Анамнез при заболеваниях поджелудочной железы
Анамнез
Важнейшее значение во всей программе диагностики заболеваний ПЖ придают анамнестическим данным. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на следующие моменты:
• отягощенный наследственный анамнез (тяжёлые формы панкреатитов с вторичным сахарным диабетом, аномалии развития, рак и другие заболевания ПЖ у кровных родственников);
• злоупотребление алкоголем, употребление суррогатов алкоголя, курение;
• перенесённый ранее ОП;
• органическая патология жёлчевыводящих путей, диагностированная в прошлом.
В настоящее время отсутствует единое мнение по поводу вида, количества алкогольного напитка и времени развития панкреатита у лип, регулярно злоупотребляющих алкоголем. Это связано с индивидуальной чувствительностью ПЖ к воздействию этанола и продуктов его метаболизма, индивидуальным уровнем антиоксидантной защиты, наследственной предрасположенностью, сопутствующими заболеваниями ДПК и билиарного тракта и рядом других причин. Считают, что ежедневное употребление не менее 100 г чистого этанола в течение нескольких лет закономерно приводит к развитию ХП (даже без ярких эпизодов ОП за это время).
Следует помнить, что лица, злоупотребляющие алкоголем, зачастую при возникновении болевого абдоминального синдрома увеличивают дозу напитка, пытаясь заглушить боль, и вряд ли могут отчётливо описать этот эпизод в последующем. Кроме того, в таких случаях даже при госпитализации в стационар многих больных выписывают недостаточно обследованными (сразу после купирования или стихания болевого абдоминального синдрома).
Больных ОП и ХП часто госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии, что обусловлено поносами по типу «панкреатической холеры», когда стул принимает кровянистый оттенок в связи с сопутствующим геморроем, проктосигмоидитом.
Длительность и интенсивность болевого абдоминального синдрома, а также безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изменению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Таких больных годами наблюдает психиатр, что вызывает дополнительные трудности в сборе анамнестических данных, анализе жалоб, предъявляемых больными, и оценке особенностей клинической картины.
Осмотр
Общее состояние больного может быть различным — от удовлетворительного до крайне тяжёлого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Состояние питания весьма вариабельно. Язык обложен, иногда суховат.
• Симптомы, связанные с гиперферментемией (помимо описанных выше, входящих в интоксикационный и тромбогеморрагический синдромы):
— общий цианоз;
— симптом Холстеда — участки цианоза на передней брюшной стенке;
— симптом Тернера — цианоз боковых поверхностей живота (см. рис. 2-1);
Рис. 2-1. Симптом Грея–Тёрнера
— симптом Куллена — цианоз вокруг пупка;
— симптом Грюнвальда — экхимозы вокруг пупка, на ягодицах;
— симптом Дэвиса — сочетание цианоза кожи передней брюшной стенки с петехиями на ягодицах;
— симптом Турнера — цианоз в углу, образованном XII ребром и позвоночником слева;
— симптом Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище;
— симптом Лагерлефа — цианоз лица;
— симптом Гюльзова — покраснение лица с цианотичным оттенком;
— синдром Бальзера — жировые некрозы подкожной клетчатки, напоминающие узловатую эритему (вследствие «уклонения» в кровь липазы); обычно наблюдают при жировом некрозе ПЖ;
— симптом Тужилина (симптом «красных капелек») — ярко-красные пятнышки на коже груди, спины, живота, представляющие собой сосудистые аневризмы и не исчезающие при надавливании; симптом типичен для рецидивирующего ХII, в отличие от вышеперечисленных, более характерных для ОП.
• Симптомы, связанные со значительным отёком ПЖ или увеличением её размеров (при опухоли, кистах):
— субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек и кожи («ранняя» желтуха) постепенно исчезает по мере уменьшения болевого синдрома (в отличие от желтухи при раке ПЖ), и ктеричность может быть признаком токсического поражения печени;
— вынужденное коленно-локтевое положение для уменьшения давления на солнечное сплетение;
— симптом Фитца — «выбухание» эпигастральной области вследствие дуоденостеноза;
— икота (вследствие раздражения диафрагма л ьного нерва).
