Анатомия крючковидного отростка поджелудочной железы
Крючковидный отросток поджелудочной железы. Аномалии печеночной артерии. Вены поджелудочной железы.Крючковидный отросток является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Из-за его локализации и взаимоотношения с верхнебрыжеечными сосудами, а также из-за обильного кровоснабжения, он образует часть головки поджелудочной железы, которую наиболее трудно исследовать и мобилизовать при панкреатодуоденальной резекции. Степень развития крючковидного отростка может быть различной. У некоторых пациентов он развит незначительно и даже может отсутствовать, что значительно облегчает резекцию головки поджелудочной железы. Крючковидный отросток может распространяться до задней стенки верхней брыжеечной вены, но может простираться за верхнюю брыжеечную артерию и даже еще дальше и срастаться с ее адвентициальнои оболочкой. Здесь имеется слой, образованный фиброзной тканью, лимфатическими сосудами и нервными волокнами, который распространяется от крючковидного отростка и делится на две ретропанкреатические части. Одна часть соединяется с полулунным ганглием и называется крючковидно-полулунным слоем, другая соединяется с адвентициальнои оболочкой верхней брыжеечной артерии и называется крючковидно-брыжеечным слоем. Когда эти слои хорошо развиты, освобождение крючковидного отростка во время резекции головки поджелудочной железы наиболее затруднено. У некоторых пациентов связку, распространяющуюся от адвентиции верхней брыжеечной артерии, необходимо выделить или пересечь. Несколько очень хрупких мелких вен идут от крючковидного отростка к верхней брыжеечной вене. Во время освобождения крючковидного отростка эти вены нужно раздельно осторожно перевязать и рассечь. Крючковидный отросток получает несколько артериальных сосудов, которые также должны быть раздельно перевязаны и пересечены во время его освобождения. Все хирурги признают, что произвести резекцию сегмента поджелудочной железы справа от аорты намного труднее, чем слева от нее. По этой причине Couinaud, с хирургической точки зрения, считает полезным разделить поджелудочную железу на два сегмента
— right pancreas и left pancreas, считая сегмент, соединяющий их, воротами поджелудочной железы. На рисунке изображены различные степени развития крючковидного отростка: 1 — слабо развитый крючковидный отросток, 2
Поджелудочная железа имеет очень хорошее кровоснабжение. На рисунке видны главные артерии поджелудочной железы и некоторые артерии вэтом регионе, имеющие связь с ней. 1 — коронарная желудочная артерия, или левая желудочная артерия. 2 — общая печеночная артерия. 2′ — печеночная артерия. 3 — желудочно-двенадцатиперстная артерия. 4 — верхняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии — первая ветвь, возникающая из желудочно-двенадцатиперстной артерии. 5 — правая желудочно-сальниковая артерия. 6 — верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; правая желудочно-сальниковая, а также верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии являются терминальными ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая отходит от общей печеночной артерии. 7 —общий ствол нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, возникающий из верхней брыжеечной артерии; от этого общего ствола отходят нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; две эти артерии могут отходить раздельно от верхней брыжеечной артерии; в некоторых случаях общий ствол нижней поджелудочно-двенадцатиперстной и нижней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий может проходить впереди верхней брыжеечной вены. 8—верхняя брыжеечная артерия. 9 — селезеночная артерия. 10—задняя, или верхняя поджелудочная, артерия. 11 —поперечная поджелудочная артерия. 12 —большая поджелудочная артерия. 13— каудальная поджелудочная артерия.
Печеночная артерия может иметь многочисленные аномалии развития, касающиеся места ее возникновения и дальнейшего следования. Во время хирургического вмешательства хирург должен помнить о возможности таких отклонений. Наиболее часто встречающаяся аномалия печеночной артерии — это ее отхождение от верхней брыжеечной артерии. Немногим более чем у 20% пациентов общая печеночная и правая печеночная артерии возникают из верхней брыжеечной артерии. Левая печеночная артерия намного реже отходит от верхней брыжеечной артерии (от ее правого края). Наличие такой аномалии имеет значение лишь при операциях на поджелудочной железе и встречается достаточно редко. Обычно общая печеночная или правая печеночная артерии, когда они отходят от верхней брыжеечной артерии, идут позади поджелудочной железы. В некоторых же случаях они могут идти через головку поджелудочной железы или крючковидный отросток, что может явиться противопоказанием для панкреатодуоденальной резекции. Для выявления аномальной печеночной артерии полезно выполнить интраоперационную абдоминальную ангиографию, но при этом можно установить лишь место ее отхождения и путь, но нельзя установить, проходит ли она через паренхиму поджелудочной железы или нет. Опытный хирург даже без ангиографии может определить наличие этой аномалии и проявить необходимую осторожность. На рисунке показана общая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии и проходящая позади головки поджелудочной железы.
