ÷è÷íûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
7.Ïîäêëþ÷è÷íûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
8.Ïîäìûøå÷íûå – ïàëüïèðóþòñÿ
9.Ëîêòåâûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
10.Ïàõîâûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
11.Ïîäêîëåííûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî
Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí
Ñèëà ìûøö ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà
Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè îùóïûâàíèè íå îòìå÷åíî.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà:
Äåôîðìàöèé è èçìåíåíèé êîñòíîé ñèñòåìû íå îòìå÷åíî.
Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè êîñòåé íå îòìå÷åíî.
Êîñòè êèñòåé è ñòîï: ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì áàðàáàííûõ ïàëî÷åê íå îòìå÷åí, ôàëàíãè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, ñèìïòîìà ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî.
Ñóñòàâû:
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ îáû÷íàÿ.
Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ îòñóòñòâóåò. Äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Êîæíûå ïîêðîâû íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå ïîâûøåíà.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß:
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè:
Ïðàâèëüíàÿ, òèï – íîðìîñòåíè÷åñêèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå íàáëþäàåòñÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè – óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë – ðàâåí 90 ãðàäóñàì, ëîïàòêè è êëþ÷èöû âûñòóïàþò, ïåðåäíå-çàäíèå ðàçìåðû ãðóäíîé êëåòêè ìåíüøå áîêîâûõ, ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ.
Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàþòñÿ.
Äûõàíèå:
Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ó÷àñòèÿ â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå íàáëþäàåòñÿ. ×àñòîòà äûõàíèÿ â ìèíóòó 17 ðàç. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûå ó÷àñòêè íå âûÿâëåíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: ñïðàâà ñëåâà
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 3 (îò êëþ÷èöû) 3
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè Íà 1ñì íèæå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5,0 4,0
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Linea parasternalis V ìåæðåá. —
Linea clavicularis medianus VI ðåá. —
Linea axillaris anterior VIIðåá. VII ðåá.
Linea axillaris medius VIII ðåá. VIII ðåá.
Linea axillaris posterior IX ðåá. IX ðåá.
Linea scapularis X ðåá. X ðåá.
Linea paravertebralis Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòð.11 ãð. ïîçâîíêà
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè îãðàíè÷åíà:
íà âäîõå 3 ñì
íà âûäîõå 3 ñì
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå 3 ñì
íà âûäîõå 3 ñì
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè õàðàêòåð çâóêà ÿñíûé, ëåãî÷íûé.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Âûñëóøèâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå æåñòêîå äûõàíèå. Âûñëóøèâàþòñÿ ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ.
Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:
Ãðàíèöû: ïðàâàÿ – íà 2.5 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
ëåâàÿ – íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ïîïåðå÷íèê: ïðàâûé – 5 ñì.
ëåâûé – 7 ñì.
îáùèé – 12 ñì.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê: ãðàíèöû ñîîòâåòñòâóþò ãðàíèöàì ãðóäèíû è ñîñòàâëÿþò ~ 4,0ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà – íîðìàëüíàÿ
ÀÁÑÎËÞÒÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:
Ãðàíèöû: ïðàâàÿ – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
ëåâàÿ – íà 2,5 ñì. êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 4 ðåáðà ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íû, ×ÑÑ = 76 óä/ìèí.
1 òî÷êà – íà âåðõóøêå ñåðäöà: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà â 2 ðàçà
2 òî÷êà – âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1 òîíà
3 òî÷êà – âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: 2 òîí ãðîì÷å 1
4 òî÷êà – â îáëàñòè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû: 1 òîí ãðîì÷å 2 òîíà, íå áîëåå, ÷åì â 2 ðàçà
5 òî÷êà – â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû: ãðîìêîñòü òîíîâ ïðèìåðíî îäèíàêîâà
Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ðèòìà ãàëîïà, ðèòìà ïåðåïåëà íå íàáëþäàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:
Âèäèìîé ïàòîëîãèè ïðè îñìîòðå àðòåðèé íå îáíàðóæåíî.
