Что такое блокада поджелудочной железы
Больных с отёчным (интерстициальным) панкреатитом следует лечить в хирургическом отделении. Однако в клинической практике бывает трудно выявить интерстициальные изменения в ПЖ, особенно при отсутствии панкреатической гиперферментемии. Больные нередко оказываются в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Если на фоне проводимого базисного лечения состояние больного не улучшается в течение 48-72 ч, появляются признаки эндогенной интоксикации и органной дисфункции, то следует заподозрить развитие деструктивных изменений в ПЖ
Консервативная терапия интерстициатьной формы ОП или ХП обеспечивает решение следующих основополагающих задач:
• создание функционального покоя ПЖ и блокирование экзокринной функции с последующей постепенной подготовкой органа к функциональным нагрузкам;
• купирование болевого синдрома и предотвращение прогрессирования интерстициальной стадии панкреатита во избежание развития деструктивного панкреатина и хирургических осложнений;
• дсзинтоксикационная терапия;
• коррекция катаболических процессов;
• профилактика инфекционных осложнений;
• коррекция эндокринной недостаточности ПЖ.
При развитии деструктивного панкреатита используют основные принципы консервативного лечения, однако на первый план выходит хирургическое лечение. Оперативные вмешательства должны быть малоинвазивными, их следует выполнять в период возникновения гнойно-некротических осложнений. Широкая лапаротомия возможна лишь при развитии перитонита. Особое внимание в настоящее время при деструктивном панкреатите уделяют антибактериальной терапии.
Одно из главных направлений для создания функционального покоя ПЖ—назначение голода на 2-5 сут с постепенным переходом на первый вариант диеты №5п. С учетом высокой потребности в микро- и макронутриентах у больных ОП и отёчной формой ХП целесообразна нутритивная поддержка—энтеральное зондовое и/или парентеральное питание, применение которых не вызывает секреторного напряжения ПЖ.
На сегодняшний день основное лечебное воздействие, направленное на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счёт непосредственного влияния на функциональную активность органа и уменьшения желудочной секреции (подавление секреции гастрина) — применение синтетического аналога соматостатина — октреотида. Применение синтетических аналогов соматостатина можно считать и профилактической мерой развития деструктивных и осложнённых форм панкреатитов.
Октреотид нормализует кровоток, стабилизирует мембраны ацинарных клеток, стимулирует активность ретикулоэндотелиальной системы и играет регуляторную роль (в основном ингибируюшую) в модулировании иммунной реакции через аутокринные и нейроэндокринные каналы. Установлена способность соматостатина блокировать высвобождение цитокинов периферическими мононуклеарньтми клетками.
Октреотид вводят по 50-100 мкг подкожно с интервалом 8-12 ч на протяжении 2-3 дней. Соматостатин в связи с коротким периодом полувыведения (2-3 мин) назначают в виде непрерывной инфузии. Вводят на протяжении 12 ч через отдельный инфузомат в центратьную вену со скоростью 3-3,5 мкгДкгхчас), т.е. в среднем взрослому пациенту вводят 250 мкг/ч. Соматостатин и октреотид улучшают общее состояние больного, стабилизируют показатели гемодинамики, разрешают кишечный парез, нормализуют высокие показатели амилазы в моче и крови.
Сроки, дозы и кратность введения зависят от тяжести процесса, эффективности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследствие резкого подавления функциональной активности ПЖ (резкое вздутие живота, диарея) следует купировать полиферментными препаратами. Дозу октреотида уменьшают или отменяют препарат совсем.
В последнее время получены данные, свидетельствующие о некоторой переоценке эффектов октреотида. В метаанализе, посвященном сравнению эффективности человеческого соматостатина (6 исследований) и октреотида (7 исследований) при лечении ОП, было показано, что такой важный показатель, как снижение смертности, отмечен только при лечении нативным соматостатином.
Внутривенное и внутриартериатьнос введение панкреатической рибонуклеазы в дозе 2-3 мг/кг нормализует биосинтетические процессы в ациноцитах и создаёт функциональный покой органа. Кроме того, препарат оказывает отчётливое болеутоляющее действие, снижает ферментную токсемию, уменьшает развитие парапанкреатических осложнений. К сожалению, препарат крайне дорог и дефицитен в России.