• Симптомы раздражения брюшины (Щёткина—Блюмберга и др.) наблюдают у 1/3 больных ОП, при геморрагическом панкреонекрозе и скоплении экссудата в сальниковой сумке или свободной брюшной полости.
• Симптомы белково-энсргетической недостаточности:
— синдром Эдельмана — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, её диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;
— симптом Гротта — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;
— синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки
Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации можно обнаружить признаки миокардиодистрофии: расширение границ относительной сердечной тупости, приглушённость тонов, тахикардию, систолический шум на верхушке сердца, экстрасистолию. Параллельно тяжести ОП меняется артериальное давление. В ряде случаев обнаруживают левосторонний (реже — двусторонний) реактивный экссудативный алеврит.
Пальпация живота
При поверхностной пальпации можно определить болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При глубокой пальпации обнаруживают болезненность в проекции ПЖ. Её проекцию на переднюю брюшную стенку определяют следующим образом: срединную линию (от мечевидного отростка до пупка) делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию: влево — до левой рёберной дуги, вправо — вдвое меньше, чем влево, т.е. 2/3 горизонтальной линии расположены слева, а 1/3 — справа.
Резистентности в проекции ПЖ обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Лишь при неблагоприятном течении ОП (панкреонекроз), когда возникает раздражение брюшины, можно определить симптом Керте (поперечный пояс резистентности, соответствующий проекции ПЖ), а затем и разлитую резистентность.
Собственно ПЖ в норме пальпируют редко; при её увеличении иногда удаётся прощупать плотный болезненный тяж.Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную и горизонтальную линии на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой; между нею и срединной линией расположена зона Шоффара, а симметрично слева — зона М.Губергрица-Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон.
На такой линии справа на 5—6 см выше пупка расположена точка Дежардена, симметрично слева — точка А. Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардсна свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица — о патологическом процессе в теле ПЖ. Такая дифференциация весьма условна и приблизительна.
Дополнительное значение придают следующим симптомам:
• боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (точка Мэйо—Робсона) свидетельствует о поражении хвоста ПЖ;
• гиперестезия в зонах Захарьина—Геда на уровне VIII—IX грудных позвонков сзади;
• симптом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;
• симтом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;
• симптом Ниднсра — при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неё ПЖ;
• симптом Воскресенского— отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;
• симптом Чухриснко— боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперёк живота ниже пупка;
• симптом Малле—Ги — болезненность слева ниже рёберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота. Аускультация брюшной полости имеет значение для обнаружения пареза кишечника при ОП. Перкуссию передней брюшной стенки используют в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците).
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:
· Боли в животе
· Диспепсические жалобы (отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула)
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Локализация и иррадиация. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье. При остром панкреатите локализуются в верхней половине живота и нередко носят опоясывающий характер. При поражении опухолевым или воспалительным процессом головки поджелудочной железы боли локализуются в правом подреберье, иррадиируя в спину в область VI-XI грудных позвонков; при распространении воспалительного процесса на тело поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области. При поражении хвоста поджелудочной железы боли локализуются в левом подреберье, при этом боль иррадиирует в влево и вниз от VI грудного до I поясничного позвонка. При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Боли усиливаются при положении больного на спине вследствие давления на солнечное сплетение и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед. При выраженном болевом синдроме больные принимают вынужденное положение -сидят с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.
Характер и продолжительность. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3-4 часа после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного панкреатита. Нередко боли настолько интенсивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и даже наркотиков.
Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Значительная интенсивность болевых ощущений и бурное их начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате спазма и воспалительного отека с последующим резким повышением давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.
При хроническом панкреатите наблюдаются боли ноющего характера различной интенсивности. Боли появляются через 3-4 часа после еды, чаще после обеда и нарастают к вечеру,
При опухолях поджелудочной железы боли отмечаются высокой интенсивностью и продолжительностью.
