Диабет опухоль поджелудочной железы
Исследования показали, что сахарный диабет является одновременно и фактором риска, и возможным проявлением рака поджелудочной железы: разберемся в цифрах.
Рак поджелудочной железы является наиболее смертельным злокачественным новообразованием и четвертой по значимости причиной смерти от рака в Соединенных Штатах.
Болезнь характеризуется широким спектром клинических проявлений.
Наиболее распространенные симптомы включают потерю веса, снижение аппетита, слабость и утомляемость, боль в животе, желтуху.
Симптомы в определенной мере зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе. До 70% злокачественных новообразований обнаруживаются в головке поджелудочной железы; такие случаи чаще сопровождаются потерей веса, желтухой, ахолическим стулом и стеатореей.
Для сравнения, до 25% злокачественных новообразований обнаруживаются в теле или хвосте поджелудочной железы; эти случаи меньше связаны с «классическими» симптомами и чаще проявляются болями в спине.
Вне этих традиционных представлений недавно диагностированный сахарный диабет 2 типа у взрослых (СД2) может рассматриваться как проявление рака поджелудочной железы.
По данным Chari и Leibson (2005), гипергликемия и СД2 могут присутствовать у 80% пациентов с раком поджелудочной железы. Давний сахарный диабет 2 типа (стаж болезни свыше 36 месяцев) был признан фактором риска развития рака поджелудочной железы, и, согласно эпидемиологическим исследованиям, увеличивает риск примерно в 2 раза.
Может ли диабет предсказывать рак поджелудочной железы?
Иными словами, СД2 является не только симптомом рака, но и важным фактором риска. Несмотря на подтвержденную связь, роль СД2 в скрининговых тестах на рак поджелудочной железы в настоящее время продолжает изучаться.
Связь между этими двумя факторами сложна для исследователей, поскольку многие пациенты могут иметь недиагностированный сахарный диабет в течение многих лет, но характеризуются как «вновь диагностированные», когда заболевание, наконец, обнаруживается. Кроме того, СД2 и рак поджелудочной железы имеют общие факторы риска, такие как пожилой возраст, наследственная предрасположенность и ожирение.
По этой причине многие зарубежные исследования по изучению диабета как потенциального маркера рака поджелудочной железы дают смешанные и противоречивые результаты.
Популяционное когортное исследование, проведенное Chari и коллегами, оценило 2122 пациента старше 50 лет с недавно диагностированным сахарным диабетом на предмет возникновения рака поджелудочной железы в течение трех лет после постановки диагноза.
У 18 участников (0,85%) был диагностирован рак поджелудочной железы в течение 3 лет. Это трехлетняя заболеваемость, почти в 8 раз превышающая заболеваемость в общей популяции с учетом других факторов.
У большинства этих пациентов не было отягощенного семейного анамнеза, и у 50% присутствовали «связанные с раком» симптомы (хотя они не были определены исследователями). У 10 из 18 пациентов рак был диагностирован менее чем через 6 месяцев после достижения диагностических критериев сахарного диабета 2 типа.
Более свежее исследование, проведенное Setiawan и Stram в 2018 году, было посвящено связи между недавно возникшим СД2 и раком поджелудочной железы среди афроамериканцев и латиноамериканских пациентов. Эти группы пациентов были выбраны потому, что в обеих высокий риск сахарного диабета 2 типа (хотя у афроамериканцев риск рака поджелудочной железы значительно выше, чем у латиноамериканцев).
Проспективное популяционное когортное исследование включало 48 995 проживающих в Калифорнии афроамериканцев и латиноамериканцев, из которых 15 833 (32,3%) заболели диабетом.
В общей сложности у 408 пациентов развился рак поджелудочной железы. СД2 был связан с раком в возрасте 65 и 75 лет (отношение шансов 4,6 и 2,39 соответственно). Среди участников с раком поджелудочной железы, у 52,3% данное состояние развилось в течение 36 месяцев, предшествовавших диагностике рака.
Авторы заключили, что вновь диагностированный диабет является проявлением рака поджелудочной железы.
P.S.
Сахарный диабет 2 типа является как фактором риска, так и осложнением рака поджелудочной железы. Медицинские работники должны помнить об этом при обследовании пациентов с диабетом. В будущем необходимы дополнительные исследования, чтобы уточнить, как скрининг рака поджелудочной может сочетаться с тестами на СД2.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник
Панкреатогенный сахарный диабет – эндокринное заболевание, которое возникает на фоне первичного поражения поджелудочной железы различного генеза (чаще хр. панкреатита). Проявляется диспепсическими расстройствами (изжогой, диареей, периодическими болями в эпигастрии) и постепенным развитием гипергликемии. Диагностика базируется на исследовании гликемического профиля, биохимии крови, УЗИ, МРТ поджелудочной железы. Лечение включает диету с пониженным содержанием жиров и «быстрых» углеводов, назначение ферментных и сахароснижающих препаратов, отказ от алкоголя и табакокурения. После проведения радикальных операций назначают заместительную инсулинотерапию.
Общие сведения
Панкреатогенный сахарный диабет (сахарный диабет 3 типа) – вторичное нарушение метаболизма глюкозы, развивающееся как следствие поражения инкреторного аппарата поджелудочной железы (ПЖ). Заболевание возникает у 10-90% пациентов с хроническим панкреатитом. Такая вариабельность данных связана со сложностью прогнозирования развития эндокринной дисфункции ПЖ и трудностью дифференциальной диагностики патологии. После перенесенного острого панкреатита риск формирования сахарного диабета 3 типа составляет 15%. Болезнь поражает чаще лиц мужского пола, чрезмерно употребляющих алкоголь, жирную пищу.
Панкреатогенный сахарный диабет
Причины панкреатогенного сахарного диабета
Заболевание развивается при нарушении эндокринной и экзокринной функции ПЖ. Выделяют следующие причины повреждения островкового аппарата железы:
- Хроническое воспаление ПЖ. Частые обострения панкреатита увеличивают риск развития диабета. Хроническое воспаление вызывает постепенное разрушение и склерозирование островков Лангерганса.
- Операции на поджелудочной железе. Частота послеоперационного диабета варьирует от 10% до 50% в зависимости от объема операции. Чаще всего болезнь развивается после проведения тотальной панкреатэктомии, панкреатодуоденальной резекции, продольной панкреатоеюностомии, резекции хвостовой части ПЖ.
- Прочие заболевания ПЖ. Рак поджелудочный железы, панкреонекроз вызывают нарушение эндокринной функции с формированием стойкой гипергликемии.
Существуют факторы риска, провоцирующие возникновение панкреатогенного диабета у пациентов с дисфункцией поджелудочной железы. К ним относятся:
- Злоупотребление алкоголем. Систематическое употребление спиртных напитков в несколько раз повышает риск возникновения панкреатита алкогольного генеза с формированием транзиторной или стойкой гипергликемии.
- Нарушение питания. Излишнее употребление пищи, богатой жирами, легкоусвояемыми углеводами способствует развитию ожирения, гиперлипидемии и нарушения толерантности к глюкозе (предиабета).
- Длительный прием медикаментов (кортикостероидов) часто сопровождается возникновением гипергликемии.
Патогенез
Эндокринная функция ПЖ заключается в выделении в кровь инсулина и глюкагона. Гормоны продуцируются островками Лангерганса, расположенными в хвосте железы. Длительные внешние воздействия (алкоголь, медикаменты), частые приступы обострения панкреатита, оперативное вмешательство на железе приводит к нарушению инсулярной функции. Прогрессирование хронического воспаления железы вызывает деструкцию и склероз островкового аппарата. В период обострения воспаления формируется отек ПЖ, возрастает содержание трипсина в крови, который оказывает ингибирующее действие на секрецию инсулина. В результате повреждения эндокринного аппарата железы возникает вначале преходящая, а затем и стойкая гипергликемия, формируется сахарный диабет.
Симптомы панкреатогенного сахарного диабета
Патология чаще возникает у лиц худощавого или нормального телосложения с повышенной возбудимостью нервной системы. Поражение ПЖ сопровождается диспепсическими явлениями (диарея, тошнота, изжога, метеоризм). Болезненные ощущения при обострении воспаления железы локализуются в зоне эпигастрия и имеют различную интенсивность. Формирование гипергликемии при хроническом панкреатите происходит постепенно, в среднем через 5-7 лет. По мере увеличения продолжительности болезни и частоты обострений возрастает риск развития СД. Диабет может дебютировать и при манифестации острого панкреатита. Послеоперационная гипергликемия формируется одномоментно и требует коррекции инсулином.
Панкреатогенный диабет протекает в легкой форме с умеренным повышением глюкозы крови и частыми приступами гипогликемии. Пациенты удовлетворительно адаптированы к гипергликемии до 11 ммоль/л. Дальнейшее повышение глюкозы в крови вызывает симптомы диабета (жажда, полиурия, сухость кожных покровов). Панкреатогенный СД хорошо поддается лечению диетотерапией и сахароснижающими препаратами. Течение болезни сопровождается частыми инфекционными и кожными заболеваниями.
Осложнения
У пациентов с СД 3 типа редко возникает кетоацидоз и кетонурия. Для больных панкреатогенным диабетом характерны частые непродолжительные приступы гипогликемии, которые сопровождаются чувством голода, холодным потом, бледностью кожных покровов, чрезмерным возбуждением, тремором. Дальнейшее падение уровня глюкозы крови вызывает помутнение или потерю сознания, развитие судорог и гипогликемической комы. При длительном течении панкреатогенного диабета формируются осложнения со стороны других систем и органов (диабетическая нейропатия, нефропатия, ретинопатия, ангиопатия), гиповитаминозы А, Е, нарушение метаболизма магния, меди и цинка.
Диагностика
Диагностика панкреатогенного сахарного диабета затруднительна. Это объясняется длительным отсутствием симптомов диабета, сложностью распознавания воспалительных заболеваний ПЖ. При развитии болезни часто игнорируют симптомы поражения ПЖ, назначая только сахароснижающую терапию. Диагностика нарушения углеводного обмена проводится по следующим направлениям:
- Консультация эндокринолога. Важную роль играет тщательное изучение истории болезни и связи диабета с хроническим панкреатитом, операциями на ПЖ, алкоголизмом, метаболическими нарушениями, приемом стероидных препаратов.
- Мониторинг гликемии. Предполагает определение концентрации глюкозы натощак и через 2 часа после еды. При СД 3 типа уровень глюкозы натощак будет в пределах нормы, а после еды повышен.
- Оценка функции ПЖ. Проводится с помощью биохимического анализа с определением активности диастазы, амилазы, трипсина и липазы в крови. Показательны данные ОАМ: при панкреатогенном СД следы глюкозы и ацетона в моче обычно отсутствуют.
- Инструментальные методы визуализации. УЗИ брюшной полости, МРТ поджелудочной железы позволяют оценить размеры, эхогенность, структуру ПЖ, наличие дополнительных образований и включений.
В эндокринологии дифференциальная диагностика заболевания проводится с сахарным диабетом 1 и 2 типа. СД 1 типа характеризуется резким и агрессивным началом болезни в молодом возрасте и выраженными симптомами гипергликемии. В анализе крови обнаруживаются антитела к бета-клеткам ПЖ. Отличительными чертами СД 2 типа будут являться ожирение, инсулинорезистентность, наличие С-пептида в крови и отсутствие гипогликемических приступов. Развитие диабета обоих типов не связано с воспалительными заболеваниями ПЖ, а также оперативными вмешательствами на органе.
Лечение панкреатогенного сахарного диабета
Для наилучшего результата необходимо проводить совместное лечение хронического панкреатита и сахарного диабета. Требуется навсегда отказаться от употребления алкогольных напитков и табакокурения, скорректировать питание и образ жизни. Комплексная терапия имеет следующие направления:
- Диета. Режим питания при панкреатогенном диабете включает коррекцию белковой недостаточности, гиповитаминоза, электролитных нарушений. Пациентам рекомендовано ограничить потребление «быстрых» углеводов (сдобные изделия, хлеб, конфеты, пирожные), жареной, острой и жирной пищи. Основной рацион составляют белки (нежирные сорта мяса и рыбы), сложные углеводы (крупы), овощи. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Рекомендовано исключить свежие яблоки, бобовые, наваристые мясные бульоны, соусы и майонез.