Регуляторный пептид 5-лейэнкефатина (датаргин) угнетает панкреатическую и желудочную секрецию, способствует активной регенерации тканей ПЖ и слизистой желудка. Даларгин обладает обезболивающим и гепатопротекторным действием, подавляет экзокринную функцию ПЖ и желудочную секрецию. При приёме внутрь препарат разрушается кислым содержимым желудка, поэтому вводят его только парентератьно. Взрослым вводят 1-2 мг препарата внутримышечно два раза в сутки, предварительно разведя его в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
В первые часы заболевания, особенно при ОП и обострениях ХП тяжёлой степени, сопровождающихся выраженной гиперферментемией и наличием мультиорганных поражений, рекомендуют внутривенное применение поливалентного ингибитора протеаз апротинина, инактивирующего циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты. Однако их эффективность сомнительна, большинство проводимых исследований не подтвердили их терапевтического эффекта.
Существуют указания, что эффективность ингибиторов протеаз не отличается от эффекта плацебо, что объясняют отсутствием дефицита эндогенных протеаз при атаке панкреатита. В то же время необходимо отметить, что в последнее время большое количество публикаций указывает на то, что апротинин в большей степени антикининовое, а не антитрипсиновое средство, эффективно снижающее активность калликреина в периферической крови с последующим уменьшением синтеза брадикинина. Именно этот механизм позволяет рекомендовать апротинин при гиперферментемических панкреатитах, поскольку препарат предотвращает «кининовый взрыв» в первые часы атаки панкреатита и копирует боль.
Начальная доза апротинина составляет 100-200 тыс. ЕД, суточная 300-400 тыс. ЕД препарата. Апротинин применяют в виде парентерально вводимых смесей.
• Апротинин 30-50 тыс. ЕД, гепарин натрия 5 тыс. ЕД, прокаин 0,25% 200,0 мл, декстран 100 мл, атропин 0,1% 1,0 мл, дифенгидрамин 1% 2,0 мл, тримеперидин 2% 2,0 мл. Смесь используют для внутривенных инфузий.
•Апротинин 20 тыс. ЕД, прокаин 0,25% 100,0 мл, 0,9% раствор натрия хлорида 100 мл, тримеперидин 2% 1,0 мл, тегафур 4% 20 мл, гепарин натрия 10 тыс. ЕД, преднизолон и октреотид. Смесь используют для внутриартериальных инфузий.
Использование апротинина имеет преимущества:
• подавляет активность калликреина крови;
• подавляет контактную активацию тромбоцитов;
• стимулирует скорость регенерации;
• временно угнетает внутриклеточный синтез белка.
Недостатки использования апротинина:
• не влияет на динамику повреждения ПЖ, так как не проникает в её ткань и не блокирует внутрипротоковую активацию ферментов;
• обладает выраженной аллергенностью;
• способствует развитию гиперчувствительности замедленного типа к панкреатической ткани, ускоряя фиброз ПЖ.
Начальная доза апротинина равна 500 тыс. ЕИК, затем его вводят внутривенно медленно по 200 тыс. ЕИК с интервалом 4 ч. Апротинин вводят внутривенно капельно в дозе 500 тыс. ЕД, а затем по 50 тыс. ЕД каждый час, суточная доза составляет 1,5 млн. ЕД. В последующие 5-7 дней дозу уменьшают до 300 тыс. ЕД. Мощный ингибитор протеаз— габексата мезилат, 100 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или Рингера и вводят со скоростью 7-8 мл в мин 1-3 р/сут. Введение ингибиторов протеаз на более поздних стадиях течения заболевания и в меньших дозировках не только экономически не выгодно, но и патогенетически не обосновано.
Из всех приведённых блокаторов протеаз только габексата мезилат (низкомолекулярный ингибитор трипсина) проникает в паренхиму ПЖ и парапанкреатические ткани, блокируя активированные протеазы. Препарат назначают по 100 мг внутривенно капельно на 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 7-10 дней от начала атаки панкреатита. Остальные препараты не оказывают никакого воздействия на панкреатическую секрецию, связывая ферменты только в сыворотке крови.