Что усиливает или облегчает боль. Основную роль в усилении боли при панкреатитах играет качество пищи: обильный прием жирной пищи, прием алкогольных напитков. Голодание облегчает боль, поэтому многие больные мало едят. Боли также уменьшаются при применение холода (пузырь со льдом) на область ПЖ, а также в коленно-локтевом положении или сидя с наклоном вперед.
ДИСПЕСИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ
Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы диспептические явления связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы. Тошнота может быть постоянной и мучительной. Рвота как правило не приносит облегчения.
Ситофобия– боязнь спровоцировать боль и диспептические явления. из-за плохой переносимости большого ассортимента блюд и продуктов, приводит к значительным ограничением в еде и, как следствие, к значительной потере в весе.
Снижение аппетита или анарексия – в фазе обострения больные с хроническим панкреатитом жалуются на снижение аппетита; значительное снижение вплоть, до отвращения к пищи, отмечается при тяжелом течении хронического панкреатита
Метеоризмвозникаетиз-за нарушения внешней секреции поджелудочной железы
Поносыс обильными жидкими блестящими (“жировой стул”) и зловонными испражнениями возникаютиз-за нарушения внешней секреции поджелудочной железы. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ
Желтуха механического типа, прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой окраски, сопровождающаяся резкимкожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, препятствуя оттоку желчи. Желтуха может появляться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.
При нарушении внутренней секреции поджелудочной железы (ПЖ) появляются жалобы характерные для сахарного диабета: жажда, полиурия, полидипсия, зуд кожи.
ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА: слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, повышение температуры.
ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начало болезни: Острое начало с повышением температуры, сильными болями, рвотой характерно для острого панкреатита. Постепенное начало, постоянные боли различной интенсивности, нарушение стула – для хронического панкреатита. При присоединение желтухи можно думать о псевдотуморозной форме хронического панкреатита (ХП) или об опухоли головки ПЖ.
Характер течения болезни: Волнообразное рецидивирующее течение характерно для рецидивирующей форме ХП; постоянные боли, метеоризм, неустойчивый стул – для ХП с постоянными болями
Причины обострения: – погрешности в еде, злоупотребление алкоголем, длительно протекающий холецистит.
Изменение характера болей, характера течения заболевания свидетельствует о присоединении осложнений
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Характер питания: обильный прием жирной и высококалорийной пищи, дефицит белка в диете.
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем (прием 80-200мл. чистого алкоголя в день).
Сопутствующие заболевания: заболевания желчевыводящих путей; заболевания желудка и 12 п.к.; вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирусный гепатит В); обменные и гормональные нарушения веществ (гиперпаратиреоз); травмы ПЖ, нарушение кровообращения в системе мезентериальных сосудов; токсические и аллергические воздействия, наследственная предрасположенность.
Источник
Пост опубликован: 17.01.2017
Основными клиническими симптомами у пациентов с острым панкреатитом являются угнетенное состояние, анорексия и рвота.
Острое заболевание в тяжелой форме может стать причиной развития шока и коллапса, тогда как в других случаях могут отмечаться менее выраженные клинические симптомы на протяжении нескольких недель. При пальпации органов брюшной полости можно выявить болезненность, новообразование в краниальной части брюшной полости, умеренный асцит. У больных с выраженной формой заболевания наблюдается дегидратация и лихорадка (от небольшой до умеренной степени выраженности). К редким системным осложнениям панкреатита, которые можно выявить при физикальном обследовании, относятся: желтуха, дисфункция дыхательной системы, кровотечение и сердечные аритмии. Хотя панкреатит может возникнуть у больных в любом возрасте, обычно заболевание развивается у больных среднего и старшего возраста, иногда у больных с ожирением, у которых признаки болезни могут появиться после поедания большого количества жирной пищи. Информации о клинических признаках легкой формы острого панкреатита и хронического панкреатита часто недостаточно; симптомы этих заболеваний, скорее всего, чрезвычайно разнообразны и неспецифичны. Клинических признаков поражения поджелудочной железы может и не быть. Поэтому панкреатит в легкой форме выраженности в большинстве случаев не диагностируется.