- Возмещение ферментной недостаточности ПЖ. Применяются медикаменты, содержащие в разном соотношении ферменты амилазу, протеазу, липазу. Препараты помогают наладить процесс пищеварения, устранить белково-энергетическую недостаточность.
- Прием сахароснижающих препаратов. Для нормализации углеводного обмена хороший результат дает назначение препаратов на основе сульфанилмочевины.
- Послеоперационная заместительная терапия. После хирургических вмешательств на ПЖ с полной или частичной резекцией хвоста железы показано дробное назначение инсулина не более 30 ЕД в сутки. Рекомендованный уровень глюкозы крови – не ниже 4,5 ммоль/л из-за опасности гипогликемии. При стабилизации гликемии следует переходить на назначение пероральных сахароснижающих препаратов.
- Аутотрансплантация островковых клеток. Осуществляется в специализированных эндокринологических медцентрах. После успешной трансплантации пациентам выполняется панкреатотомия или резекция поджелудочной железы.
Прогноз и профилактика
При комплексном лечении поражения ПЖ и коррекции гипергликемии прогноз заболевания положительный. В большинстве случаев удается достичь удовлетворительного состояния пациента и нормальных значений сахара крови. При тяжелых онкологических заболеваниях, радикальных операциях на железе прогноз будет зависеть от проведённого вмешательства и реабилитационного периода. Течение болезни отягощается при ожирении, алкоголизме, злоупотреблении жирной, сладкой и острой пищей. Для профилактики панкреатогенного сахарного диабета необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от спиртного, при наличии панкреатита своевременно проходить обследование у гастроэнтеролога.
Источник
- Главная —
- Заболевания —
- Доброкачественные опухоли поджелудочной железы
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы – это опухоли (новообразования), имеющие способность к дифференцировке (то есть тип клеток опухоли такой же, как тип клеток органа, из которого она образовалась), располагающиеся в поджелудочной железе.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются нечасто, медленно растут и не могут метастазировать (опухолевые клетки в другие органы не перемещаются).
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Симптомы доброкачественные опухоли поджелудочной железы
Чаще всего доброкачественные опухоли поджелудочной железы, пока не достигли больших размеров, себя никак не проявляют, поэтому диагноз устанавливается случайно, во время выполнения планового ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Исключением является инсулома. Такая опухоль даже при маленьких размерах влияет на гормональный фон человека и изменяет его — снижение сахара крови приводит к соответствующим жалобам:
- слабость;
- ощущение страха;
- повышенная потливость;
- головокружение, иногда потеря сознания.
Имеется ряд признаков, позволяющих отличить доброкачественные опухоли (тип клеток такой же, как тип клеток органа, из которого они произошли) от злокачественных (тип клеток отличается от типа клеток органа, из которого они произошли).
- Отсутствие отягощенного анамнеза по раку поджелудочной железы.
- Отсутствие ярких клинических проявлений (симптомов).
- Отсутствие опухолевой интоксикации (отравления) — общая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, повышение температуры тела, цианоз (посинение) и бледность кожных покровов.
- Нормальный уровень опухолевых маркеров (особых белков, присутствующих при злокачественных новообразованиях в повышенном количестве) — СА 19-9, КЭА.
- Особенности кровоснабжения (неравномерное распределение сосудов в опухоли) при ангиографии (рентгенологическом исследовании сосудов).
- Отсутствие роста опухоли или незначительный рост за длительный срок.
- Общие симптомы для всех заболеваний поджелудочной железы.
- Боли. Возникают при механическом сдавлении опухолью соседних органов. Боли локализуются (располагаются) в правом или левом подреберье (стороне), эпигастрии (области под грудиной, которая соответствует проекции желудка на переднюю брюшную стенку), возле пупка, часто имеют опоясывающий характер (ощущаются по всей окружности туловища), обычно не зависят от приема пищи, могут быть постоянными или приступообразными.
