Узи травм поджелудочной железы

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Увеличение и неоднородная структура поджелудочной железы с наличием жидкости (гематомы) возле нее у пациента с травмой в анамнезе

• Локализация:

о Чаще всего повреждаются следующие отделы поджелудочной железы (в порядке уменьшения частоты): тело, головка, хвост

2. Рентгенография:

• ЭРХПГ:

о При ушибе поджелудочной железы патологических изменений не обнаруживается

о ЭРХПГ лучше всего позволяет идентифицировать повреждение панкреатического протока:

– При пересечении панкреатического протока обнаруживается внезапный его «обрыв» или экстравазация контраста

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется гиподенсный участок (разрыв) в средних отделах тела поджелудочной железы. Обратите внимание на небольшое количество жидкости позади поджелудочной железы поблизости от селезеночной вены.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента на более каудальном уровне также определяется разрыв поджелудочной железы; жидкость возле ее края становится более очевидной. У некоторых пациентов наличие жидкости позади поджелудочной железы является наиболее очевидным признаком ее разрыва.

3. КТ признаки травмы поджелудочной железы:

• Даже при отсутствии дискретного очага контузии или разрыва обычно обнаруживаются вторичные признаки повреждения поджелудочной железы или посттравматического панкреатита:

о Инфильтрация перипанкреатической клетчатки (отсутствие визуализации нормальных жировых пластинок) и жидкость около края поджелудочной железы:

– Наличие жидкости между поджелудочной железой и селезеночной веной является чувствительным (60-90%) признаком повреждения поджелудочной железы

– Жидкость или гематома также часто может обнаруживаться в сальниковой сумке, левом переднем параренальном пространстве, брыжейке поперечной ободочной кишки, рядом с селезенкой, в корне брыжейки

о Утолщение передней параренальной фасции

о Может возникать перипанкреатическая или интраспленальная гематома, при этом интрапанкреатическая гематома является более специфическим признаком повреждения поджелудочной железы

о Изменения перипанкреатических тканей, обусловленные травматическим панкреатитом, часто выражены в незначительной степени и становятся более очевидными спустя 24-48 часов

• Ушиб поджелудочной железы: нечетко отграниченный гиподенсный участок в месте повреждения:

о Изменения от легкой деформации контура поджелудочной железы до появления округлого опухолевидного утолщения железы, достигающего нескольких сантиметров в диаметре

о Ушиб часто ассоциирован с очаговым или диффузным увеличением поджелудочной железы

• Разрыв поджелудочной железы: расщелина линейной формы и низкой плотности, пересекающая поджелудочную железу, располагающаяся чаще всего перпендикулярно ее длинной оси:

о Значительно чаще, чем контузия, сопровождается повреждением ППЖ

о Во многих случаях сочетается с деформацией контура поджелудочной железы и снижением выраженности ее контрастного усиления выше места повреждения

о В некоторых случаях разрывы невозможно обнаружить при компьютерной томографии, поскольку они обусловливают появление лишь неявных изменений со стороны паренхимы железы:

– Повреждения поджелудочной железы в 20-40% случаев не обнаруживаются при первичной визуализации

– Выраженность изменений, едва различимых вначале, может возрастать при повторных исследованиях

о Чувствительность КТ при выявлении повреждений протока поджелудочной железы (ППЖ) около 40%; критерий: глубина разрыва больше 50% толщины поджелудочной железы

• Полный разрыв поджелудочной железы: расщелина линейной формы, разделяющая железу на две части:

о Чаще на уровне шейки

4. MPT признаки травмы поджелудочной железы:

• Т1 ВИ: вариабельное снижение интенсивности сигнала в зоне ушиба или разрыва, возможно, в сочетании с наличием сигнала высокой интенсивности, обусловленной гематомой

• Т2 ВИ: гиперинтенсивный сигнал в зоне контузии или разрыва

• Т1 ВИ с контрастным усилением: неравномерное накопление контраста с наличием участков, не накапливающих контраст, представляющих собой скопления жидкости, псевдокисты, некроз, разрывы, тяжелые ушибы

• МРХПГ: выявление разрыва протока поджелудочной железы (ППЖ):

о Использование секретина может улучшать чувствительность о Нарушение непрерывности протока поджелудочной железы (ППЖ), наличие сообщения протока с псевдокистой или другим скоплением жидкости позволяет сделать вывод о его повреждении

5. УЗИ признаки травмы поджелудочной железы:

• Чувствительность метода в обнаружении повреждений поджелудочной железы или осложнений крайне низкая

• Изменения напоминают таковые при панкреатите (увеличение поджелудочной железы, снижение ее эхогенности)

6. Рекомендации по визуализации:

• Повторная КТ через 24-48 часов позволяет обнаружить повреждения поджелудочной железы (ПЖ), которые не были замечены изначально

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной спустя 24 часа после тупой травмы, определяется ишемический некроз тела поджелудочной рядом с линией разрыва, а также скопление жидкости в околопочечном пространстве.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется едва заметный разрыв головки поджелудочной железы с наличием жидкости в панкреатическом «желобке» Обратите внимание на наличие признаков «шокового кишечника»: утолщение и повышенное контрастное усиление петель тонкой кишки.

в) Дифференциальная диагностика травмы поджелудочной железы:

1. Шоковая поджелудочная железа:

• Часть комплекса гипоперфузии, наблюдающегося при тяжелых травмах или выраженном снижении системного давления

• Патологическое интенсивное накопление контраста в поджелудочной железе, стенке кишечника, почках; уменьшение диаметра аорты и нижней полой вены; диффузная дилатация тонкой кишки с заполнением ее просвета жидкостью:

о Изменения самостоятельно исчезают после восстановления объема жидкости

• Поджелудочная железа выглядит отечной и увеличенной в размерах, не накапливает контраст, возле нее обнаруживается жидкость и инфильтрация жировой ткани; эти изменения могут напоминать посттравматический панкреатит или травматическое повреждение железы

• Дифференциальная диагностика с травматическими изменениями основывается на обнаружении других лучевых признаков комплекса гипоперфузии

2. Повреждение двенадцатиперстной кишки, сочетающееся с травмой поджелудочной железы:

• Повреждение двенадцатиперстной кишки, в т. ч. разрыв или гематома, может сочетаться с повреждением поджелудочной железы или имитировать таковое

• Гематома двенадцатиперстной кишки выглядит как очаговое утолщение стенки двенадцатиперстной кишки повышенной плотности

• Разрыв двенадцатиперстной кишки приводит к появлению газа и жидкости, а также, возможно, перорально принятого контраста, в переднем параренальном пространстве

3. Острый панкреатит:

• Отек поджелудочной железы, перипанкреатическая жидкость и инфильтрация тканей в сальниковой сумке и переднем параренальном пространстве:

о Возможно также появление участков некроза, не накапливающих контраст

• Нет данных о травме в анамнезе

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, определяется гематома на ограниченном участке в области перехода головки в шейку (спереди), наличие которой обусловлено ушибом. Разрывов поджелудочной железы не определяется.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется жидкость, окружающая поджелудочную железу Несмотря на то, что признаков разрыва поджелудочной железы на КТ выявить не удалось, наличие жидкости возле нее, особенно в сочетании с повышением сывороточного уровня липазы и амилазы, является крайне подозрительным признаком повреждения поджелудочной железы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Проникающее повреждение или тупая травма:

– К проникающим повреждениям относятся огнестрельные (45% случаев) и колото-резаные (18% случаев) ранения

Поджелудочная железа повреждается в 20-30% случаев при проникающих ранениях живота

– Механизм повреждения при тупой травме:

Чаще всего такой тип повреждений обусловлен ДПТ, падением, сдавливанием прямым ударом в живот

У детей повреждения поджелудочной железы чаще всего возникают в результате тупой травмы в случаях повреждения рулем велосипеда, ДТП, насилия над ребенком

Повреждение обычно обусловлено сдавливанием живота спереди и сзади, реже с боков

Поджелудочная железа предрасположена к травматическим повреждениям, поскольку фиксирована спереди от позвоночного столба и часто сдавливается им

Повреждения поджелудочной железы сочетаются с разрывами других органов (левой доли печени, двенадцатиперстной кишки, центральной сосудистой ножки почки), обусловленными давлением по средней линии

• Сопутствующие патологические изменения:

о Повреждения ПЖ практически никогда не встречаются изолированно и обычно сочетаются с травмами других органов

о Часто повреждается двенадцатиперстная кишка (в 19-50% случаев) и печень (приблизительно в 20% случаев)

о Травма поджелудочной железы также часто сочетается с повреждениями кровеносных сосудов (аорты, нижней полой вены, левой почечной вены, правой почечной артерии)

2. Стадирование, градации и классификация травмы поджелудочной железы:

• Степень повреждения поджелудочной железы является независимым прогностическим критерием осложнений и смертности

• Классификация американской ассоциации хирургов травмы (хирургии повреждений) (AAST):