Кроме того, апротинин,— естественный ингибитор протеаз, его изготавливают из ПЖ, слюнных желёз и лёгких крупного рогатого скота. Этот препарат содержит «балластный» чужеродный белок и очень часто вызывает аллергические реакции. Существует мнение, что частое и необоснованное применение апротинина у больных ХП способствует профессированию внешнесекреторной недостаточности ПЖ, что возможно связано с аутоиммунными нарушениями, которые провоцирует апротинин.
Местные анестетики и нейролептические препараты— ингибиторы фосфолипазы оказывают заметное воздействие на её активность при экспериментальном ОП. Несмотря на то, что были разработаны различные вещества, ингибирующие активность фосфолипазы А, посредством различных механизмов, ни один из них пока не признан подходящим дня широкого клинического применения.
Создания функционального покоя ПЖ достигают максимально полной блокадой желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимуляторов её активности (ХК и секретина). Для эффективного лечения ОП и атаки ХП интрагастральный рН на протяжении всего периода обострения лечения должен быть не ниже 4,0. Ранее это контролировали проведением непрерывной аспирации желудочного содержимого тонким зондом, но в последние годы в связи с появлением высокоактивных антисекреторных средств такой подход используют только при наличии других показаний к его применению (фармакологически неуправляемый дуоденостаз, парез кишечника).
В последние годы для блокады желудочной секреции применяют только ингибиторы протонного насоеа (ИПН) ввиду наиболее мощного и длительного антисекреторного действия. Учитывая, что различные поколения ИПН оказывают сходный эффект и имеют разную динамику и продолжительность действия, предпочтение отдают лансопразолу и рабепразолу. Продолжение приёма блокаторов секреции — основное в реабилитационном периоде, отмена этих препаратов должна быть постепенной под контролем клинических проявлений, данных лаборатор-но-инструментальных исследований и общего самочувствия больного.
Уменьшение панкреатической секреции достигают введением антиметаболитов, поскольку цитостатики (5-фторурацил и тсгафур) избирательно накапливаются в ПЖ, угнетая синтез белков. Раннее однократное или двукратное применение инфузии 5-фторурацила в дозе 10 мг/(кгхсут) в сочетании с другими компонентами комплексной терапии приводит к регрессу клинических симптомов заболевания и снижению панкреатической гиперферментемии. Эти препараты обладают выраженным токсическим действием (супрессия гемопоэза и регенераторных процессов, выраженная гепатотоксичность), поэтому показания к их применению в последние годы ограничивают, в случае их назначения рекомендуют только короткие курсы.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Обезболивание при панкреатите – один из главных принципов терапии, который применяют как в стационаре, так и на дому. Боли при панкреатите мучительные, не проходят на протяжении нескольких суток. Это неблагоприятно сказывается не только на эмоциональном фоне больного, но и на его физическом здоровье. Дело в том, что при боли вырабатываются особые медиаторы, которые действуют повреждающие практически на все ткани организма. Поэтому не нужно терпеть неприятные ощущения, бороться с болью можно и нужно.
Механизм возникновения болей
При воспалении поджелудочной железы возникает отёк стромы и ткани. Это приводит к увеличению и набуханию органа. Отёчная жидкость начинает пропотевать в свободное пространство между поджелудочной железой и её капсулой.
Капсула поджелудочной железы – это тонкая плёночка, покрывающая орган со всех сторон. Она содержит большое количество рецепторов. При пропотевании отёчной жидкости капсула растягивается, что приводит к возникновению сильных болевых ощущений. Помимо этого, существует ряд других механизмов возникновения болей при панкреатите:
- Застой желчи и поджелудочного сока в протоковой системе. Гипертензия также приводит к растяжению выводных протоков различных отделов, раздражению болевых рецепторов и болей.
- Ишемия поджелудочной железы. При панкреатите кровоток в железе снижается, что приводит к недостаточному кровоснабжению её клеток. В органе возникает состояние ишемии, которое проявляется как состояние ишемии.
- При выраженной деструкции (или присоединении осложнений) происходит массивный выброс активных ферментов в кровь и в полость брюшины. Это приводит к сильнейшим болям в животе (из-за раздражения листков брюшины и ближайших нервных стволов и сплетений).
При обезболивании важно понимать, по какому механизму развилась боль, чтобы адекватно назначить анальгетик.
Способы борьбы с болью
Немедикаментозное обезболивание
Обезболивание немедикаментозными методами применяют в первые часы возникновения болей до приезда скорой помощи. Прежде всего, больному придают удобное положение и обеспечивают полный покой. Облегчение болей достигается, если пострадавший приведёт колени к животу (так называемая, поза эмбриона).
В это время больному нельзя давать еды, напитков, отваров, так как это моментально вызовет приступ рвоты. Для облегчения симптомов можно дать стакан щелочной минеральной воды (Боржоми), которая издревле применяется в качестве первой помощи при приступах боли.
Ещё один немедикаментозный метод обезболивания – холод на область поджелудочной железы. Считается, что в этом случае тормозится функциональная активность органа, что облегчает общее состояние. Однако данный метод лучше не применять до приезда скорой. Связано это с тем, что у пострадавшего диагноз панкреатита может не подтвердиться, а наложение холода только усугубит другой патологический процесс, происходящий в брюшной полости.
Медикаментозное обезболивание
При панкреатите применяются следующие виды анальгетиков:
- Миотропные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Платифиллин).
- Нестероидные противовоспалительные средства (или ненаркотические анальгетики) – Ибупрофен, Индометацин, Аспирин, Диклофенак. К этой же группе относятся комбинированные препараты Баралгин и Пенталгин.
- Наркотические анальгетики (Промедол, Фентанил).
- Препараты новокаинового ряда (Новокаин, Лидокаин)
Первые две группы препаратов пациентам можно принимать дома для купирования болевого приступа. Наилучшим образом подойдёт Но-шпа (русский аналог Дротаверин). Последняя группа лекарственных средств для обезболивания применяются исключительно в стационаре и под контролем врача (после безуспешности применения спазмолитиков и ненаркотических анальгетиков).
Обезболивание в стационаре подразумевает под собой приём вышеуказанных препаратов в таблетках, но чаще используют инъекционную и капельную форму введения. Для этого назначаются подкожные и внутримышечные инъекции, внутривенные капельные вливания.
Спазмолитики
Препараты первой линии для обезболивания при панкреатите – спазмолитики. Механизм их действия довольно прост: они расслабляют гладкую мускулатуру наружных и внутренних выводных протоков, расширяя их просвет. В результате снимается состояние гипертензии, боль уходит.
Спазмолитики особенно эффективны при билиарнозависимом панкреатите, так как в этом случае обострение панкреатита вызывается закупоркой протока конкрементами. При расширении просвета и снятии спазма камень самостоятельно выходит в просвет кишечника, что тут же снимает болевой приступ.
Из группы спазмолитиков применяются:
- Но-шпа. Назначается в таблетках или капсулах для приёма внутрь. Этот препарат практически не имеет побочных эффектов, к тому же он избирательно действует на гладкую мускулатуру внутренних органов. Однако но-шпа не обладает продолжительным действием, поэтому врачи рекомендуют принимать Но-шпу на дому до приезда скорой помощи. В стационаре чаще всего применяются средства с более длительным периодом полувыведения.
- Папаверин. Используется врачами в стационаре, вводят по 1 мл подкожно. По своей продолжительности действия папаверин аналогичен но-шпе. Поэтому за сутки для обезболивания делают по 3-4 инъекции.
- Платифиллин. Один из самых эффективных и действенных препаратов, применяемых в практике врача для обезболивания при панкреатите. Главное его преимущество – длительный период полувыведения. Благодаря этому лекарственное вещество циркулирует в крови до 12 часов. Однако и побочных эффектов у данного препарата наблюдается намного больше. Платифиллин назначается инъекционно в стационаре (только под контролем врача) по 1 мл подкожно.
Нестероидные противовоспалительные средства
Ещё один обязательный компонент обезболивающей терапии – нестероидные противовоспалительные средства (ненаркотические анальгетики). Они действуют сразу в трёх направлениях: снимают воспаление, боль и снижают температуру тела. Все эти три симптома наблюдаются при панкреатите, а значит НПВС – препараты выбора для лечения лёгких форм заболевания. Механизм действия их основывается на ингибировании и инактивации ЦОГ-2 (циклооксигеназы). Это соединение, активирующее воспалительные процессы в организме человека, что приводит к возникновению боли и повышению температуры тела.
