Видео удаление рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы (РПЖ) – злокачественное новообразование, которое характеризуется плохим прогнозом и агрессивным течением. Ввиду скрытого течения и, как следствие, поздней диагностики, заболевание в большинстве случаев диагностируется на IV стадии, когда опухоль метастазирует в отдаленные органы, например в печень или легкие1. Стандартным подходом лечения РПЖ является хирургическое удаление опухоли. Но когда речь идет о распространенной, метастатической форме заболевания, опухоль становится неоперабельной2. На сегодняшний день уже существуют препараты, которые позволяют увеличить продолжительность жизни пациентов1. О диагностике РПЖ и современных методах терапии рассказывает Илья Анатольевич Покатаев, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
– Илья, Анатольевич, у кого чаще всего диагностируют РПЖ?
– На сегодняшний день РПЖ чаще диагностируется у женщин. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом. Если говорить про средний возраст пациентов, то это люди старшего возраста, около 60 лет.
– Как выглядит путь пациента от момента подтверждения диагноза и до окончания лечения? Какие этапы терапии существуют?
– Мы можем говорить о двух этапах лечения, хирургическом и химиотерапевтическом. Их последовательность может меняться в зависимости от случая.
После обследования пациенту с цитологически или гистологически подтвержденным диагнозом показано выполнение операции в объеме резекции поджелудочной железы, иногда в сочетании с двенадцатиперстной кишкой, в зависимости от локализации. После этого ему показано проведение профилактической химиотерапии в течение полугода.
Иногда даже при отсутствии метастазов, но при большом размере опухоли хирург не может выполнить операцию на первом этапе из-за вовлечения в опухолевый процесс жизненно важных сосудов. Тогда пациенту проводят несколько курсов химиотерапии, иногда лучевой терапии, с последующим решением вопроса об операции.
– Отличаются ли подходы к терапии в случае, если опухоль не поддается оперативному вмешательству?
– Если опухоль не поддается оперативному вмешательству, то пациенту назначается химиотерапия. При отдаленных метастазах протокол лечения включает в себя интенсивные режимы химиотерапии, о хирургическом лечении этого пациента не может быть и речи. Химиотерапия проводится неограниченное время, пока она помогает пациенту. Если у пациента нет отдаленных метастазов, то химиотерапия проводится в течение 6 месяцев.
– Каких целей позволяет добиться терапия?
– Если речь идет о неметастатическом процессе, то цель терапии – выздоровление. К сожалению, статистика против нас, и болезнь, несмотря на радикальную операцию и адекватный объем химиотерапии, в большинстве случаев прогрессирует. Только в 20% случаев мы можем рассчитывать на отсутствие рецидива в течение 5 лет, что примерно приравнивается к выздоровлению пациента.
Если у пациента есть отдаленные метастазы, то лечение направлено на достижение стабилизации и отсутствие прогрессирования заболевания. У таких пациентов средняя продолжительность жизни в среднем не превышает одного года.
– Как изменились подходы к терапии пациента с РПЖ за последние 15–20 лет? Какие новые возможности терапии существуют?
– Подходы к терапии изменились принципиально, и мы это видим по ее результатам – увеличилась средняя продолжительность жизни наших пациентов. Если раньше мы говорили о нескольких месяцах, то сейчас можем говорить об одном годе, а многие пациенты живут более двух лет.
Долгое время до 2012 года мы имели в своем распоряжении только один эффективный противоопухолевый препарат. Сейчас же мы применяем агрессивную многокомпонентную химиотерапию, включающую в себя четыре противоопухолевых препарата, используем другие комбинации, связанные с применением современных препаратов типа нанодисперсного паклитаксела, стабилизированного альбумином. В некоторых случаях с успехом применяется иммунотерапия, хотя эта редкая ситуация для РПЖ – далеко не каждая опухоль чувствительна к ней.