о Степень I: небольшой ушиб или поверхностный разрыв без повреждения ППЖ

о Степень II: значительный ушиб или глубокий разрыв без повреждения ППЖ

о Степень III: дистальный разрыв с повреждением ППЖ или полный разрыв ПЖ

о Степень IV: проксимальный разрыв (справа от верхней брыжеечной артерии) или полный разрыв с вовлечением ампулы либо желчного протока

о Степень V: обширное повреждение головки поджелудочной железы (состояние, при котором обычно возникает необходимость в операции Уиппла)

• Классификация, применимая для КТ:

о Степень А: поверхностный разрыв (меньше 50% толщины поджелудочной железы) или легкий панкреатит

о Степень В: глубокий разрыв (больше 50% толщины поджелудочной железы) либо полный отрыв хвоста

о Степень С: глубокий разрыв или полный отрыв головки поджелудочной железы

г) Клинические особенности:

1. Проявления травмы поджелудочной железы:

• Типичные признаки/симптомы:

о Наличие тупой травмы или проникающего ранения, другие множественные травматические повреждения

о Клинические признаки тупой травмы поджелудочной железы часто отсутствуют

о Симптомы часто обусловлены травматическим панкреатитом: боль в животе, рвота после приема пищи, вздутие живота

• Клинический профиль:

о Уровни амилазы и липазы в сыворотке крови повышен у 90% пациентов, но сразу после травмы могут быть в пределах нормальных значений:

– Этот показатель не является специфическим, так уровень липазы может повышаться вследствие травмы печени, двенадцатиперстной кишки, слюнных желез

– Устойчивое повышение уровня амилазы является более специфичным признаком (спустя три часа после травмы)

– Повышение уровня липазы в жидкости, полученной при перитонеальном лаваже, является значительно более чувствительным и специфичным признаком, чем повышение уровня амилазы в сыворотке крови

2. Демография:

• Пол:

о Чаще у мужчин

• Эпидемиология:

о Травмы поджелудочной железы встречаются нечасто и составляют 3-12% всех повреждений живота:

– Острый посттравматический панкреатит составляет только 0,4% случаев острого панкреатита с формированием псевдокист

– Частота возникновения намного выше при проникающих ранениях, чем при тупой травме

о Составляет 5% всех повреждений живота у детей, которые часто обусловлены насилием над ребенком; также является самой распространенной причиной возникновения псевдокист

3. Течение и прогноз:

• Летальноть при повреждениях поджелудочной железы составляет 9-34% (но только 5% летальных исходов обусловлены непосредственным повреждением железы):

о Большинство летальных исходов происходят в первые сорок восемь часов после травмы

• Тяжелые осложнения возникают у 50% пациентов:

о Панкреатический свищ (11%), псевдокиста поджелудочной железы (30%), панкреатит (11%), внутрибрюшной абсцесс (18%), сочетанные повреждения печени или кишечника (больше 80%), внутрибрюшное кровоизлияние, псевдоаневризма

• В редких случаях сообщается о некрозе подкожной жировой клетчатки и полиартрите

• Редким, но возможным осложнением травматического панкреатита является жировая эмболия сосудов мозга

4. Лечение:

• При проникающих ранениях-экстренная лапаротомия

• При тупой травме (степень I и II по ASST): консервативное лечение:

о Поверхностные повреждения без вовлечения ППЖ не требуют оперативного вмешательства

о Полное парентеральное питание, возможно, также введение соматостатина или октреотида

о Все чаще применяется эндоскопическое вмешательство со стентированием ППЖ

• При тупой травме (степень III, IV, V по AAST): оперативное вмешательство в пределах 24 часов:

о Степень III: дистальная панкреатэктомия и спленэктомия (у детей селезенка сохраняется), при «чистых» разрывах может сохраняться и поджелудочная железа

о Степень IV, V: может потребоваться резекция поджелудочной железы, тип операции зависит от сопутствующих повреждений двенадцатиперстной кишки и ампулы:

– Операция Уиппла, расширенная дистальная панкреатэктомия, центральная панкреатэктомия, дренирование

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• При первичных исследованиях повреждения поджелудочной железы (ПЖ) могут не обнаруживаться, становясь более очевидными спустя 24-48 часов

• При обнаружении на КТ утолщения передней околопочечной фасции у пациента, получившего травму, необходима тщательная оценка поджелудочной железы

е) Список использованной литературы:

1. Dreizin D et al: Evaluating blunt pancreatic trauma at whole body CT: current practices and future directions. Emerg Radiol. 20(6):517-27, 2013

– Также рекомендуем “Лучевая оценка изменений после операции на поджелудочной железе”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2020