Øóìû íàä àðòåðèÿìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé âûðàæåíà, ñòåíêè
ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå. Âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ïóëüñ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ, 76 óä./ ìèí, ìÿãêèé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå – 100 / 70 ìì. ðò. ñò.
Íàáóõàíèå øåéíûõ âåí íå âûÿâëÿåòñÿ. Øóì âîë÷êà îòñóòñòâóåò.
Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî.
Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.
ÎÑÌÎÒÐ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé ñëàáî âûðàæåí, ëàêèðîâàííûé,
òðåùèí è ÿçâ, íàë¸òà íå îáíàðóæåíî.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíû, ìÿãêîå, òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ,
ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íå îáíàðóæåíî.
Æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ,
âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, âèäèìûõ êîëëàòåðàëåé íå
îáíàðóæåíî, âûÿâëåí ëèíåéíîé ôîðìû ðóáåö â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïóïîê âòÿíóò. Îêðóæíîñòü æèâîòà ~ 81 ñì.
Ïåðêóññèÿ:
Ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà,
ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:
Æèâîò ìÿãêèé, íå âçäóò, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÃËÓÁÎÊÀß ÑÊÎËÜÇßÙÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß: âûïîëíèòü íå óäàëîñü, èç-çà áîëåçíåííûõ îùóùåíèé.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Óìåðåííî âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà â âèäå óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Âûÿâëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå øóìû â îáëàñòè áðþøíîé àîðòû.
Ïå÷åíü è æåë÷íûéïóçûðü:
Ïðè îñìîòðå íàëè÷èå îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûÿâëåíî, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàîñòðåííûé, íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ñèìïòîìû
Çàõàðüèíà è Âàñèëåíêî, Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Ìåðôè è
Ìþññè – îòðèöàòåëüíûå.
Ïåðêóòîðíî:
ÃÐÀÍÈÖÛÀÁÑÎËÞÒÍÎÉÒÓÏÎÑÒÈÏÅ×ÅÍÈÏÎÊÓÐËÎÂÓ:
Âåðõíÿÿ: VI ðåáðî ïî ïðàâîé ñðåäèííî- êëþ÷è÷íîé ëèíèè,
Íèæíÿÿ: Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: VII-VIII ðåáðî.
ÐÀÇÌÅÐÛÏÅ×ÅÍÈÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 9 ñì.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 8 ñì.
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: 6,5 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïåðêóòîðíî äëèíà (ïî Õ ðåáðó) 7 ñì., ïîïåðå÷íèê 5 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçàèç-çà áîëåçíåííîñòè ïàëüïàöèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïî÷êè, ìî÷åòî÷íèêè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñëåâà è ñïðàâà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå: 6-8 ðàç â äåíü
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ
ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åä.èçì. | Íîðìà |
ÀËÒ | 20 | Å/ë | 5-42 |
ÀÑÒ | 36 | Å/ë | 5-42 |
Àìèëàçà | 163(+) | Å/ë | 25 – 125 |
Ùåë. | 1100(+) | Å/ë | 70-270 |
Áèëèðóáèí | 20(+) | ìêìîëü/ë | 3.4-19 |
Ãëþêîçà | 4,5 | ììîëü/ | 3.3-6.2 |
Êðåàòèíèí | 62 | ìêìîëü/ë | 44-88 |
Õîëåñòåðèí | 2,5 | ììîëü/ë | 3.4-5.2 |
Ìî÷åâèíà | 2,3 | ììîëü/ë | 1.3-8.3 |
Îáùèé áåëîê | 68 | ã/ë | 64-84 |
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.03.17
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åä. èçì. | Íîðìà |