- Желтуха. Растущая опухоль обтурирует (перекрывает) общий желчный и панкреатический протоки, что приводит к механической желтухе, которая проявляется пожелтением кожных покровов, зудом, обесцвечиванием кала и темной окраской мочи.
- Тошнота, рвота, ощущение тяжести в животе после приема пищи – симптомы кишечной непроходимости (нарушения продвижения пищи по кишечнику) при сжатии опухолью 12-перстной кишки.
Формы
Виды доброкачественных опухолей поджелудочной железы.
- Инсулома (доброкачественная опухоль, происходящая из железистой ткани).
- Фиброма (доброкачественная опухоль, происходящая из соединительной ткани).
- Липома (доброкачественная опухоль, происходящая из жировой ткани).
- Лейомиома (доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной ткани).
- Гемангиома (доброкачественная опухоль, происходящая из кровеносных сосудов).
- Невринома (доброкачественная опухоль, происходящая из нервной ткани)
- Шванома (доброкачественная опухоль, растущая из швановских клеток (клеток в оболочке нервов)).
- Кистома (капсула с жидкостью внутри).
По локализации (расположению) выделяют следующие виды:
- опухоли головки поджелудочной железы;
- опухоли тела поджелудочной железы;
- опухоли хвоста поджелудочной железы.
Причины
Причины заболевания изучены недостаточно.
Среди факторов риска выделяют несколько.
- Вредные привычки (употребление алкоголя, курение).
- Наследственность (риск развития онкологических заболеваний поджелудочной железы выше, если в анамнезе у близких родственников были опухоли).
- Особенности питания (употребление большого количества жирной пищи (чаще животного происхождения), недостаток в пище продуктов, содержащих клетчатку (цельнозернового хлеба, отрубей, бобов, гречневой и кукурузной круп, овощей, фруктов)).
- Панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
- Неблагоприятная экологическая обстановка.
LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в животе, пожелтение кожных покровов, зуд, обесцвечивание кала и темная окраска мочи, с чем больной связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни больного (наличие у пациента заболеваний кишечника (в особенности врача интересует панкреатит (воспаление поджелудочной железы)), другие перенесенные заболевания, вредные привычки (употребление алкоголя, курение), характер питания).
- Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников онкологических заболеваний).
- Данные объективного осмотра. Врач обращает внимание, есть ли у пациента:
- бледность кожных покровов, их пожелтение, кожный зуд;
- повышенное потоотделение
- обесцвечивание кала, потемнение мочи.
- Инструментально-лабораторные данные.
- Общий анализ крови. Может быть обнаружена анемия (малокровие, снижение в крови гемоглобина (белка-переносчика кислорода в крови)).
- Биохимический анализ крови. Выявляется понижение глюкозы (сахара) в крови (при инсуломе).
- Для дифференциальной (отличительной) диагностики доброкачественной и злокачественной опухоли поджелудочной железы используется выявление онкомаркеров СА 19-9, КЭА (особых белков, выделяющихся в кровь при определенных злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы и т.д.)).
- Анализ кала (отмечается отсутствие стеркобилина (коричневого пигмента (окрашивающего вещества) кала) при помощи микроскопа).
- Общий анализ мочи. Снижается, а затем перестает определяться в моче уробилиноген (вещество, образованное из билирубина (одного из желчных пигментов (окрашивающих веществв)), а затем превращающееся в уробилин (пигмент, окрашивающий мочу в желтый цвет)). Происходит это из-за механической желтухи (состояния, при котором происходит обтурация (перекрытие) желчного протока и нарушение тока желчи).
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — определяется опухоль в поджелудочной железе.
- Компьютерная томография (КТ) – проводится для выявления опухоли поджелудочной железы.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — проводится для выявления опухоли поджелудочной железы.
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — рентгенологический метод исследования желчных протоков и главного выводного протока поджелудочной железы. Производится наполнение протоков через эндоскоп (специальный оптический прибор, вводимый в организм человека) рентгенконтрастным веществом (веществом, которое видно на рентгене), и врач наблюдает через рентгеновскую установку состояние протоков. Выявляется, сдавливает ли опухоль протоки.
- Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ, компьютерное сканирование панкреатического, внепеченочного и внутрипеченочного желчных протоков в условиях электромагнитного поля). Проводится для определения состояния протоков, сдавливаются ли они опухолью.
- Сцинтиграфия (введение в организм радиоактивных элементов, способных испускать излучение; используется для получения изображения, где и в каких органах эти элементы задерживаются) выявляет локализацию (расположение) опухоли, ее размеры.
- Ангиография (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов). Проводят в крайних случаях, если результаты компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и сцинтиграфии оказались неинформативны.
- Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (взятие кусочка ткани опухоли на гистологическое (тканевое) исследование).
- Возможны также консультации гастроэнтеролога, терапевта.
Лечение доброкачественные опухоли поджелудочной железы
Лечение доброкачественных опухолей поджелудочной железы только хирургическое. Окончательно установить, доброкачественная или злокачественная опухоль, удается лишь после выполнения операции и проведения гистологического (изучения ткани под микроскопом) исследования удаленной опухоли.
На сегодняшний день к основным операциям по удалению опухоли поджелудочной железы относят 4.
- Резекция (удаление части поджелудочной железы). Как правило, такая операция применяется тогда, когда опухоль находится в хвосте железы.
- Удаление опухоли (вылущивание). Как правило, выполняют при гормонпродуцирующих опухолях – опухолях, продуцирующих (производящих) гормоны (например, при инсуломе вырабатывается гормон инсулин (гормон, снижающий содержание глюкозы (сахара) в крови)).
- Панкреатодуоденальная резекция — удаление опухоли вместе с 12-перстной кишкой при локализации (размещении) опухоли в головке железы.
- Селективная артериальная эмболизация (закупорка сосуда) – проводится иногда при гемангиоме (доброкачественной опухоли, растущей из кровеносных сосудов) для прекращения ее кровоснабжения.
Осложнения и последствия
Несмотря на то, что опухоли доброкачественные, они могут вызвать некоторые довольно серьезные осложнения.
- Малигнизация (преобразование доброкачественной опухоли в злокачественную опухоль поджелудочной железы).
- Механическая желтуха (состояние, при котором происходит обтурация (перекрытие) желчного протока и нарушение тока желчи. Характеризуется пожелтением кожных покровов, зудом, обесцвечиванием кала и потемнением мочи).
- Нарушение переваривания пищи из-за снижения поступления желчи и ферментов (белков, ускоряющих химические реакции в организме) в просвет кишечника.
- Кишечная непроходимость (частичное или полное нарушение продвижения пищевого комка по кишечнику) – может возникнуть вследствие перекрытия крупной опухолью большей части просвета 12-перстной кишки.
Профилактика доброкачественные опухоли поджелудочной железы
Специфической профилактики доброкачественных новообразований поджелудочной железы нет. Рекомендуется:
- соблюдать принципы рационального питания (ограничить прием жареной, жирной, острой и копченой пищи, фаст-фуда, газированных напитков, кофе);
- употреблять продукты с высоким содержанием клетчатки (овощи, цельнозерновой хлеб, гречневую и кукурузную крупы), растительные масла, кисломолочные продукты, продукты, содержащие пищевые волокна (целлюлозу, имеющуюся в фруктах, овощах, бобовых), большое количество жидкости (не менее 2 л в сутки);
- исключить вредные привычки (употребление алкоголя, курение);
- своевременно и полноценно лечить панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
- Авторы
- Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
- Клиническая гастроэнтерология. П.Я. Григорьев, А.В. Яковленко. Медицинское информационное агентство, 2004 г.
- Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней: Шулутко Б.И., С.В. Макаренко. Издание 4-е дополненное и переработанное. « ЭЛБИ-Спб» СПб 2007.
Что делать при доброкачественные опухоли поджелудочной железой?
У вас доброкачественные опухоли поджелудочной железы?
онколог назначит правильное лечение при доброкачественные опухоли поджелудочной железой
Записаться к онкологу
Мы нашли для Вас 186 врачей онкологов
Вы успешно записаны!
Запись не удалась!
Вы успешно записаны!
Запись не удалась!
Source: lookmedbook.ru
Источник