Анамнез при панкреатите
Анамнез панкреатита очень вариабелен. У многих больных с тяжелой формой заболевания в анамнезе есть данные о летаргии и анорексии. Основные клинические признаки острого панкреатита — рвота и абдоминальная боль — описаны у детей только в 35% и 25% случаев соответственно. Также описаны такие симптомы, как гипотермия, диспноэ и атаксия. Легкая форма хронического панкреатита часто протекает бессимптомно или может вызвать анорексию и потерю массы тела.
Визуальные методы диагностики панкреатита
Обнаружить доказательства наличия панкреатита на рентгенографическом снимке удается крайне редко. Наиболее частым и довольно субъективным признаком является невозможность визуализировать очертания внутренних органов в краниальной части брюшной полости («эффект матового стекла»). Классическими изменениями, возникающими при диагностике панкреатита, являются:
- повышение плотности, снижение контрастности и потеря детализации органов краниальной части брюшной полости справа;
- смещение желудка влево;
- увеличение угла между частью желудка, примыкающей к привратнику, и проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки;
- смещение нисходящей части двенадцатиперстной кишки вправо;
- присутствие образований в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки;
- постоянное скопление газа в нисходящей части двенадцатиперстной кишки и утолщение ее стенок;
- постоянное скопление газа в поперечной ободочной кишке или ее каудальное смещение;
- расширение желудка, предположительно вызванное обструкцией его пилорического отдела;
- задержка прохождения бария через желудок и двенадцатиперстную кишку с появлением складок на стенке двенадцатиперстной кишки, указывающим на изменения перистальтики.
К сожалению, эти данные исследования субъективны, а точных рентгенографических признаков, подтверждающих панкреатит, не существует. Однако рентгенографическое исследование органов брюшной полости может предоставить информацию, позволяющую рассмотреть другие диагнозы или исключить их.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы при диагностике панкреатита является очень специфичным методом, если использовать строгие критерии оценки, и достаточно информативным: до 70% случаев. Такие признаки, как увеличение поджелудочной железы и/или наличие локализованного выпота в брюшной полости, не являются достаточными для постановки диагноза панкреатита. Следует обращать особое внимание на изменение эхогенности. Снижение эхогенности свидетельствует о некрозе поджелудочной железы, при этом перипанкреатическая зона становится более эхогенной. Гиперэхогенность паренхимы поджелудочной железы указывает на фиброз ее ткани и может наблюдаться при хроническом панкреатите. Описаны случаи выявления дилатации протока поджелудочной железы. Для выявления панкреатита и мониторинга лечения его осложнений, например при псевдокистах или абсцессе поджелудочной железы, ультразвуковое исследование необходимо проводить регулярно.
Стандартные лабораторные исследования
При остром панкреатите обычно выявляют лейкоцитоз. Показатель гематокрита может быть увеличен в результате дегидратации, хотя во многих случаях наблюдается анемия после проведения регидратации.
Азотемия является частым признаком и обычно свидетельствует о дегидратации. Иногда может развиться острая почечная недостаточность вследствие гиповолемии или других процессов, таких как циркуляция вазотоксичных веществ и обструкция микро- циркуляторного русла почек жировыми бляшками или микротромбами из зон диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Активность печеночных ферментов часто повышена в ответ на гепатоцеллюлярные повреждения, вызванные либо ишемией печени, либо воздействием высокой концентрации токсичных продуктов, попавших из поджелудочной железы в воротную вену печени. В некоторых случаях присутствует гипербилирубинемия и иногда клинически выраженная желтуха, которая может указывать на тяжелое гепатоцеллюлярное повреждение и/или внутрипеченочную и внепеченочную обструкцию желчных протоков.