Ëåéêîöèòû | 12,1 (+) | *109/ë | 4,0 – 9,0 |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 6 | % | 1-6 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 60 | % | 47- 72 |
Ëèìôîöèòû | 23 | % | 18,0- 40,0 |
Ìîíîöèòû | 6 | % | 2,0- 11,0 |
Ýîçèíîôèëû | 2 | % | 0-5 |
Áàçîôèëû | % | 0 – 5 | |
ÑÎÝ | 15 (+) | % ìì/÷àñ | Ì:0-10 |
Ãåìîãëîáèí | 120 (-) | ã/ë | Ì: 130-160 |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 1,1 | 0,85-1,15 | |
Ýðèòðîöèòû | 4,7 | êë/ìêë | 4-5,1õ1012 |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è 15.03.17 | |||
Öâåò ìî÷è | Ñâåòëî-æåëòàÿ | ||
Ïðîçðà÷íîñòü ìî÷è | ïðîçðà÷íàÿ | ||
Çàïàõ ìî÷è | íåðåçêèé, íåñïåöèôè÷åñêèé | ||
Ðåàêöèÿ ìî÷è èëè ðÍ | êèñëàÿ, ðÍ ìåíüøå 7 | ||
Óäåëüíûé âåñ (îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü) ìî÷è | 1,019 | ||
Áåëîê â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Ãëþêîçà â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Êåòîíîâûå òåëà â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Áèëèðóáèí â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Óðîáèëèíîãåí â ìî÷å | 5-10 ìã/ë | ||
Ãåìîãëîáèí â ìî÷å | îòñóòñòâóåò | ||
Ýðèòðîöèòû â ìî÷å(ìèêðîñêîïèÿ) | 0-1 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Ëåéêîöèòû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | 0-3 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | 0-10 â ïîëå çðåíèÿ | ||
Öèëèíäðû â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | îòñóòñòâóþò | ||
Ñîëè â ìî÷å (ìèêðîñêîïèÿ) | îòñóòñòâóþò | ||
Áàêòåðèè â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Ãðèáû â ìî÷å | îòñóòñòâóþò | ||
Ïàðàçèòû â ìî÷å | îòñóòñòâóþò |
ÓÇÈ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû14.03.17.
Òåëî æåëåçû â íåèçìåíåííîì ñîñòîÿíèè ñ îäíîðîäíîé ñòðóêòóðîé, 20 ìì. Õâîñò æåëåçû 32 ìì. Ãîëîâêà 47 ìì, êîíòóðû íåðîâíûå è íå÷åòêèå.  îáëàñòè ãîëîâêè îïðåäåëÿåòñÿ ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí.
Çàêëþ÷åíèå: îáðàçîâàíèå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ áèîïñèÿ 16.03.17.
Ãèñòîëîãèÿ: ðàçðàñòàíèå àòèïè÷íîé òêàíè ñ êàðòèíîé àäåíîêàðöèíîìû èíôèëüòðèðóþùåãî òèïà ðîñòà. Ìåëêèå æåëåçû ñ ïîëèìîðôèçìîì êëåòîê, íàëè÷èåì ãèãàíòñêèõ ìíîãîÿäåðíûõ êëåòîê. Ìåëêèå î÷àãè íåêðîçà îïóõîëåâîé òêàíè ñî ñëàáîé è óìåðåííîé ðåàêòèâíîé ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé.
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ 16.03.17.
Âèäíà ãèïîäåíñíàÿ áóãðèñòàÿ îïóõîëü ãîëîâêè 29*23ìì. Íà îñòàëüíûõ ñíèìêàõ êîíòðàñòèðîâàííûé ÷ðåâíûé ñòâîë, âíóòðü êîòîðîãî âðàñòàåò îïóõîëü.
ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ.
Îñíîâíîé äèàãíîç: Àäåíîêàðöèíîìà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñòàäèÿ IIÀ, Ò3Ò0Ì0.
Îñëîæíåíèÿ: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îñòåîõîíäðîç, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) Æàëîá
– áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü – ïðåäïîëîæèòåëüíî èç-çà ñäàâëåíèÿ îïóõîëüþ íåðâíûõ îêîí÷àíèé.
– ðåçêîå ñíèæåíèå âåñà – â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèé ôóíêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïèùåâàðåíèè; ðîñò îïóõîëè.
2) Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
– èêòåðè÷íîñòü ñêëåð – ïðîÿâëåíèå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè â ñâÿçè ñ êîìïðåññèåé æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ðàçðàñòàþùåéñÿ îïóõîëüþ.