Принципиально продвинулась терапия местно-распространенного РПЖ. Раньше, при отсутствии эффективных терапевтических возможностей и контроля опухолей, пациенты получали паллиативную химиотерапию на протяжении нескольких месяцев, после чего перспективы дальнейшего лечения для них не просматривались. Сейчас значительная когорта этих пациентов (от 20 до 30%) имеет шанс после проведения предоперационной терапии быть прооперированными в радикальном объеме. И у этих пациентов теоретически есть шанс выздороветь. Есть статистика по 5-летней выживаемости таких пациентов. Это значительный прорыв: болезнь, которая раньше считалась абсолютно неизлечимой, в настоящее время начинает поддаваться терапии, и с каждым годом мы видим все более высокие цифры выживаемости пациентов.
– Каков на сегодняшний день прогноз пациентов с РПЖ?
– Статистика такова, что продолжительность жизни на современных режимах химеотерапии в среднем составляет от 7 месяцев до 1 года. Она определяется не только схемой химиотерапии, но и исходной распространенностью болезни. Скажем, при метастатическом процессе и при удовлетворительном состоянии пациент может прожить один год и больше. Если пациент в тяжелом состоянии, то продолжительность жизни, конечно, ниже.
Добиться полного выздоровления пациентов с метастатическим РПЖ все еще не получается, но они уже живут дольше, и симптомы заболевания контролируются лучше, чем раньше.
Источник
- Попова А.С., Покатаев И.А., Тюляндин С.А. Комбинированные режимы химиотерапии. Медицинский совет, 10.21518/2079-701X-2017-6-62-70.
- Покатаев И.А., Алиева С.Б., Гладков О.А., Загайнов В.Е., Кудашкин Н.Е., Патютко Ю.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака поджелудочной железы // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 401–413.
Источник
В рамках проведения клинических испытаний новых препаратов, в клинике «Медицина 24/7», профессор, доктор медицинских наук
А. Н. Северцев
проводит бесплатные консультации больных с диагнозом рак поджелудочной железны любой стадии.
Консультация профессора, доктора медицинских наук Северцева Алексея Николаевича по вопросу участия в клинических исследованиях проводится бесплатно, строго по предварительной записи по телефону +7 (495) 230-00-01
Рак поджелудочной железы — быстротекущая злокачественная опухоль, которая нарушает выработку органом пищеварительных ферментов и гормонов. Анатомия железы предполагает вовлечение в опухолевый процесс желудка, позади которого она проходит. Метастазы в лимфатических узлах ворот печени приводят к нарушению оттока желчи, что проявляется желтухой.
Наш эксперт в этой сфере:
Заместитель главного врача по лечебной работе,
врач-онколог, хирург, к.м.н.
Позвонить врачу
Стадии рака поджелудочной железы
К сожалению, 1 стадия рака этой локализации выявляется очень редко. Заболевание известно своей высокой агрессивностью, быстрым распространением метастазов и даже одновременным образованием метастазов и узла в железе.
Предполагают, что на этапе интраэпителиальной неоплазии доброкачественные клетки получают возможность покинуть орган и рассеяться по организму, чтобы, получив генетический сигнал на озлокачествление, начать формирование метастазов ещё до клинически определяемого первичного рака. Такая теория возникла из-за выявления значительного числа пациентов с распространенным заболеванием и маленькой первичной опухолью либо вообще без опухоли.
- 1 стадия — это образование до 2 см и больше, но без выхода из железистой ткани и без поражения лимфатических узлов.
- 2 стадия — узел может выйти за пределы железы, но в лимфоузлах раковых клеток нет или второй вариант — любого размера первичное образование при поражении лимфоузлов.
- 3 стадия — рак расползся на крупные сосуды брюшной полости и в лимфоузлы.
- 4 стадия — есть отдаленные метастазы, размеры первичного образования и лимфатические узлы не важны.
Симптомы рака поджелудочной железы нередко принимаются за обострение хронического панкреатита, который либо давно беспокоит пациента, либо считается скрытно протекавшим и внезапно активизировавшимся. Но не только поэтому у большинства болезнь выявляется в запущенной стадии, тому есть биологические причины.
Рак поджелудочной железы в 95% — аденокарцинома, но это не единственный клеточный вариант, на остальные семь злокачественных новообразований приходится только 5%.
Возникает в любой части органа, в двух третях — в головке, у каждого шестого больного — в теле и у каждого 20-го пациента в хвосте. В части случаев не представляется возможным узнать, откуда росла опухоль из-за её крупного размера, но средний диаметр раковой опухоли при первичной диагностике редко превышает 3 сантиметра, и почти всегда есть метастазы в лимфатические узлы и часто — в других органах.
Симптомы рака поджелудочной железы
Симптомы, вызываемые раком поджелудочной железы
Это начальные проявления заболевания, интенсивность их зависит от размера узла и вовлечения в него других близлежащих органов и сосудов.
Боль — самый частый симптом, обусловлена распространением рака по нервным стволам в виде муфты — периневральная инвазия. По мере роста образования появляются боли в подложечной области и подреберьях. Когда рак захватывает забрюшинные нервные сплетения, то боль отдает в спину и усиливается при наклоне вперед. Интенсивность боли к вечеру и ночью возрастает, она усугубляется сопутствующем воспалением паренхимы железы, сдавлением желчных протоков и спазмом вовлеченных в патологический процесс сосудов.
При поражении тела и хвоста поджелудочной жеелзы нарушается функция железистой ткани и могут развиться симптомы сахарного диабета, в обилии образуются тромбы, в том числе на фоне воспаления венозных стволов, развивается иммунная недостаточность.
Больной худеет, нарастает слабость, повышается утомляемость из-за «отравления» нарастающей опухолевой массой.
Симптомы со стороны других органов
Железа интимно прилежит к печени, желудку и двенадцатиперстной кишке, при росте ракового узла они вовлекаются в процесс, что проявляется симптомами их воспаления и сдавления. Это боль и расстройства функции органов ЖКТ виде отрыжки и анорексии. Вероятны жидкий стул и запоры, все на фоне метеоризма. Сдавление выходного отдела желудка приводит к тошноте и рвоте съеденным, образование хвостовой части может частично перекрыть просвет тонкой кишки.
Сдавление желчных протоков сопровождается воспалением, отсюда и лихорадка. Температурную реакцию могут вызывать распадающиеся из-за находящихся в клетках ферментов ткани железы.
Характерный симптом заболевания — резкое снижение веса вследствие пищеварительных нарушений и недостатка синтеза ферментов. Развивается анемия.
Причины рака поджелудочной железы помогут раскрыть пути профилактики болезни, при которой уровень заболеваемости незначительно превышает смертность. Это мужская опухоль, женщины болеют в три раза реже и в гораздо более солидном возрасте. Диагностика в Европе лучше, потому и заболеваемость выше.
На сегодняшний день не выявлено единой первопричины болезни, но некоторые патологические состояния существенно увеличивают риск злокачественной патологии поджелудочной железы.
Курение табака удваивает риск злокачественной опухоли железы, у каждого четвертого курящего именно табак становится главной причиной заболевания. Вероятность поджелудочного рака находится в прямой зависимости от длительности дурной привычки и объема ежедневной сигаретной порции.
Вторая доказанная причина заболеваемости — сахарный диабет 2 типа, не врожденный, а благоприобретенный. У диабетика риск злокачественной опухоли повышается на 60% и после 50-летия у каждого сотого диабетика диагностируется рак поджелудочной железы.
Третья причина — хронический панкреатит любой этиологии, он увеличивает вероятность опухолевой патологии в 20 раз. Воспаление приводит к интраэпителиальной неоплазии, а это для большинства пациентов — прямая дорога к раку. При неоплазии клетки слишком быстро делятся, теряя способность к восстановлению при повреждении, утрачивается стройная архитектоника железистой ткани. Такие же пролиферативные процессы в усугубленной форме происходят и в злокачественном новообразовании.