На этом рисунке изображены главные эфферентные вены поджелудочной железы, которые обычно идут параллельно артериям: 1 —воротная вена. 2—верхняя брыжеечная вена; верхняя брыжеечная и воротная вены формируют так называемую «брыжеечно-воротную ось». 3 — селезеночная вена. 4— нижняя брыжеечная вена; эта вена может впадать в селезеночную вену или в угол, сформированный селезеночной и воротной венами; реже нижняя брыжеечная вена впадает в воротную вену, 5 — желудочно-ободочный ствол, или венозный ствол Henle; в 60% случаев ствол Henle образован соединением правой желудочно-сальниковой вены, правой верхней ободочной вены, нижней и передней поджелудочно-двенадцатиперстных вен. 6 — правая желудочно-сальниковая вена. 7 — правая верхняя ободочная вена. 8 — нижняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 9 — нижняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 10 — верхняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 11 — верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 12 —срединная ободочная вена.
Основные лимфатические группы поджелудочной железы: 1 — печеночные узлы, 2 — чревные узлы, 3 — коронарные узлы, 4 — верхние панкреатические узлы, 5 — нижние панкреатические узлы, 6 — селезеночные узлы, 7 — субпилорические узлы, 8—передние панкреатодуоденальные узлы, 9 — брыжеечные узлы. – Также рекомендуем “Псевдокисты поджелудочной железы. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы.” Оглавление темы “Операции при портальной гипертензии. Хирургическая анатомия панкреаз.”: |
Источник
Поджелудочная железа исполняет эндокринные и экзокринные функции: она участвует в производстве гормонов (инсулин, глюкагон и соматостатин), а также выделяет панкреатический сок для пищеварении.
Нажмите на картинку, чтобы увеличить.
| Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков. Передняя и нижняя поверхности тела поджелудочной железы покрыты брюшиной. Поджелудочная железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу и слабо выраженные соединительнотканные перегородки. В ней различают головку (Head), шею (Neck), тело (Body) и хвост (Tail). Крючковидный отросток (Uncinate process) является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Толщина железы в различных отделах составляет 1,5-3 см. |
|
| Головка поджелудочной железы лежит в подковообразном изгибе 12-перстной кишки (13), а хвост (7) расположен в воротах селезёнки (6). Кпереди от поджелудочной железы располагаются желудок (1). Панкреатический сок выделяется в разветвленную систему протоков, а затем основной панкреатический проток объединившись с общим желчным протоком через фатеров сосочек открываются в просвет двенадцатиперстной кишки. Возможны варианты строения протоков. |
 |
| Головка лежит справа от верхней брыжеечной артерии (8) и верхней брыжеечной вены (9), позади головки проходят нижняя полая (1) и воротная вены (17), правые почечные артерия и вена, общий жёлчный проток (15). Крючковидный отросток располагается позади верхних брыжеечных сосудов (8,9). Позади шеи верхняя брыжеечная вена (9) соединяется с селезеночной веной (6), а затем впадает в воротную вену (17). Тело располагается справа от верхней брыжеечной вены (9), к задней поверхности тела прилежат аорта (2), верхняя брыжеечная артерия (8) и селезеночная вена (6); позади хвоста находятся левая почка со своими артерией и веной и левый надпочечник. |
 |
Нормальная поджелудочная железа на УЗИ
УЗИ поджелудочной железы предпочтительней проводить утром натощак, чтобы было меньше газов в кишечнике. В другое время пациента просят не есть за 6 часов до исследования.
Для УЗИ поджелудочной железы подойдет конвексный датчик 6 МГц, вероятно у плотных пациентов придется перейти на 2-3 МГц. Детям подходит 7 МГц.
| Фото. Нормальная поджелудочная железа на поперечном срезе. Условные обозначения: позвоночник — Vertebral column, аорта — Aortа, верхняя брыжеечная артерия — SМА, нижняя полая вена — IVC, lt. renal vein — левая почечная вена, общий желчный проток — CBD, головка поджелудочной железы — Head, тело — Body, хвост — Tail, селезеночная вена — Splenic vein, левая доля печени — left hepatic lobe. | ||
 |  |  |
Важно!!! Размер поджелудочной железы меняется с возрастом. Приблизительные нормальные передне-задние размеры: головка 35 мм, шея 10-15 мм, тело — 29 мм, хвост 32 мм. Длина 12-20 см. Ширина протока поджелудочной железы меньше 3 мм.
Часто газ кишечника мешает рассмотреть поджелудочную. Способы решить эту проблему:
- Глубокий вдох и выдох;
- Попросите пациента надуть «беременный» живот;
- Дайте пациенту выпить 2-3 стакана воды, так как желудок и двенадцатиперстная кишка лежат кпереди от поджелудочной, вода создает окно для осмотра поджелудочной железы;
- Попробуйте сканировать в положении пациента стоя;
- Уложите пациента на правый бок и используйте селезенку как окно для осмотра хвоста поджелудочной.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник
Оглавление темы “Топографическая анатомия поджелудочной железы.”:
- Поджелудочная железа. Топография поджелудочной железы. Проекция поджелудочной железы.
- Размеры поджелудочной железы. Форма поджелудочной железы. Протоки поджелудочной железы.
- Синтопия поджелудочной железы. Расположение поджелудочной железы. Топографическая анатомия поджелудочной железы.
- Отношение поджелудочной железы к брюшине. Кровоснабжение поджелудочной железы.
- Венозный отток от поджелудочной железы. Лимфоотток поджелудочной железы. Иннервация поджелудочной железы.
Поджелудочная железа. Топография поджелудочной железы. Проекция поджелудочной железы.
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreatiсае [Langerhans]) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови.
Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости, поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком.
Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку железы.
Топография поджелудочной железы. Проекция поджелудочной железы.
На переднюю брюшную стенку поджелудочная железа проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в левой подреберной областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку по линии, проходяшей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая — выше.
В целом можно сказать, что по отношению к горизонтальной плоскости поджелудочная железа чаще расположена косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост — выше.
Размеры поджелудочной железы. Форма поджелудочной железы. Протоки поджелудочной железы.
Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем длина поджелудочной железы равна 16—17 см. Головка ее наиболее широкая (до 5 см) и толстая (1,5—3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой части (примерно 2×2 см). Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Однако тело pancreas имеет фасциальный покров на задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди, и сзади.
Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный протоки.
Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток [Wirsung], идет от хвоста к головке железы, располатаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности железы, в головке — ближе к ее задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм в хвосте, 2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. В области большого дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открывается самостоятельно.
Проток поджелудочной железы у места соединения с ductus choledochus имеет собственный гладкомышечный сфинктер, m. sphincter ductus pancreatici, сфинктер Одди [Oddi], функционирующий совместно со сфинктером печеночно-поджелуд очной ампулы [Vater]. Все сфинктеры общего желчного протока и протока поджелудочной железы называют также четырехкомпонентным сфинктером Бой-дена [Boyden].
В результате деятельности этого сфинктера в двенадцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный сок и желчь вместе.
Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini], располагается выше основного и соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего.
Однако почти в трети случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, на papilla duodeni minor [Santorini], который располагается выше большого сосочка.
Видео анатомии поджелудочной железы
Синтопия поджелудочной железы. Расположение поджелудочной железы. Топографическая анатомия поджелудочной железы.
Головку поджелудочной железы охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками.
Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis.
Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидныи отросток, processus uncinatus [Winslow].
Позади головки поджелудочной железы происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.
Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся определенным симптомокомплексом: резким увеличением селезенки (спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и кровотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов. К уже известным анастомозам на передней брюшной стенке и в области пищеводно-кардиального соединения следует добавить и портокаваль-ные анастомозы в области прямой кишки (о них речь пойдет ниже). Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus, что проявляется развитием механической желтухи.
Иногда головка поджелудочной железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter. В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.
Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальниковой сумки, а через нее — к задней стенке желудка. Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени.
У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располагается селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к селезенке.
Позади тела поджелудочной железы, ниже артерии, располагается v. splenica (lienalis), образующая углубление в ткани железы. Несколько глубже позади тела и хвоста железы располагаются почечные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник.
Нижний край поджелудочной железы прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis.
Слева, к хвосту поджелудочной железы, прилегает flexura coli sinistra.
Отношение поджелудочной железы к брюшине. Кровоснабжение поджелудочной железы.
Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности поджелудочной железы, задняя поверхность железы совершенно лишена брюшины. Брюшинные связки представляют собой складки брюшины при ее переходе на переднюю поверхность органа с соседних областей.
У верхнего края поджелудочной железы располагаются две упомянутые выше складки: желудочно-поджелудочная и печеночно-поджелудочная. Поджелудочно-селезеночная, lig. pancreaticosplenicum, и поджелудочно-ободочная, lig. pancreaticocolicum, связки являются участками желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связок.
Хвост поджелудочной железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig. pancreaticosplenicum. В этом случае хвост обладает определенной подвижностью.
Кровоснабжение поджелудочной железы
Кровоснабжают поджелудочную железу ветви общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Сверху к головке железы подходит a. gastroduodenalis, от которой отходит а. pancreaticoduodenalis superior, дающая переднюю и заднюю ветви.
A. pancreaticoduodenalis inferior начинается обычно от верхней брыжеечной артерии или от ее ветви. Она также делится на переднюю и заднюю ветви. Верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии анастомозируют друг с другом, образуя артери&чьные дуги, от которых отходят ветви к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке.
От селезеночной артерии и реже от общей печеночной отходит относительно крупная большая поджелудочная артерия, а. рапсrеatica magna, которая позади тела железы идет к ее нижнему краю, где делится на правую и левую ветви. Кроме этой артерии, к хвосту и телу железы от a. splenica (lienalis) отходят rr. pancreatici.
Учебное видео анатомии чревного ствола и его ветвей
Венозный отток от поджелудочной железы. Лимфоотток поджелудочной железы. Иннервация поджелудочной железы.
Отток венозной крови от поджелудочной железы происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки: vv. splenica (lienalis) et mesenterica superior. Вены сопровождают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней поверхности головки поджелудочной железы.
Лимфоотток от поджелудочной железы происходит сначала в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.
Иннервируют поджелудочную железу ветви нескольких сплетений: чревного, печеночного, верхнебрыжеечного, селезеночного и левого почечного.
Нервы к поджелудочной железе подходят большей частью вместе с сосудами, образуя на поверхности и внутри железы единое нервное сплетение (plexus pancreaticus). Оно представляет собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник