Визуализация рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы называют «тихим убийцей» – за быстрое бессимптомное развитие и высокий процент летальных исходов. Встречается он нечасто, всего в 3% случаев диагностированных онкологических заболеваний. Но при этом, по данным исследователей США, рак поджелудочной железы находится на четверым месте по смертности среди онкопатологий и, как ожидается, к 2030 году переместится на ступень выше, обогнав по показателям смертности рак молочной железы.

Что такое рак поджелудочной железы?

Поджелудочная железа представляет собой орган пищеварительной системы человека, по форме напоминающий лежащую на боку грушу длиной 16-22 см. Условно делится на голову, тело и хвост. Железа расположена в забрюшинном пространстве, на уровне первых поясничных позвонков. Состоит из двух типов клеток. В первых, экзокринных, вырабатываются ферменты, участвующие в процессе переваривания пищи. Вторые, эндокринные, производят гормоны инсулин и глюкагон, влияющие на уровень сахара в крови. В 95% случаях злокачественное новообразование возникает в экзокринных клетках.

Причины и группы риска

Конкретные причины рака поджелудочной железы, как и прочих онкологических заболеваний, медицине на данный момент неизвестны. Но многолетние наблюдения позволили заключить, что чаще патологические процессы в этом органе начинаются в связи с ослаблением иммунной системы человека и наличием некоторых хронических заболеваний. К факторам, провоцирующим появление новообразования в поджелудочной железе, относятся следующие:

Возраст.Люди до 40 лет крайне редко сталкиваются с раком поджелудочной железы. Риск возрастает после 55 лет. Показатели заболеваемости достигают максимума после 70 лет: две трети онкопатологий данного вида выявляются у людей старше указанного возраста.

Пол.Мужчины заболеваютраком поджелудочной железы в полтора раза чаще, чем женщины.

Наследственность.Если кто-то из близких родственников болел раком поджелудочной железы, угроза столкнуться с аналогичным диагнозом на склоне лет резко возрастает. Дело в том, что некоторые генные мутации, передающиеся по наследству, увеличивают склонность к возникновению онкологии поджелудочной железы.

Хронические заболевания.Считается, что некоторые хронические болезни повышают риск заболеть раком поджелудочной железы. К ним относится хронический панкреатит, цирроз печени и диабет 2-го типа.

Образ жизни.Спровоцировать развитие рака поджелудочной железы могут вредные привычки. В первую очередь – курение. Как утверждают исследователи, для человека, выкуривающего по пачке сигарет в день, риск умереть от рака поджелудочной железы вдвое выше, чем для некурящего.
К другим вредным привычкам, ведущим к болезни, относятся переедание и малоподвижный образ жизни, следствием которых является избыточный вес.

Химикаты. Ряд пестицидов, красителей и химических веществ, используемых на промышленных производствах, при длительном воздействие на организм человека также ведут к негативным изменениям в железе.

Типы рака поджелудочной железы

Различают несколько типов рака поджелудочной железы.

Онкопаталогия экзокринных клеток:

Аденокарцинома – наиболее часто встречающийся тип рака поджелудочной железы, образующийся из клеток слизистой оболочки. К нему относятся свыше 80% новообразований в этом органе.

Плоскоклеточный рак. Форма рака поджелудочной железы, встречающаяся у 3-4% заболевших.

Цистаденокарцинома – перерождается из доброкачественной опухоли, цистаденомы.

Ацинарно-клеточный рак – диагностируется в 1-2% случаев, как правило у молодых людей.
Онкология экдокринных клеток:

Инсулинома – раковая опухоль, вырабатывающая большое количество инсулина, избыток которого в организме приводит к приступам гипоклемии (снижению уровня глюкозы в крови).

Гастринома – раковая опухоль, вырабатывающая гастрин (гормон, стимулирующий повышение уровня соляной кислоты в желудке).

Глюкагонома – раковая опухоль, вырабатывающая глюкагон (гормон, повышающий содержание сахара в крови).

Симптомы

Рак поджелудочной железы развивается агрессивно. Опухоль быстро разрастается, давая метастазы в лимфоузлы, печень, легкие, кости. Особая опасность этого вида рака – в отсутствии симптоматики на ранних стадиях. Более поздние проявления похожи на признаки других заболеваний.