Наследственность как причина рака
Каждый 50-й больной хроническим панкреатитом имеет наследственную форму воспаления железы, при ней в 50 раз возрастает вероятность злокачественного перерождения поджелудочной железы, и болезнь диагностируют у четырёх из десяти страдающих панкреатитом. Если при таком генетическом фоне ещё и курить, то злокачественное новообразование появится в более молодом возрасте. А виноват ген, который не способен остановить синтез фермента трипсина, производимого в избытке и вызывающего переваривание клеток поджелудочной железы, что ведет к формированию неоплазии.
У каждого 20-го больного раком поджелудочной железы — наследственная опухоль. При болеющем раком родителе вероятность заболеть его потомку возрастает вдвое, когда больны оба родителя — шестикратно, если больны три родственника первой линии — в 30 раз. А вот какие гены регулируют семейную передачу, пока точно не определили.
В США заболеваемость афроамериканцев онкопатологией поджелудочной железы вполовину выше, чем белых, что может быть связано с генами.
Богатое животными белками и убогое по растительным компонентам питание давно подозревается в качестве причины патологии, но в клинических исследованиях не добыли убедительных доказательств. Предполагают, что действие мяса усугубляется кофе, но научных оснований этой гипотезе не нашли.
Тем не менее, у приехавших из регионов с низкой заболеваемостью иммигрантов, достаточно долго проживающих в стране с высокой заболеваемостью, возможность заболеть сравнивается с местным населением. И причина — неизбежное изменение пищевого рациона.
Предполагается связь патологии с ожирением, но это пока тоже неубедительная гипотеза.
Инфекционные заболевания тоже внесли в причины новообразований поджелудочной железы по аналогии с основополагающей ролью вируса гепатита в инициации рака печени. Но для развития опухоли поджелудочной железы пока не доказана роль хеликобактерной инфекции.
Есть предположение, что для поджелудочной не проходит бесследно удаление желудка или желчного пузыря.
Диагностика рака поджелудочной железы должна подтвердить или отвергнуть злокачественную природу заболевания, выяснить его распространенность и точную локализацию в железе. При безусловно операбельной опухоли верификацию — морфологическое подтверждение рака можно провести во время хирургического вмешательства.
Отзывы наших пациентов
У пациента глиобластома головного мозга. Три года он проходил лечение в Европе. Недавно он обратился в клинику «Медицина 24/7». После дообследования назначено специфическое лечение в виде противоопухолевой терапии. Достигнут положительный эффект.
«Мне абсолютно у вас понравилось. Очень хорошее, качественное обслуживание. До этого я достаточно долго лечился в Европе. Как бы её не нахваливали все, я разницы особой не почувствовал. Даже возможно у вас лучше», — отмечает…читать дальше
«Хочу выразить благодарность персоналу клиники Медицина 24/7. Моему мужу делали операцию по поводу онкологического заболевания. Сотрудники клиники проявляют большую заботу о пациентах, всегда приветливы и отзывчивы. Можно обратиться в любое время по любому вопросу. Медицинская помощь оказывается в самом полном объёме по самым современным стандартам. Мужа отказывались лечить во всех медицинских учреждениях, и только тут была проведена успешная операция….
читать дальше
Перед нами уникальный случай. За последние восемь лет у пациента выявлено три онкологических заболевания. В предыдущие годы он лечился от рака мочевого пузыря и предстательной железы. Полгода назад по данным компьютерной томографии выявлено злокачественное новообразование в правом легком. Принято решение о проведении стереотоксической терапии. Это один из самых современных методов лечения. Он применяется для лечения новообразований размером до трёх сантиметров. На данный момент…
читать дальше
«Пётр Сергеевич, дорогой, огромное спасибо Вам за то, что Вы спасли меня и за 8 месяцев вернули к нормальной жизни! Преклоняюсь перед Вашей любовью к профессии и талантом! От всего сердца благодарю весь удивительные коллектив клиники за прекрасное отношение и помощь!»
читать дальше
Пациент прибыл к нам из другой частной клиники в тяжёлом состоянии. В течение четырёх дней его самочувствие заметно улучшилось. Проведено лечение в виде таргетной и химиотерапии. Пациент перенёс его без выраженных побочных эффектов.