Для обезболивания из группы ненаркотических анальгетиков применяются:
- Диклофенак (назначается в виде инъекций или таблеток по 75 мг в сутки). Обладает длительным периодом полувыведения. Рекомендован для приёма на дому или в стационаре.
- Индометацин (назначается внутрь в таблетках по 25 мг, приём 2-3 раза в сутки).
- Парацетамол. Прописывается только при наличии высокой температуры тела, лихорадочных состояниях. Наиболее эффективен для снижения температуры, также снимает боль и воспаление. Назначается по одной таблетке на приём 2-3 раза в день.
Из этой же группы могут применяться: Аспирин, Кетопрофен, Ибупрофен и другие. Аспирин показан всем больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Важно! Нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, особенно желудка. Больные, у которых в анамнезе имеется перенесённых гастрит, язвенная болезнь, должны принимать препараты данной группы только совместно с антисекреторными средствами (Омез, Омепразол, Париет, Нексиум) или обволакивающими средствами (Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс).
Наркотические анальгетики для снятия боли
Наркотические анальгетики для обезболивания применяются в последнюю очередь. Несмотря на свою эффективность (боль купируется мгновенно), наркотические анальгетики обладают целым рядом нежелательных побочных явлений. Самое неприятное их них — привыкание или синдром отмены.
В наши дни применяются несколько групп наркотических анальгетиков. Все они обладают единым механизмом действия. Они ингибируют болевые рецепторы, освобождая при этом депо энкефалинов и эндорфинов. Боль и неприятные ощущения уходит через пару минут.
Для обезболивания панкреатита не применятся из этой группы только Морфин. Дело в том, что он спазмирует гладкую мускулатуру протоков поджелудочной железы и желчного пузыря, усугубляя ситуацию ещё больше.
Препараты, применяемые для обезболивания панкреатита, из группы наркотических анальгетиков:
- Промедол – наркотическое средство с выраженным анальгезирующим эффектом. Используется 1% и 2% раствор для инъекций, по 1 мл подкожно.
- Аналогичным действием и механизмом действия обладает Фентанил и Трамадол, которые также применяются для обезболивания острого панкреатита.
Важно! Наркотические анальгетики назначаются только в стационаре с разрешения главного врача стационара. Приём осуществляется под контролем лечащего врача. Данные препараты опасны побочными явлениями, поэтому применяются они только в крайних ситуациях, когда противовоспалительные и спазмолитические средства не эффективны.
Применение новокаина для обезболивания
Раствор новокаина – хорошее обезболивающее с минимум побочных эффектов. Его используют в качестве инъекционной воды для разведения антибиотиков, для капельного введения лекарственных средств. Также раствор новокаина применяется для блокады симпатического сплетения и его нервов, что также эффективно при воспалении поджелудочной железы.
Хирургические методы обезболивания
Данный вид обезболивания используются в крайних случаях, когда исчерпаны все медикаментозные методы. Для этого применяют новокаиновую блокаду ближайших нервных стволов и сплетений.
Ближе всего к поджелудочной железе расположено солнечное сплетение и чревные нервы, отходящие от него. В качестве патогенетической терапии применяется их надплевральная новокаиновая блокада. В результате снимается воспаление и отёк ткани поджелудочной железы, проходит боль.
Заключение
Обезболивание панкреатита можно и нужно проводить не только в стационаре, но и на дому. Лишь ограниченное число препаратов разрешено для купирования болевого синдрома пациентом самостоятельно. Если у вас возник приступ острого панкреатита, не стоит сразу же принимать обезболивающее средство, чтобы у врача не возникло сомнений при диагностике заболевания. Вызовите машину скорой помощи и дождитесь их приезда. Если болевой приступ носит выраженный характер, примите одну таблетку Но-шпы или противовоспалительного препарата (Кетопрофен, Ибупрофен, Пенталгин) и вызовите скорую помощь.
Полезное видео: Борьба с болью при обострениях панкренатита
Источник