Гипергликемия встречается достаточно часто с некротической формой панкреатита, возможно, как результат гиперглюкагонемии и повышения концентрации катехоламинов и кортизола на фоне стресса. У некоторых больных развивается сахарный диабет, что требует заместительной терапии инсулином. Напротив, у пациентов с гнойным панкреатитом часто развивается гипогликемия.
При диагностике панкреатита очень часто выявляют гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию, также часто бывает выраженная гиперлипемия даже несмотря на то, что больное отказывалось от пищи уже на протяжении многих часов. Очень высокая липемия может затруднять оценку других биохимических параметров сыворотки крови. При оценке липидов плазмы какие- либо строго определенные изменения, характерные для острого панкреатита, выявлены не были. Описано много случаев выявления гипокальциемии (от небольшой до умеренной), которая связана с гипоальбуминемией. Низкое содержание ионизированного кальция при панкреатите считается признаком, указывающим на неблагоприятный прогноз.
У больных при панкреатите часто повышена сывороточная концентрация панкреатических пищеварительных ферментов (амилазы, липазы и фосфолипазы А2) и усилены трипсиноподобная иммунореактивность (ТПИ) и иммунореактивность панкреатической липазы (ИПЛ). Существуют стандартные каталитические тесты и новые, высоко специфичные иммунологические тесты; при этом важно, чтобы использовался метод, подходящий для определенного вида больного. Иммунологические тесты обычно подходят только для тех больных, для которых они были разработаны.
Лабораторные тесты, специфичные для поджелудочной железы.
Концентрация всех циркулирующих панкреатических ферментов, за исключением ИПЛ, возрастает вторично снижению клиренса плазмы при почечной недостаточности. При остром панкреатите очень часто развивается азотемия, поэтому бывает трудно установить, является ли повышение уровня панкреатических ферментов следствием воспаления поджелудочной железы или их активность возросла на фоне поражения почек. Маловероятно, что превышение верхней границы нормы более чем в три раза является результатом только нарушения функций почек, хотя бывают исключения. Превышение верхней границы нормы более чем в пять раз, вероятнее всего, отражает присутствие панкреатита, поскольку другие заболевания редко приводят к такому значительному увеличению показателей. К сожалению, у многих больных как с панкреатитом, так и с заболеваниями, не связанными с поражением поджелудочной железы, отмечается повышение значений в результатах стандартных и широко используемых тестов. В отличие от ТПИ и ИПЛ, специфичных только для поджелудочной железы, активность амилазы, липазы и фосфолипазы А2 связана как с функцией поджелудочной железы, так и с другими органами, включающими желудок и слизистую оболочку тонкого кишечника. Поэтому сывороточная активность подобных непанкреатических ферментов может быть повышена при заболеваниях печени, кишечника, желудка или при неопластических изменениях.
Традиционно определяемая активность амилазы и липазы в настоящее время не признается сколько-нибудь значимой для диагностики панкреатита, а повышение значений этих маркеров обычно говорит о каком-либо заболевании, не связанном с поджелудочной железой. Активность липазы является более надежным признаком панкреатита, чем активность амилазы. Однако введение глюкокортикоидов усиливает сывороточную активность липазы примерно в пять раз без каких-либо гистологических признаков панкреатита. И наоборот, в некоторых подтвержденных случаях панкреатита наблюдалась нормальная активность этого фермента. К моменту проведения лабораторных тестов в нескольких клинических случаях уменьшение количества ферментов в сочетании с нарушением их синтеза приводило в результате к снижению их уровня в сыворотке крови.
ТПИ является специфичным показателем экзокринной функции поджелудочной железы в отсутствие азотемии, но чувствительность теста оценки ТПИ при панкреатите находится в пределах от 30 до 60 %, в зависимости от метода исследования. В группе кошек с экспериментально вызванным панкреатитом вначале отмечалось усиление и ТПИ, и ИПЛ, но ТПИ оставалась усиленной дольше, чем ИПЛ. Другие исследования, проводимые у пациентов со спонтанным панкреатитом, показали, что оценка ИПЛ в сыворотке крови является более чувствительной.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник