Забиты протоки в поджелудочной железе
Обструктивный панкреатит – патогенетические особенности заболевания, симптомы, диагностика и тактика терапии
Обструктивный хронический панкреатит развивается в результате обструкции (закупорки) главного протока поджелудочной железы, блокирующей поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Этой длительно текущей болезни свойственен фиброз экзокринной области железы и ее диффузная атрофия. При этом в месте обструкции сохраняется протоковый эпителий.
Развитие этой морфологической формы панкреатита провоцируется нарушениями, травматического или механического характера, эвакуации панкреатического сока и ферментов из протоков поджелудочной железы. Блокирование оттока секрета из протоковой системы также может быть обусловлено воспалением двенадцатиперстной кишки, новообразованиями поджелудочной железы, болезнями желчного пузыря, дуоденитом. На фоне указанных патологий происходит стойкое сужение (стеноз) просвета главного панкреатического протока, большого дуоденального сосочка, атрофии тканей этих органов.
Симптомы обструктивного панкреатита
Наиболее часто встречаемые симптомы хронического обструктивного панкреатита являются следующие:
- Рецидивирующий болевой синдром – периодически повторяющиеся высокой интенсивности боли, локализованные в верхнем отделе живота.
- Увеличенная частота и объем стула. Кашицеобразный, жирный, с признаками стеатореи кал содержит непереваренные частицы продуктов.
- Рвота, тошнота, вздутие живота, урчание в желудке.
- Аллергические реакции.
- Гипотония, общая слабость.
- Постепенное снижение массы тела.
- Пожелтение белков глаз, кожных покровов, цианоз.
- Сахарный диабет.
Диагностика обструктивного панкреатита
Постановка диагноза начинается со сбора данных анамнеза и его анализа. Назначаются лабораторные методы исследования:
- Биохимический и общий анализ крови выявляет повышенное содержание в крови глюкозы, лейкоцитов, липазы, амилазыщелочной фосфатазы, а также скорости оседания эритроцитов.
- Общеклинический анализ кала и мочи, позволяющий установить нарушения экстректорной функции железы, и наличие, либо отсутствие в моче глюкозы.
- Секретин-панкреозиминовое тестирование, посредством которого производится оценка функционального состояния поджелудочной железы.
- Для постановки точного диагноза назначаются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение обструктивного панкреатита
Обструкция панкреатических протоков предполагает оперативное вмешательство. Консервативная терапия назначается только для симптоматического лечения.
Первая помощь при остром приступе обструктивного панкреатита до прибытия бригады медиков заключается в следующем. Больной должен выбрать самостоятельно и принять удобную для него позу. Следует полностью исключить прием любой пищи и ограничить объем выпиваемой воды. Одежда должна быть свободной и не сдавливающей тело и конечности. В случае боли запредельного уровня целесообразно ввести внутривенно раствор Но-шпа (дротаверина).
Консервативное лечение проводится методами заместительной терапии для возмещения экзокринной деятельности поджелудочной железы. Для купирования болевого синдрома назначаются анальгетики, а для снижения панкреатической секреторики – антисекреторные лекарственные средства.
Оперативное вмешательство обусловлено необходимостью хирургическим путем устранить причины сдавливания панкреатического протока. В зависимости от клинической картины обструкционного панкреатита назначается:
- Папиллотомия, предусматривающая рассечение сфинктера.
- Резекция, при которой частично удаляется пораженная область железы.
- Некрсеквестрэктомия, применяемая для полного удаления очага разрушения (деструкции) железы.
Определенную роль в лечении обструктивного панкреатита играет поддерживающее лечение методами физиотерапии, а также траволечение в периоды ремиссии заболевания.
Осложнения, возможные последствия и профилактика обструктивного панкреатита
Адекватные и своевременные терапевтические меры позволяют существенно минимизировать риски последствий и осложнений, и восстановить утраченную функциональную активность поджелудочной железы. Однако на последних стадиях и при тяжелой форме заболевания могут возникнуть необратимые осложнения в виде панкреонекроза и панкреосклероза.