«В общем, попали сюда, как говорится, вперёд ногами. Нас выписали из Медси. Очень хорошая клиника, больше туда никому не советую ложиться. В этой клинике нас подняли за четыре…читать дальше
Пациентка поступила в тяжёлом состоянии. Она не могла ходить. Диагноз — рак яичников IV стадии с метастазами, асцит. Другие медицинские учреждения в лечении отказали.
Пациентке проведён лапароцентез. Асцитическая жидкость удалена через небольшой прокол в брюшной стенке. Проведён курс химиотерапии. Состояние больной стабилизировано.
Благодаря оказанной помощи, клинику «Медицина 24/7» пациентка покидает в хорошем самочувствии на своих ногах.
«Ухожу на своих ногах….читать дальше
Пациент прибыл к нам из другой частной клиники в тяжёлом состоянии. В течение четырёх дней его самочувствие заметно улучшилось. Проведено лечение в виде таргетной и химиотерапии. Пациент перенёс его без выраженных побочных эффектов.
читать дальше
Диагностика рака поджелудочной железы
Какая диагностика рака поджелудочной железы необходима?
Поджелудочная железе доступна осмотру при УЗИ, не очень хорошо видны опухоли в хвостовой части, поскольку их перекрывают другие полые органы желудочно-кишечного тракта. Мешают осмотру большая жировая клетчатка брюшной стенки и полости, что типично для мужчин, а также кишечное газообразование. УЗИ-диагностика выявляет образования более сантиметра.
Новообразования меньше сантиметра выявляет комбинированный метод диагностики — эндоскопическое УЗИ, когда одновременно выполняется осмотр оптикой изнутри и ультразвуковое сканирование. Причем железу можно осматривать как из желудка с двенадцатиперстной кишкой, так из желчевыводящего или панкреатического протока и брюшной полости при лапароскопии. Эндосонография позволяет из подозрительного образования тонкой иголочкой взять материал для микроскопии.
Хорошие перспективы диагностики патологии поджелудочной железы при МРТ с контрастированием и рентгеновской КТ (РКТ),а спиральная РКТ с ангиографией четко выявит взаимоотношения рака с близлежащими крупными сосудами.
Когда необходима диагностика с биопсией?
Биопсия позволяет взять на исследование кусочек опухолевой ткани, чтобы исключить все сомнения насчет природы новообразования. Если планируется операция, то от дооперационной биопсии можно отказаться и взять материал для микроскопии уже во время вмешательства. Когда опухоль не удаляема для проведения химиотерапии или облучения необходимо точно диагностировать злокачественный процесс, поэтому биопсия обязательна.
Кроме того, в 5% случаев злокачественная опухоль в поджелудочной железе имеет иное, нежели рак, строение, и требует иного лечения. К сожалению, ни один из методов диагностики не может дать точный ответ «что это», кроме исследования под микроскопом. Биопсия поджелудочной железы выполняется под контролем ультразвука или КТ и не представляет опасности для больного.
Дополнительная и уточняющая диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводится всегда, поскольку точно скажет о вовлечении двенадцатиперстной кишки в опухолевый процесс, что весьма вероятно, ведь поджелудочная железа расположена в непосредственной близости.
Сложносочиненное диагностическое исследование под аббревиатурой ЭРХПГ означает введение контраста в протоки при эндоскопии, полезно при отсутствии морфологического подтверждения, поскольку позволяет отличить рак от панкреатита, но совсем не свободно от осложнений.
При неясностях трактовок РКТ разрешить ситуацию позволяет ангиография — рентген с контрастированием сосудов.
Лапароскопия может потребоваться при подозрении на метастатическое поражение брюшины и асцит — образование в брюшной полости патологической жидкости.