Можно выделить следующие основные симптомы:

Диспепсия – тошнота, рвота, отсутствие аппетита, запоры, вздутие верхней части живота. Могут быть заметны уже на ранней стадии заболевания.

Боли в верхней и средней части живота или спины. Возникают на поздней стадии болезни из-за сжатия опухолью нервных окончаний поджелудочной железы и расположенных рядом органов. Носят интенсивный, мучительный характер, усиливаются после еды и по ночам. Несколько ослабевают, когда человек наклоняется вперед или ложится на бок.

Желтуха.Растущая опухоль перекрывает общий желчный и панкреатический протоки, что ведет к механической желтухе. Как следствие – кожные покровы и глаза желтеют, кал становится бесцветным, моча темной.

Интоксикация. С ростом опухоли человек начинает терять силы, чувствовать усталость, постоянное утомление, апатию. Из-за отсутствия аппетита быстро снижается вес. Нарушается сон, замедляются реакции, появляются головокружение и головные боли.

Врачи рекомендуют каждому человеку раз в год проходить УЗИ брюшной полости. При наличии в анамнезе двух и более факторов риска добавить к обследованию МРТ брюшной полости.

Стадии заболевания

1-я стадия. Раковая опухоль локализована в поджелудочной железе. Делится на две подстадии в зависимости от размера новообразования. В IA подстадии диаметр опухоли меньше 2 см. В подстадии IB опухоль больше 2 сантиметров.
2-я стадия. Новообразование распространяется на расположенные рядом органы и на лимфатические узлы. Также делится на две подстадии. В IIA рак распространился на близлежащие ткани и органы, но лимфатические узлы не затронуты. В IIB лимфатические узлы оказываются затронуты опухолью.
3-я стадия. Рак распространился на близкорасположенные крупные кровеносные сосуды, такие, как верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, общая печеночная артерия и воротная вена.
4-я стадия. Опухоль разрастается и захватывает отдаленные органы – легкие, печень и брюшную полость.

Диагностика

На начальных стадиях болезни рак поджелудочной железы выявляется зачастую случайно, при проведении УЗИ или МРТ-исследований брюшной полости. При подозрении на наличие онкопатологии данного органа обычно назначают комплекс исследований:

Лабораторная диагностика.Помимообщего анализа крови, мочи, кала, проверки уровня сахара в крови и печеночных проб, проводят более специальные тесты. Такие, как онкомаркер СА-242 и карбогидратный антиген CA-19-9; панкреатическая амилаза в крови и моче; уровень инсулина, гастрина или глюкагона в крови и другие. Но посредством лабораторных исследований можно только заподозрить наличие онкопатологии. Окончательный диагноз ставят в ходе инструментальных обследований брюшной полости.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Может быть выполнена с помощью внешних и внутренних устройств. Во втором случае врач через пищевод, желудок и тонкий кишечник подводит эндоскоп к поджелудочной железе и видит картину «изнутри». УЗИ дает представление о диффузных изменениях внутренних органов и помогает локализовать место поиска предполагаемого новообразования.

Компьютерная томография (КТ) – эффективная методика обследования поджелудочной железы, основанная на комбинации рентгеновского излучения с компьютерной визуализацией. В отличие от УЗИ, которое дает только общую картину изменений внутренних органов, КТ более информативна: компьютерный томограф «видит» 90% опухолей диаметром более 2 см, 60% новообразований меньшего размера, также позволяет выявить метастазы. В ходе исследования пациенту внутривенно вводят контрастное вещество и делают снимки в трех фазах, что позволяет получить полное представление о картине изменений.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Один из наиболее информативных видов исследования при раке поджелудочной железы. Позволяет выявить все разновидности онкопатологий данного органа даже на ранних стадиях развития, а также увидеть метастазы. В отличие от КТ, в установке МРТ не используются рентгеновские лучи, а значит – отсутствуют ограничения по частоте назначения данного вида исследования пациенту.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Вид ядерной диагностики, позволяющей получить представление об изменениях в морфологии, функциях и метаболизме органа. Пациенту перед исследованием внутривенно вводится радиофармпрепарат. Активно растущие раковые клетки захватывают и абсорбируют большее количество радионуклидов, что отчетливо видно на изображении, получаемом с помощью сканера. Часто совмещается с КТ. Метод используют для стадирования заболевания и оценки эффективности проведенного лечения.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Эндоскоп вводится в организм больного либо через рот, желудок, двенадцатиперстную кишку и подводится к поджелудочной железе, в которую введен краситель (контраст), что позволяет получить информативный рентгеновский снимок.

