Флегмона или абсцесс поджелудочной железы
Абсцесс поджелудочной железы – это полость, заполненная гноем и некротическими массами в ткани железы. В подавляющем большинстве случаев развивается после острого алкогольного панкреатита. Характеризуется появлением лихорадки, опоясывающих болей, лейкоцитоза, опухолевидного образования в брюшной полости примерно через две недели после приступа панкреатита. Диагноз устанавливается после проведения УЗИ, МРТ или КТ брюшной полости, анализа биохимических и общеклинических параметров крови. Единственный эффективный метод лечения – хирургическая санация абсцесса с последующей антибактериальной терапией.
Общие сведения
Абсцесс поджелудочной железы – тяжелейшее заболевание, которое развивается у пациентов, перенесших панкреатит (остро или повторное обострение) или панкреонекроз с формированием в железе отграниченной гнойной полости. Заболевание опасно для жизни пациента, а коварство его кроется в стёртости клиники на фоне антибиотикотерапии. Именно поэтому в современной гастроэнтерологии принято назначать антибиотики при панкреатите только при сопутствующем поражении желчных путей или доказанных бактериальных осложнениях. Все случаи повышения температуры и появления болей в животе в течение двух недель после панкреатита должны рассматриваться как вероятный панкреатический абсцесс. Единственный метод лечения, приводящий к выздоровлению – хирургическая операция по дренированию гнойника. Без операции летальность при данной патологии достигает 100%.
Абсцесс поджелудочной железы
Причины
Абсцесс поджелудочной железы развивается на фоне острого панкреатита, может образовываться при любой форме патологии, кроме отёчной; 3-4% случаев этого заболевания заканчиваются образованием абсцесса. Наиболее часто выявляется на фоне алкогольного панкреатита. Причины формирования гнойной полости в поджелудочной железе до конца не ясны. Предполагается, что инфекция может быть занесена током крови, при проколе псевдокист (если не соблюдается асептика), при формировании свища кисты с кишечником. Развитию абсцесса способствуют:
- тяжёлый панкреатит с более чем тремя факторами риска;
- послеоперационный панкреатит;
- ранняя лапаротомия;
- раннее начало энтерального питания;
- нерациональная антибиотикотерапия.
В подавляющем большинстве случаев при аспирации и посеве содержимого гнойника выделяется кишечная палочка либо энтеробактерии. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, присоединение вторичной инфекции наблюдается практически в 60% случаев панкреонекроза, поэтому при лечении этого заболевания следует учитывать вероятность образования полости с гнойным содержимым.
Патогенез
При возникновении острого панкреатита ткань железы повреждается, из-за чего ферменты попадают и на саму железу, и на окружающие ткани, разрушая их. Из-за этого может начаться панкреонекроз, образуются псевдокисты – полости, заполненные жидким содержимым и некротизированными тканями. При попадании в область патологического процесса инфекции развивается либо флегмона поджелудочной железы – тотальное гнойное расплавление, либо формируется абсцесс. Следует отметить, что флегмона является более тяжёлым и прогностически неблагоприятным состоянием, по клинике практически не отличающимся от единичного абсцесса. Кроме того, при флегмоне в тканях могут формироваться множественные абсцессы.
Симптомы абсцесса
Абсцесс поджелудочной железы формируется длительно – обычно не менее 10-15 дней. Таким образом, в течение двух-четырёх недель от начала панкреатита повышается температура до фебрильных цифр, появляются озноб, тахикардия, усиливаются боли в верхней половине живота. Боли носят опоясывающий характер, достаточно сильные. Больной обращает внимание на слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, повышенное потоотделение. Беспокоит тошнота, рвота, после которой во рту долго ощущается горечь. Налицо все признаки интоксикации. При пальпации живота обращает на себя внимание наличие опухолевидного образования, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Осложнения
Абсцесс поджелудочной железы часто осложняется дальнейшим распространением инфекции, образованием множественных гнойников в самой железе и окружающих органах. Гной может затекать забрюшинно, прорываться в полые органы (кишечник, желудок), поддиафрагмально и в околокишечную клетчатку, плевральную и перикардиальную полости, в связи с чем могут сформироваться абсцесс кишечника, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный плеврит и перикардит. Также гнойник изредка может прорываться наружу через кожу с образованием свища. При разрушении ферментами стенки сосуда может возникнуть сильное кровотечение, иногда с летальным исходом.