Маркеры рака поджелудочной железы
При раке поджелудочной железы могут повыситься СА 19–9, РЭА, СА 50, СА 72.4 и СА 242, практическое значение имеют только два первых. Правда, эти маркеры повышаются и при других заболеваниях, поэтому их уровень может использоваться для оценки результатов лечения и течения процесса при исходном повышении концентрации. Если при первичной диагностике уровень маркера у пациента был в норме, то осуществление мониторинга сомнительно.
Нормальное значение СА 19–9 — ниже 37 Е/л. Отмечено, что при большой распространенности опухоли концентрация его выше, чем при небольшом размере рака.
Раковоэмбриональный антиген (РЭА) в норме не превышает 2,5 нг/мл у некурящих, у курильщика чуть выше, но не более 5 нг/мл. При распространенном раке отмечается прямо пропорциональная зависимость — концентрация РЭА выше.
Желтуха при раке поджелудочной железы
Опухоль, достигшая значительных размеров, вызывает желтуху за счет сдавления протоков печени, появляется зуд кожи, моча темнеет, а каловые массы становятся светлыми.
Нарастает тошнота, полностью исчезает аппетит, появляются рвота, сухость во рту, поносы. На коже могут появляться язвы, чаще возникают гнойничковые поражения. Больной быстро истощается, выражен упадок сил.
Лечение при механической желтухе
Желтуха — свидетельство выраженного нарушения функции печени, что значительно ухудшает состояние больного и приводит к смерти, поэтому при наличии такого осложнения рака поджелудочной железы сначала проводится восстановление оттока желчи. Каким способом будет это сделано, определяется протяженностью сужения желчного протока, возможностью удаления измененной раком железы и состоянием пациента.
Для выведения желчи выполняется одна из трех манипуляций:
- Наименее сложная и с меньшим числом осложнений — пункция через кожу желчных протоков и установка дренажа — трубки, отводящей образующуюся желчь.
- Дренирование желчного протока при эндоскопии с установкой стента чаще вызывает серьезные осложнения и через некоторое время опасно рецидивом желтухи, поэтому его выполняют перед радикальной операцией на поджелудочной железе.
- Самый сложный хирургический метод с формированием анастомозов — соединений желчных протоков с желудочно-кишечным трактом также не свободен от осложнений.
Лечение рака поджелудочной железы
Лечение операбельного рака
Тактика лечения рака поджелудочной железы зависит от стадии и формы опухоли. Полное удаление измененной опухолью части железы или всего органа считается радикальным. Существуют различные виды резекций поджелудочной, но при новообразовании в головке железы чаще прибегают к полному удалению — панкреатэктомии.
После хирургического этапа обязательна многокурсовая профилактическая — адъювантная химиотерапия. Предпочтительно применение гемцитабина, как наименее токсичного в сравнении с остальными эффективными лекарственными средствами. Для выявления чувствительности к нему проводится анализ на белок hENT1, если белка нет, то препарат не будет доставляться в опухолевую клетку, поэтому проводится химиотерапия другими препаратами.
Тактика при большом раке поджелудочной железы
При сомнительных перспективах удаления или неуверенности в полной радикальности будущего вмешательства на первом этапе проводится химиотерапия, используется тот же гемцитабин. Возможно присоединение к лекарственному лечению и облучения железы. После 2–3 месяцев терапии проводится контрольное обследование, если опухоль уменьшилась — выполняется резекция органа. После операции продолжается химиотерапия, но характер её профилактический.
Лечебные подходы к метастатической стадии
В этой стадии заболевания используется только лекарственная терапия, вероятность излечения минимальна, но продолжительность жизни увеличивается, и главное — улучшается качество жизни за счет уменьшения клинических проявлений заболевания.
Материал подготовлен врачом-онкологом, хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Источники:
- Нарантуяа Т. , Фролова И. Г., Величко С. А. Комплексная лучевая диагностика рака поджелудочной железы // Сибирский онкологический журнал. 2009. №1.
Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995.
- Нестеренко Ю.А., Приказчиков А.В. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4, № 2. С. 13-21.
- Патютко Ю. И., Сагайдак И. В. Диагностика и лечение рака поджелудочной железы // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. №S2.
Источник