Для обструктивного панкреатита могут быть приемлемы профилактические рекомендации общего характера:
- Следование диете, ограничивающей употребление жирной, жареной, острой и соленой пищи.
- Полный отказ от употребления любых спиртных напитков и курения.
- Ведение здорового и активного образа жизни, включающего умеренную физическую активность, например, занятия йогой.
- Консультации гастроэнтеролога о функционировании поджелудочной железы и ультразвуковое исследование брюшной полости 1-2 раза в год.
Источник
Закупорка желчных протоков – механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока. Симптомами патологии являются боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое – возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.
Общие сведения
Закупорка желчных протоков – опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи. Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь, поражающая до 20% людей. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины.
Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики, однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.
Закупорка желчных протоков
Причины
Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений. Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита; рубцов и стриктур протоков.
Патологическое состояние может возникать на фоне опухолей поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; панкреатита, гепатита и цирроза печени; увеличения лимфатических узлов ворот печени; паразитарных инвазий; травм и оперативных вмешательств на желчных путях. Факторами риска являются ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса; травмы правой половины брюшной полости; недавние оперативные вмешательства на желчных путях; инфекции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на фоне значительного ослабления иммунитета.
Патогенез
Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита.
Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) – это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках. Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток.
В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза. Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.
Симптомы
Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками – к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.
Осложнения
На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный. При отсутствии своевременного хирургического лечения патологии у больного может развиться сепсис, билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени.
Диагностика
Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии, КТ желчевыводящих путей.
Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря. Наиболее информативным методом диагностики является ретроградная холангиопанкреатография. Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия.
В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.
Лечение закупорки желчных протоков
Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.
После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.
Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии – наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.
Источник
Обструктивный панкреатит – хроническое воспалительное поражение поджелудочной железы, развивающееся вследствие закупорки (обструкции) главного панкреатического протока. Предрасполагающими факторами этого заболевания являются механические или травматические нарушения эвакуации секрета из системы протоков железы, эти причины хронического панкреатита занимают второе место по частоте встречаемости после хронического алкоголизма.
Наиболее частые клинические проявления: болевой абдоминальный синдром (чаще всего вверху живота), диспепсические явления (отрыжка, тошнота, рвота), общая слабость. Терапия такого состояния зависит от множества особенностей течения и подбирается индивидуально. В тяжелых случаях, при наличии осложнений, сильных болей и запущенных атрофических процессов назначается хирургическое лечение.
Для всех видов хронического панкреатита можно дать общую профилактическую рекомендацию – соблюдение диеты с полным отказом от алкоголя.
Особенности течения и этиологические факторы
Обструктивный панкреатит четко выделяется на фоне других морфологических форм. Для него несвойственно наличие конкрементов (камней), а в случае устранения причины обструкции можно ожидать значительного улучшения состояния, потому что изменения структуры поджелудочной железы являются преимущественно обратимыми.
Заболевания, следствием которого может стать обструкция выводного протока, могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные аномалии поджелудочной железы встречаются нечасто, их роль в развитии хронического панкреатита невелика. Что же касается приобретенных форм, то они отличаются разнообразием, и их причины включают в себя травматические повреждения протоковой системы, заболевания желчного пузыря, воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, а также опухолевые новообразования. Все это приводит к стенозу (сужению) просвета протоков и атрофии его тканей.
Для хронического панкреатита характерно четыре стадии течения.
- I стадия (преклиническая) – отсутствие ясной клинической картины;
- II стадия (начальных проявлений) – частые обострения различной степени тяжести;
- III стадия – наличие постоянных симптомов, в особенности интенсивного болевого абдоминального синдрома;
- IV стадия (конечная) – атрофия поджелудочной железы, появление осложнений.