Диагностика
Диагноз абсцесс поджелудочной железы устанавливается специалистом в сфере общей хирургии после тщательного обследования больного. Дифференциальный диагноз проводится с псевдокистой поджелудочной железы, панкреонекрозом. Применяются следующие методы:
- Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы лейкоцитов влево, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение уровня панкреатических ферментов, гипергликемия. Повышен уровень амилазы мочи, хотя при формировании абсцесса её количество может постепенно снижаться.
- Визуализирующие методики. УЗИ поджелудочной железы, КТ органов брюшной полости позволит определиться с локализацией и размерами очага, количеством абсцессов. При необходимости возможно одновременное проведение чрескожной пункции с аспирацией, исследованием и посевом содержимого.
УЗИ поджелудочной железы. На фоне резкого увеличения размеров железы (обведена пунктиром) в ее головке определяется крупный (до 3 см в диаметре) абсцесс (показан стрелками).
Рентгенологическое исследование панкреатического абсцесса имеет некоторые особенности. Так как железа расположена за желудком, то тень полости гнойника может накладываться на газовый пузырь желудка. Поэтому экспозиция должна быть дольше, а при подозрении на абсцесс в полость желудка вводят контрастное вещество и делают вертикальный снимок в боковой проекции – при этом округлая тень с границей жидкости (абсцесс) будет находиться за желудком. При попадании контраста в полость абсцесса можно говорить о наличии свища. Также на снимках можно увидеть признаки сдавления кишечника, смещения органов. Левый диафрагмальный купол высокий, подвижность его ограничена, может быть выпот в плевральную полость.
КТ органов брюшной полости. Диффузно увеличенная поджелудочная железа. Большая стрелка указывает на тело поджелудочной железы, маленькие стрелки – на абсцесс, расположенный в хвосте поджелудочной железы.
Лечение абсцесса поджелудочной железы
Лечение осуществляет абдоминальный хирург. Абсцесс является абсолютным показанием к санации и дренированию. Практика показывает, что чрескожное дренирование гнойников приводит к излечению только в 40% случаев, к тому же при такой тактике можно пропустить флегмону, множественные абсцессы, распространение инфекции на окружающие панкреас ткани. Именно поэтому эндоскопическое или классическое лапаротомное иссечение и дренирование абсцесса будет наилучшим выходом.
Во время операции производится внимательный осмотр окружающих органов, забрюшинной клетчатки на предмет вторичных абсцессов. Параллельно пациенту назначается антибиотикотерапия согласно полученным посевам, обезболивающие препараты, спазмолитики, ингибиторы ферментов. Проводится инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.
Лапароскопическое дренирование абсцесса поджелудочной железы с некрэктомией.
Прогноз и профилактика
Поскольку причины образования абсцессов поджелудочной железы до конца не выяснены, на сегодняшний день не существует и мер профилактики развития этой патологии после панкреатита и панкреонекроза. Таким образом, профилактикой абсцедирования является предупреждение панкреатита – ведь абсцесс может сформироваться только на его фоне.
Прогноз при формировании абсцессов серьёзный: без хирургического лечения смертность составляет 100%, после проведения операции выживаемость достигает 40-60%. Исход заболевания зависит от своевременности обращения, быстрой диагностики и оперативного лечения. Чем раньше поставлен диагноз и проведена операция, тем лучше отдалённые результаты.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гнойный панкреатит представляет собой серьезное заболевание, сопровождающееся острым воспалением поджелудочной железы. Чаще всего воспалительный процесс приводит к образованию на пораженном органе гнойных абсцессов.
Острый панкреатит на сегодняшний день занимает третье место в рейтинге острых заболеваний брюшной полости, требующих незамедлительного лечения в условиях хирургического стационара. Первое место в данном рейтинге занимает острый аппендицит, а второе – острый холецистит. Согласно мировой статистике, ежегодно острый панкреатит обнаруживается у 200-800 человек из 1 миллиона. Чаще всего данное заболевание выявляется у лиц мужского пола.
Гнойный панкреатит встречается в 10-15 % случаев развития острого панкреатита и характеризуется крайне тяжелым состоянием пациента с высоким риском летального исхода. В основном заболевание возникает как незамедлительная реакция в ответ на различные этиологические факторы, в частности, пищевую интоксикацию, нервно-сосудистые расстройства и т.д.
В большинстве случаев в клинике гнойного панкреатита наблюдается сочетание нескольких факторов. Сама по себе инфекция, проникнувшая в протоки поджелудочной железы, не может вызвать такую серьезную патологию. Обычно воспалительный процесс развивается на фоне нарушения целости поджелудочной железы – ее железистой ткани, протоков и сосудов.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Причины гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит может развиться по целому ряду причин. Это могут быть как врожденные аномалии поджелудочной железы, так и различные воспалительные заболевания пищеварительных органов.
Самые распространенные причины гнойного панкреатита:
- злоупотребление алкоголем (хронический и острый алкоголизм);
- различные интоксикации;
- инфицирование вирусом (паротит, гепатиты B и C);
- бактериальное заражение;
- желчекаменная болезнь;
- заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, гастродуоденит);
- аппендицит;
- прием лекарственных средств, патологически воздействующих на поджелудочную железу: антибиотиков, иммуносупрессантов, эстрогенов, азатиоприна, а также кортикостероидов и тиазидных диуретиков;
- хирургические вмешательства и различные травмы поджелудочной железы;
- генетическая предрасположенность.
Острое воспаление поджелудочной железы, в результате которого развивается гнойный панкреатит, согласно главной медицинской теории, развивается вследствие повреждения клеток данного органа ферментами, которые преждевременно активизировались. При нормальной работе поджелудочной железы происходит выработка пищеварительных ферментов в их неактивной форме. Они активизируются, находясь в пищеварительном тракте. Однако под воздействием различных патологических факторов ферменты могут активизироваться непосредственно в поджелудочной железе, что приводит к самоперевариванию ее тканей. Результатом такого процесса становится отек ткани, острое воспаление, поражение сосудов паренхимы поджелудочной железы, развитие абсцессов, т.е. гнойного панкреатита.
Патологический процесс часто распространяется на брюшину и забрюшинную клетчатку, петли кишечника, сальники другие близлежащие ткани. Наблюдаются выраженные нарушения жизнедеятельности в виде появления вторичных воспалений в других органах и возникновения дистрофические расстройств.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Симптомы гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит дает о себе знать снижением аппетита, к которому присоединяются частая отрыжка, сухость во рту, икота, вздутие живота и тошнота. Поскольку при развитии гнойного панкреатита нарушается функционирование органов пищеварения, больной сильно худеет. Постоянным процессом, сопровождающим данное заболевание, является рвота.
Другие симптомы гнойного панкреатита:
- приступообразные боли в животе ‒ чаще всего в подложечной области (режущие, тупые, судорогообразные, опоясывающие, нарастающие);
- учащение пульса;
- озноб;
- повышение температуры вследствие интоксикации;
- появление одышки;
- снижение артериального давления;
- вздутие живота;
- диарея или задержка стула;
- резкое ухудшение самочувствие больного;
- выраженный лейкоцитоз.
Прогрессирующее течение заболевания провоцирует ухудшение состояния человека, ‒ изнурительная боль изматывает его. Любое движение, кашель, глубокий вздох вызывают приступ невыносимой боли, иногда приводящей к шоковому состоянию.
Кожные покровы могут покрываться пятнами цианоза (симптом Куллена), чаще всего – в околопупочной области и на боковых участках живота. Из-за прорыва гноя в брюшную полость может развиться перитонит, что, в свою очередь, повышает риск летального исхода.
Острый гнойный панкреатит
Гнойный панкреатит может протекать в острой форме, ‒ это наиболее тяжелая форма заболевания, которая наблюдается довольно редко, всего лишь у 10-15 % больных. Отличительной чертой острого гнойного панкреатита является чрезвычайно высокий уровень летального исхода.