Эндоскопическая ретроградная холангиография. Инвазивная процедура, в ходе которой делает прокол печени под контролем УЗИ, в желчные протоки вводится контрастное вещество, которое позволяет получить информативный снимок.

Лапароскопия. Лапароскоп (тонкую трубку с ультразвуковым зондом на конце) вводят в брюшную полость больного через небольшой надрез на животе, который выполняют под местной анестезией. Метод, как и холангиография, информативный, но инвазивный, травмирующий тело пациента. Выполняется в тех случаях, когда по тем или иным причинам оказываются недоступны или недостаточны неинвазивные КТ, МРТ и ПЭТ.

Биопсия – забор образца ткани поджелудочной железы для гистологического (клеточного) исследования. Осуществляется при лапароскопии, эндоскопии или полостной операции. На основе биопсии ставят окончательный диагноз о наличии и характере злокачественной опухоли.

Лечение

Лечение рака поджелудочной железы назначается в зависимости от вида опухоли и стадии заболевания. Врачи, основываясь на особенностях течения болезни и состоянии пациента, выбирают комбинацию следующих методов:

Хирургическое вмешательство. В ходе операций, в зависимости от локализации и стадии рака, проводится либо полная, либо частичная резекция поджелудочной железы. Нередко также удаляют часть близкорасположенных органов – двенадцатиперстной кишки, желудка, желчного пузыря, находящиеся рядом лимфоузлы. На последнем этапе болезни, если рак признан неоперабельным, проводят паллиативные операции для облегчения состояния человека.

Химиотерапия. Больному назначаются один или комплекс препаратов, блокирующих развитие раковых клеток. Лечение сопряжено с побочными эффектами (тошнота, выпадение волос, слабость). Эффективность метода при раке поджелудочной железы оценивается в 30-40%.
Таргетная терапия (новое направление в химиотерапии) основывается на применении препаратов, в меньшей степени затрагивающих здоровые ткани. Это наиболее щадящая для пациентов методика. Но стоимость ее намного выше обычной химиотерапии.

Лучевая терапия. Назначается, как правило, в комбинации с химиотерапией или хирургической операцией. Раковую опухоль подвергают облучению либо до хирургического вмешательства – для уменьшения размера новообразования, либо после – для предотвращения рецидива. Ионизирующее излучение высокой концентрации подается непосредственно в раковые клетки, минуя здоровые ткани. Эффект облучения состоит в нарушении процессов саморегуляции в злокачественных клетках, прекращении их кровоснабжения, что с течением времени приводит к гибели опухоли. Использование в нашем Центре радиохирургии и стереотаксической радиотерапии принципов конформной лучевой терапии позволяет рассчитать форму пучка, точно совпадающего с размерами опухоли и подать максимальные дозы излучения в центр опухоли, одновременно снизив дозу на ее границе – чтобы минимизировать воздействие на здоровые клетки. Проводится на линейных ускорителях VARIAN Clinac 2100CD и VARIAN TrueBeam STx.

Радиохирургическая операция на кибер-нож (CyberKnife). Радиохирургическое вмешательство, применяемое как дополнение к химиотерапии или хирургической операции. Является основным методом лечения, если резекция поджелудочной железы невозможна из-за сопутствующих заболеваний или если пациент отказывается от полостной операции.

Несмотря на название, операция на Кибер-ноже не подразумевает надрезов и не требует анестезии. Система доставляет пучки излучения непосредственно в очаг ракового поражения. Точность попадания позволяет, не воздействуя на здоровые ткани, воздействовать на опухоль более высокой дозой радиации, чем при обычной лучевой терапии на линейных ускорителях. Поэтому «выжигание» раковых клеток производится не за 25-40 процедур, а за 1-5 сеансов. Госпитализация не требуется: пациент может приезжать в Центр на процедуру, которая занимает в среднем 40-60 минут. Восстановительный период после завершения курса радиохирургического лечения минимальный. Пациент может практически сразу возвращаться к обычной жизни.