– ÿçûê ÿðêî êðàñíûé, ëàêèðîâàííûé – ïî ïðè÷èíå àíåìèè
3) Äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé
– ÓÇÈ – ãèïîýõîãåííîå îáðàçîâàíèå 29*23ìì. Ðàñøèðåíèå Âèðñóíãîâà ïðîòîêà
– áèîïñèÿ
– ÊÒ
4) Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
– áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ùåë. Ôîñôàòàçà è áèëèðóáèí îáù. – ïîâûøåíèå ñâÿçàíî ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé è îáòóðàöèåé æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.
– êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ëåéêîöèòû è ÑÎÝ ïîâûøåíû
ãåìîãëîáèí ñíèæåí èç çà æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Îäíîé èç ïðè÷èí àíåìèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíèå ýðèòðîöèòîâ â êà÷åñòâå ïèòàòåëüíîãî ñóáñòðàòà äëÿ îïóõîëè.
Àíàëèçèðóÿ âñå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïðèâåäåííûå âûøå, ìîæíî ãîâîðèòü î íàëè÷èè çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Здравствуйте, Алексей Владимирович! В конце января у моей родственницы появилась желтуха. Была срочно доставлена в больницу. Вот выписка из истории болезни:
Северная городская клиническая больница г. Кирова:
II хирургическое отделение. 610011, г. Киров, ул. Свердлова, 4. Тел. (8332) 23-27-56.
Выписной эпикриз из истории болезни
Больная: 60 лет.
Место работы: пенсионер.
Дата поступления: 27.01.10 г. Дата выписки: 18.02.10г.
Диагноз: Опухоль головки поджелудочной железы с прорастанием в дистальныи отдел холедоха. Механическая желтуха. Гепатоспленомегалия. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Хронический вирусный гепатит С, анти-НСУ +, впервые выявленный, минимальная степень активности.
Анамнез. Поступила 27.01.10 в экстренном порядке с клиникой механической желтухи. Из анамнеза, болеет с 23.01.10, когда появилась иктеричность склер и кожи, кожный зуд, чувство дискомфорта в зпигастрии. Обследовалась амбулаторно в поликлинике по месту жительства – по данным УЗИ нельзя исключить конкремент в желчном пузыре. При поступлении билирубин общий 279 мкмоль/л, прямой 228 мкмоль/л, АСТ 74,2, АЛТ 46,5. В стационаре обследована, консультирована инфекционистом. 02.02.10 выполнена операция диагностическая лапароскопия – гепатомегалия. признаки внутрипечёночного холестаза. 3.02.10 операция: лапаротомия, ХДА,
биопсия лимфоузла из малого сальника, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 12 сут. Выписана из стационара под наблюдение хирурга, онколога по м/жительства.
Результаты обследования:
1. Общий анализ крови: Нb 118 г/л, Эр 3,9 х1012/л, Тг 180 х109/л, Лейк. 4,4 х109/л, с/я 68 %. п/я 3%, э/ф 3%, л/ц 18%, м/ц 8 %, СОЭ 26 мм/час.
2. Общий анализ мочи: плотность 1020, белок 0 гр/л, лейк. 2,3 в п/зр, эр 0 в п/зр.
3. Биохимический анализ крови: общий белок 62,7 гр/л, креатинин 43 ммоль/л, глюкоза крови 6.56 ммоль/л, общий билирубин 67.8 мкмоль/л, прямой билирубин 38,6 мкмоль/л. амилаза 53.5 ЕД. АЛТ 35 ЕД/л, АСТ 72.9 ЕД/л. ПТИ 80,0%, МНО 1,16. СА 19.9 – 631.5 Е/мл (N-0-39)
4. №87С2 от 29.01.10 НВsАg, анти-НВs не обнаружены, обнаружены анти-НСV к структурным и неструктурным белкам.
5. Группа крови 0 (I), резус фактор положительный.
6. RW:№ 8237, от 29.01.10. отрицательная.
7. УЗИ органов брюшной полости и почек от 28.01.10: Размеры печени увеличен, контуры ровные, эхогенность повышена, структура паренхимы неоднородная, в 4 сегменте гипоэхогенное образование 12мм, сосудистый рисунок не изменен. ЖП не визуализируется, в его проекции петли кишки. Холедох до 13 мм. четко конкременты не визуализируются, внутри печеночные протоки незначительно расширены. ПЖЖ 38x16x21мм, контуры неровные, эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная, вирсунгов проток до 5мм. Закл: УЗП билиарной гипертензии, диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Не искл Штог гепатопанкреатодуоденальной зоны. Гепатомегалия. Небольшая киста 4 сегмента печени.
8. УЗП контроль органов брюшной полости от 01.02.10: без динамики от 28.01.10.
9. Гистологическое исследование лимфоузла № 9049-0 от 04.02.10, 18.02.10: хронический неспецифический лимфаденит, с наличием комплекса атипических клеток.
Консультации специалистов: Инфекционист (см. диагноз).
Проведено лечение: инфузионная терапия. СЗП 420.0мл. анальгетики, спазмолитики, викасол
1% 2.0. магнезия, фенозепам, гепарин, метоклопрамид. вазокардин.
Рекомендации:
1.Наблюдение онколога, хирурга, инфекциониста.
2. Пересмотр стеклопрепаратов в КОКОД.
3. Консультация онколога, освидетельствование на МСЭК.
4. Вазокардин 50 мг, по 1 табх2 раза в день.
5. Симптоматическая терапия по м/жительства, КТ поджелудочной железы через 2 месяца.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № 119.
Диагноз: Опухоль головки ПЖЖ с прорастанием в дистальный отдел холедоха.
Механическая желтуха. Гепатоспленомегалия.
Название операции: Лапаротомия. ХДА. Дренирование брюшной полости.
Дата 3.02.10г. Начало операции: 10-05. Окончание операции: 11-15
Верхне-срединная лапаротомия. Отмечается повышенная кровоточивость тканей. Выраженная желтушность внутренних органов. В брюшной полости небольшое количество прозрачной жидкости. При ревизии печень увеличена, темно-коричневого цвета с зеленым опенком, плотная, в левой доле подкапсульная гемангиома до 0,5 см. Ж. пузырь 6x3x2 см. спавшийся, без признаков воспаления, конкрементов пальпаторно нет. Головка ПЖЖ увеличена до 6 см в диаметре, каменистой плотности, бугристая, малоподвижная. Тело и хвост ПЖЖ не увеличены, бугристые, плотные. Парааортальные лимфоузлы увеличены до 2 см. Холедох до 1,5 см в диаметре, тонкостенный, не напряжен. Парахоледохеальные лимфоузлы до 2-3 см, синюшнего цвета (1 взят на гистологию). В малом сальнике увеличенные лимфоузлы до 2,5см. Выполнена супрадуоденальная продольная ходедохотомия. Желчь светлая, прозрачная, гипертензии нет. При ревизии правый и левый внугрипеченочные протоки проходимы. При ревизии дистального отдела определяется хрящевидной плотности опухоль, в ДПК маточный зонд не проходит. Учитывая ситуацию наложен однорядный ХДА. Контроль гемостаза, счет салфеток – все. Зонд в желудок. Дренаж к Винслову отверстию. Послойный шов раны. Резиновые выпускники. Йод. Ас. повязка. Препарат: лимфоузел, темно-вишневого цвета, до 1 см в диаметре.
К сожалению операцию делали не в онкодиспансере, поэтому радикальную операцию делать не стали. Биопсию опухоли брать при операции побоялись. После консультации в онкодиспансере скзали, что радикальную операцию родственница скорее всего не переживет, химиотерапия сказали малоэффективна.
Подскажите, уважаемый, Алексей Владимирович, что еще можно предпринять в нашем случае, есть ли какие-нибудь шансы, возможно ли продлить жизнь?
С уважением, Владимир.
Источник