Симптомы обструктивного панкреатита и методы диагностики
Во время осмотра пациента с подозрением на обструктивный панкреатит в первую очередь проводится сбор анамнеза. Далее следует оценка жалоб и клинических проявлений. Чаще всего при этом заболевании наблюдаются следующие симптомы:
- болевой синдром – боли локализуются главным образом в верхней части живота, высокой интенсивности, режущего характера;
- увеличение объема и частоты стула;
- аллергические явления;
- снижение массы тела;
- общая слабость, гипотония, отсутствие аппетита;
- синюшность кожи на различных участках тела (цианоз);
- вынужденное положение (коленно-локтевая поза).
Лабораторные методы диагностики, необходимые для постановки диагноза:
- общий и биохимический анализ крови для установления уровня глюкозы в крови, различных ферментов, пептидов, уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов;
- общий анализ мочи и кала для установления уровня выделительной активности поджелудочной железы.
Важнейшим инструментальным исследованием является УЗИ. Помимо этого проводятся МРТ-исследование, компьютерная томография, а также холангиопанкреатография – исследование проходимости протоков с помощью контрастного вещества.
Лечение обструктивного панкреатита, первая помощь
Как и в случае с другими тяжелыми хроническими заболеваниями, самолечение пациентов с обструктивным панкреатитом может привести к непредсказуемым последствиям.
В случае острого приступа для облегчения состояния пациента необходимо обеспечить ему наиболее комфортную позу, освободить его от тесных, сдавливающих предметов одежды. Больной не должен принимать никакую пищу, ограничить прием жидкости. При невыносимых приступах боли до прибытия бригады скорой помощи можно инъекционно ввести раствор дротаверина (НО-ШПА).
Лечение в условиях стационара может проводиться по нескольким схемам, в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания.
Закупорка протоков поджелудочной железы всегда требует хирургического вмешательства. Поэтому консервативное (медикаментозное) лечение обычно предполагает симптоматическую терапию:
- купирование болевого приступа – в зависимости от тяжести приступа могут назначаться наркотические или ненаркотические анальгетики;
- антисекреторные препараты;
- заместительная полиферментная терапия – для восстановления утраченной функции поджелудочной железы;
- антибиотикотерапия;
- мониторинг и коррекция уровня глюкозы в крови.
Хирургическое лечение направлено на устранение причины обструкции, преимущественно с помощью прямых (непосредственно в области поджелудочной железы) видов вмешательства: методы разгрузки панкреатических протоков, методы рассечения сфинктеров или различные виды панкреатоэктомий (полное или частичное удаление поджелудочной железы).
Не последнюю роль занимает и поддерживающее лечение – различного рода физиотерапевтические процедуры и фитотерапия. Магнитотерапия и лазеротерапия уменьшают отечность и воспаление поджелудочной железы, а в комплексе с сульфидными ваннами снижают болевую чувствительность, дают седативный и секреторный эффект.
Лекарственные растения имеют важное вспомогательное значение в периоды между обострениями заболевания. Рекомендовано использовать сборы березы, тысячелистника, девясила, укропа, фенхеля, тмина и полыни. Эти травы обладают желчегонным, спазмолитическим, общеукрепляющим эффектом, их можно использовать для усиления и поддержания эффекта фармакотерапии.
Осложнения и профилактика обструктивного панкреатита
Последние стадии заболевания характеризуются появлением необратимых осложнений. Это может быть сахарный диабет, абсцессы, панкреосклероз (разрастание соединительной ткани) или панкреонекроз (отмирание клеток поджелудочной железы). При корректной терапии риск осложнений сводится к минимуму, качество жизни больного приходит в норму.
Профилактика панкреатита не отличается сложностью, но, придерживаясь простых диетических и гимнастических рекомендаций, можно существенно снизить риск появления заболевания или интенсивность и частоту его рецидивов. Диета подразумевает:
- отказ от алкоголя и курения;
- ограничение продуктов, раздражающих слизистые оболочки ЖКТ (уксус, специи, копчености, пряности);
- количество жиров в рационе не более 70 граммов;
- увеличение количества белковых продуктов.
Источник