Источник

Авторы: Christoph F. Dietrich, Christian Jenssen

Введение: чем меньше поражение, тем лучше прогноз

Симптоматическая аденокарцинома протоков поджелудочной железы (АППЖ), которая является наиболее часто диагностируемой солидной злокачественной опухолью поджелудочной железы, обычно диагностируется на поздних стадиях с метастазами или без них.

Большинство международно признанных руководств рекомендуют радикальные операции при всех небольших солидных образованиях поджелудочной железы (СОПЖ), если нет подозрений на этиологию другого образования или отсутствуют противопоказания.

Ранняя диагностика этой опухоли в бессимптомных стадиях имеет решающее значение для улучшения ее прогноза. Данные из японского реестра рака поджелудочной железы показывают, что чем меньше поражение во время диагностики, тем дольше ожидаемая 5-летняя выживаемость.

Точность традиционных методов визуализации, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), в дифференциальной диагностике образований поджелудочной железы оказалась не утешительной.

КТ была рекомендованным методом диагностики для постановки стадии рака ПЖ, но показала неудовлетворительные результаты для выявления небольших солидных образований (<20 мм).

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУЗИ) считается методом визуализации, исключающим АППЖ. На основании 22 исследований, включающих 1170 случаев, суммарная чувствительность ЭУЗИ для выявления солидных образований составила 94%, что заметно выше, чем сообщаемые результаты для мультидетекторной КТ, МРТ и трансабдоминальной УЗИ. Кроме того, ЭУЗИ предоставляет возможность обнаружить бессимптомные варианты АППЖ.

Методы визуализации с контрастом позволяют улучшить видимость характеристик опухоли перед радикальной операцией, а биопсия тонкой иглой успешно позволяет проводить предоперационную дифференциальную диагностику во многих случаях.

CEUS или C-EUS

Применение контрастной ЭУЗД (C-EUS) улучшило производительность эндоскопической визуализации. Многоцентровое исследование поджелудочной железы в США с участием более 1000 пациентов и другие исследования, использующие УЗИ с контрастным усилением (CEUS) и C-EUS, показали улучшенную диагностическую точность для характеристики очаговых образований поджелудочной железы.

Только 146 из 394 небольших солидных новообразований (37%) были окончательно диагностированы как АППЖ. В подгруппе солидных образований размером 15 мм (n = 83) 51 поражение оказалось АППЖ (62%).

Наиболее важным дифференциальным диагнозом АППЖ является нейроэндокринные опухоли. Третьей по частоте этиологии были метастазы в поджелудочной железе (n = 28,7%). Другие дифференциальные диагнозы включали нередко гиперваскулярную серозную микроцистную цистаденому, солидную псевдопапиллярную опухоль, неходжкинскую лимфому, очаговый панкреатит, внутрипанкреатическую добавочную селезенку и гамартому.

Можно сделать вывод, что чем меньше солидное новообразование, тем менее вероятен диагноз АППЖ и тем чаще диагностируется нейроэндокринные опухоли.

CEUS и/или C-EUS были выполнены у 219 из 394 пациентов с использованием внутривенной инъекции SonoVue 2,4 мл (CEUS) или 4,8 мл (C-EUS) в соответствии с рекомендациями Европейской федерации ультразвука в медицине и биологии.

Изо-, гипер- или гипо-усиление по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы были задокументированы: у 57 из 62 пациентов (92%) АППЖ демонстрировала гипоусиление, в то время как у пациентов без АППЖ наблюдалось изо- или гиперусиление по сравнению с окружающей паренхимой. Кроме того, 91 из 102 нейроэндокринных опухолей (89%) имели гипер- или изоусиление, что привело к правильной дифференциальной диагностике.

Результаты с использованием CEUS были достовернее по сравнению с КТ; КТ не очертила очаговое поражение поджелудочной железы у 14 из 38 пациентов (средний диаметр 8 мм [диапазон от 4 до 12 мм) ])

В соответствии с опубликованной литературой, CEUS и C-EUS позволяют проводить дифференциальную диагностику солидных опухолей поджелудочной железы примерно в 90% случаев.