Острый гнойный панкреатит в большинстве случаев развивается в результате нервно-сосудистых расстройств или пищевых отравлений. В единичных случаях первопричинами заболевания были сифилис, тиф или паротит. Заболевание протекает на фоне сильных, изнуряющих болей в верхней части живота, нередко приводящих к шоку и коллапсу. При болевом шоке лицо человека становится пепельно-серым, а пульс практически не прощупывается. Кроме того, приступ сопровождается вздутием живота, тошнотой и рвотой. При этом ощущается напряжение брюшных мышц.
Многие медицинские эксперты сходятся во мнениях, что развитие острого гнойного панкреатита провоцируют нескольких болезнетворных факторов. Проникновение инфекции – не единственная причина, важно наличие соответствующей среды: поврежденных сосудов, железистой ткани, протоков. Активация липаза и трипсина приводит к нарушению кровообращения. Из других факторов можно выделить болезни желудка, неправильное питание, травму поджелудочной железы.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Диагностика гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит диагностируется путем изучения в лабораторных условиях анализа крови (общего, развернутого, биохимического) и мочи, проведения рентгенографии брюшной полости, а при необходимости – других медицинских исследований. Высокий уровень лейкоцитов (лейкоцитоз), выброс ферментов поджелудочной железы, ‒ в частности, увеличение показателя амилазы, ускорение СОЭ, повышение либо снижение уровня сахара в крови – это типичная картина развития гнойного панкреатита. Рентгенография брюшной полости может показать наличие признаков пареза (непроходимости) кишечника, метеоризма толстой кишки, а также высокое положение диафрагмы.
Диагностика гнойного панкреатита также проводится с помощью ультразвукового исследования поджелудочной железы, в результате которого отмечается увеличение органа в размерах из-за сильнейшего воспаления. Кроме того, наблюдаются кисты и очаги абсцессов. Иногда для более точной диагностики требуется осмотр больного органа через специальный инструмент – лапароскоп, т.е. проводится лапароскопия поджелудочной железы.
В целом диагноз «гнойный панкреатит» ставится на основании клинических данных. При развитии гнойного панкреатита отмечается преобладание явлений абсцессного «расплавления» поджелудочной железы. Обнаружение заболевания требует немедленной госпитализации больного человека. Пациентов с таким диагнозом помещают в отделение реанимации.
[33], [34], [35], [36], [37], [38]
Лечение гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит – заболевание, которое требует неотложной помощи и постоянного врачебного наблюдения пациента исключительно в условиях больничного стационара.
Лечение гнойного панкреатита при наблюдении катаральных (отечных) фаз заболевания заключается в придерживании больным строгого постельного режима, зондированном промывании желудка холодной водой. Больному прописывают щелочное питье, грелку со льдом на живот и голод. Посредством капельниц и инъекций в организм вводят обезболивающие препараты, спазмолитики (но-шпу, баралгин, папаверин и пр.), а также мочегонные средства для снятия отечности. Назначают гепарин, новокаин и новокаиновые блокады, реополиглюкин; для снижения панкреатической секреции чаще всего применяется алмагель, ранисан, трасилол, циметидин и др.
Тяжелая форма гнойного панкреатита (переход воспалительного процесса в деструктивную форму) с кровоизлияниями и образованием в тканях поджелудочной железы множества абсцессов требует срочного оперативного вмешательства. Основная задача хирургической операции – очистить организм от токсинов, предотвратить обезвоживание организма и остановить разрушение железы посредством отграничения воспалительного процесса. Противопоказанием к проведению операции может стать крайне тяжелое состояние пациента, которого невозможно вывести из шока.
Оптимальным решением оперативного лечения является лапаротомия – проведение операции путем разреза брюшной стенки, что позволяет добраться до гнойников и осторожно удалить их. На фоне операции осуществляется постоянное сканирование, а также контроль состояния пациента методами визуализации – КТ, рентгеноскопией, УЗИ. Если у пациента одновременно наблюдается гнойное воспаление желчного пузыря, ему может быть сделана холецистэктомия (удаление желчного пузыря), либо холецистостомия (наружное дренирование желчного пузыря).
Профилактика гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит можно предотвратить, если следовать профилактическим мерам. Прежде всего, человек должен постоянно следить за состоянием своего здоровья, включая своевременное выявление и эффективное лечение различных заболеваний ЖКТ, холециститов, желчнокаменной болезни. При диагностировании любого заболевания внутренних органов, включая поджелудочную железу, необходимо пройти полный курс лечения, соблюдая все предписания лечащего врача. При первых же симптомах развития желудочно-кишечного заболевания (тошноте, рвоте, диарее, изжоге, болях в подреберье, желудке и других местах) следует обратиться к врачу за консультацией.
Профилактика гнойного панкреатита заключается также в борьбе с перееданием, ожирением, злоупотреблением спиртными напитками. Важно придерживаться диеты, если наблюдаются патологические изменения в работе органов пищеварения, поджелудочной железы, желчного пузыря. С этой целью лучше всего подойдет диета, богатая углеводами, т.е. содержащая рис, нежирное молоко, белые сухари, творог, фруктовые соки.
Очень важно придерживаться правил рационального питания, отказаться от вредных привычек, включая курение, алкоголь, употребление наркотиков. Помогает избежать осложнений и обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта санаторно-курортное лечение.
Прогноз гнойного панкреатита
Гнойный панкреатит очень важно вовремя выявить, чтобы максимально снизить риски летального исхода. Поскольку тяжелые формы заболевания могут стоить человеку жизни.
Прогноз гнойного панкреатита всегда очень серьезен. Осложнения, возникающие при остром панкреатите, в основном связаны с выбросом в кровь огромного количества ферментов поджелудочной железы и ядовитых продуктов ее распада (панкреонекроз). Интоксикация организма и сильнейший болевой синдром при приступе вызывают у больного шок – опасное для жизни состояние. Грозным осложнением данного заболевания также является ферментативный разлитой перитонит, имеющий асептический характер и развивающийся на фоне переизбытка ферментов поджелудочной железы, которые оказывают агрессивное воздействие на брюшину.
Тяжелая интоксикация организма, которая наблюдается при течении острого панкреатита, опасна тем, что может привести к возникновению острой почечной и печеночной недостаточности, развитию желтухи, изъязвлению слизистой желудка, отеку легких в результате токсической пневмонии, а также психозам токсического генеза. Нужно подчеркнуть, что на течение и дальнейший прогноз гнойного панкреатита существенно влияет прием алкоголя. Если больной, несмотря на диагностирование тяжелой формы заболевания, продолжает употреблять спиртное, риски летального исхода увеличиваются вдвое.
Необходимо помнить, что основной причиной смерти пациентов при гнойном панкреатите является сильная интоксикация организма в сочетании с гнойно-септическими осложнениями. В особо запущенных случаях развивается сепсис. Прогноз гнойного панкреатита значительно ухудшается из-за поздних осложнений данного заболевания. Чаще всего ‒ это абсцесс брюшной полости, сепсис, флегмона забрюшинной клетчатки и пилефлебит.
Летальный исход при гнойном панкреатите
Гнойный панкреатит, прежде всего, опасен тем, что может привести к смерти. Тяжелая степень интоксикации организма больного человека вызывает поражение не только самой поджелудочной железы, но и других жизненно важных органов – головного мозга, почек, сердца, легких. В кровь всасываются продукты распада тканей и ферменты, провоцируя быстрое отравление всего организма. Именно по этой причине возникает высокий риск летального исхода.
Летальный исход при гнойном панкреатите наблюдается в 10-15 % от общего количества случаев заболевания. Если вначале поражения внутренних органов из-за острого панкреатита носят очаговый характер, то с развитием заболевания воспаление стремительно «атакует» практически весь организм, приводя к его сильнейшей интоксикации. Самочувствие больного ухудшается с каждой минутой, принося невыносимые страдания. В большинстве случаев смерть больного возникает из-за несвоевременного диагностирования. В результате, патогенетическая терапия не дает желаемых результатов, поскольку применяется слишком поздно.
Гнойный панкреатит – опасное заболевание, требующее неотложного врачебного вмешательства. Поэтому так важно своевременно выявить недуг, чтобы успеть спасти жизнь человека.
Источник