ЭУЗИ против УЗИ

УЗИ проводилась до ЭУЗИ у 45 пациентов (средний возраст: 59 лет; диапазон от 18 до 81 года; 20 мужчин и 25 женщин) с 25 (56%) злокачественными и 20 (44%) доброкачественными солидными образованиями.

У 5 из 45 пациентов (11%) солидные опухоли не были обнаружены во время УЗИ. У 6 из 45 пациентов (13%) выявление поражения при УЗИ и CEUS было возможно только при знании результатов ЭУЗИ. У 34 из 45 пациентов (76%) солидные опухоли были обнаружены во время УЗИ до обследования ЭУЗИ.

Мы пришли к выводу, что большинство солидных образований может быть обнаружено с помощью УЗИ, а оценка CEUS возможна для дальнейшей характеристики (рис. 1, 2).

Рисунок 1: Нейроэндокринная неоплазия.
A, B. Показаны очаговые поражения поджелудочной железы, которые были гиперцентричными при использовании методов визуализации с контрастным усилением (7 × 6 мм, между маркерами) с использованием эндоскопической ультрасонографии (A) и чрескожной контрастной ультрасонографии (B). C. Также показано мягкое эластографическое изображение, указывающее на доброкачественное поражение.

Рисунок 2: Нейроэндокринная смешанная солидно-кистозная неоплазия.
Показаны солидно-кистозные очаговые поражения поджелудочной железы (отмечены стрелками) с использованием B-режима (A), которые были гиперцентричными при эндоскопической ультрасонографии с контрастом (B) и B-режиме (C) и ультрасонографии с контрастом (D). Нейроэндокринная неоплазия была диагностирована с помощью биопсии и гистопатологической оценки.

Ультразвуковая эластография

Ультразвуковая эластография позволяет оценить жесткость ткани путем виртуальной пальпации. Для оценки небольших очаговых поражений поджелудочной железы была разработана ультразвуковая тензометрическая эластография с использованием ЭУЗИ.

Мягкие небольшие солидные образования обычно доброкачественные, тогда как более жесткие (более твердые) в паренхиме поджелудочной железы – злокачественные.

Можно сказать, что, особенно у пациентов с небольшими поражениями поджелудочной железы, ЭУЗИ-эластография может исключать злокачественные новообразования с высокой степенью достоверности, если поражение отображается как мягкое. В более крупных (> 30 мм) результаты менее убедительны, главным образом, из-за гетерогенности поражений, но также из-за сопутствующих изменений окружающей паренхимы поджелудочной железы.

Эластография не способна окончательно дифференцировать очаговый панкреатит от АППЖ, поскольку хронический очаговый панкреатит также может быть более жестким, чем в остальном здоровая паренхима поджелудочной железы. Туберкулез поджелудочной железы также жестче, чем окружающая паренхима, но применение и правильная интерпретация эластографии при хроническом панкреатите являются более сложными.

Вывод

У пациентов с солидными опухолями этиологическая дифференциация необходима для принятия обоснованных решений о дальнейшем лечении:

радикальное хирургическое вмешательство у пациентов с резектабельным АППЖ
онкологическое лечение у пациентов с неоперабельным злокачественным новообразованием
стратегии сохранения панкреатической паренхимы или наблюдение при доброкачественной нейроэндокринной неоплазии
последующее наблюдение при небольших доброкачественных поражениях (рис. 3).

Рисунок 3: Алгоритм диагностики.

На основании паттерна улучшения результатов CEUS и эластографии возможна дальнейшая характеристика солидных новообразований. Гиповаскулярность наблюдается примерно в 90% случаев АППЖ. Мягкие солидные опухоли являются доброкачественными, за очень немногими исключениями.

Таким образом, у пациентов с гиперваскулярными и/или мягкими образованиями, биопсия ткани рекомендуется до принятия решения о лечении, поскольку радикальная операция может быть нецелесообразной.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

Пациентам с серозной цистаденомой, мезенхимальными поражениями, и нефункциональными нейроэндокринными опухолями <10 мм с индексом Ki67 <3% можно рекомендовать последующее наблюдение, тогда как НЭО> 10 мм с индексом Ki67> 3% часто требуют наблюдения из-за их злокачественного потенциала.

Источник