Узи повреждения поджелудочной железы

Поджелудочная железа – это важная часть пищеварительной системы, железистый орган, который находится в верхней половине живота.

Здоровая поджелудочная железа в состоянии нормально выполнять свою функцию не доставляя человеку никаких неудобств и лишь в случае воспалительных процессов вызывающих боль, орган дает о себе знать.

Кроме этого на сегодняшний день не редко возникают различные изменения этого органа, которые врач ультразвуковой диагностики отмечает в своем заключении, но увы не всегда озвучен диагноз. Пациента отправляют к терапевту, но и здесь редко можно услышать ответ об характере и причинах выявленных на УЗИ изменениях любого органа, в том числе и поджелудочной железы.

В этой статье я постараюсь рассказать о воспалительных процессах поджелудочной железы – остром и хроническом панкреатите, клинических проявлениях и особенностях изменений при ультразвуковом исследовании.

Норма

Поджелудочная железа расположена поперек тела, где ребра соединяются в нижней части груди, позади желудка и представляет собой продолговатую, сплющенную железу, по форме напоминает головастика.

В правой части поджелудочной железы находится так называемая «головка» (самая широкая часть органа) изгибом, уходящая в двенадцатиперстную кишку. Коническая левая часть поджелудочной железы простирается немного вверх (называется «телом»), и заканчивается возле селезенки (так называемый «хвостом»).

Неизменная поджелудочная железа

1) размеры (толщина):

головка – 1,0-3,0 см;
тело – 0,4 – 2,0 см;
хвост – 0,7 – 3,5 см.

2) структура – гомогенная, мелкозернистая;

3) эхогенность – сопоставимая с эхогенностью печени и ее повышение с возрастом.

Повышенная эхогенность поджелудочной железы может наблюдаться:

при жировой инфильтрации;
при хроническом панкреатите;
как вариант возрастной нормы у пожилых пацентов.

Острый панкреатит

Это заболевание занимает 3 место в структуре хирургической патологии (после аппендицита и холецистита) и представляет собой первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы в виде диффузного поражения паренхимы в отечную фазу и объемные органиченные поражения в некротическую фазу.

Отечная форма протекает легче и лечиться консервативно, но в условиях стационара.

Некротический панкреатит, особенно гнойный, носит крайне тяжелый характер, со смертностью 20-50%, основной метод лечения – неоднократные оперативные вмешательства.

Ведущие причины:

нарушение оттока панекреатического сока;
злоупотребление алкоголем и острой, жирной едой;
аллергические реакции;
оперативные вмешательства на поджелудочной железе.

Симптомы

Методы дагностики

УЗИ брюшной полости.
Анализ мочи (повышение амилазы).
Общий анализ крови (повышение лейкоцитов).
Биохимический анализ крови (повышение альфа-амилазы и липазы, повышение билирубина обеих фракций, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, нарушение водно-солевого баланса, липидного и белкового обмена).
Анализ на С-реактивный белок.
КТ.
Лапароскопия (при необходимости).

8. Рентгенография легких, ЭКГ.

УЗИ- признаки острого отечного панкреатита

Отмечаются диффузные изменения поджелудочной железы:

поджелудочная железа значительно увеличена в размерах;
вся поджелудочная железа сниженной эхогенности и диффузно неоднородна;
отмечается болезненность при проведении обследования при нажатии датчиком в проэкции поджелудочной железы;
контуры железы неровные, нечекие, без границ с окружающей клетчаткой;
повышение эхогенности парапанкреатической клетчатки из-за ее отека, наличие в клетчатке, окружающей поджелудочную железу и малом сальнике анэхогенных прослоек (прослойки жидкости.

УЗИ-признаки острого некротического панкреатита

Также отмечаются те же диффузные изменения поджелудочной железы, но более значительно выраженные с появлением объемных образований (гнойники), участки некротического расплавления ткани железы:

единичные или множественные объемные ограниченные анэхогенные образования в паренхиме с гомогенным содержимым в случае некротического расплавления;
единичные или множественные объемные ограниченные анэхогенные образования в паренхиме с изоэхогенной взвесью в случае абсцесса;
объемные анэхогенные образования без взвеси или с изоэхогенной взвесью в малом сальнике и забрюшинном пространстве в случае гнойных затеков.

Лечение

Медикаментозное лечение при остром панкреатите в фазе отека проводится в условиях стационара:

оптимальное обезболивание;
подавление секреции поджелудочной железы (ингибиторы протеаз);
спазмолитики;
возмещение потерь жидкости и микроэлементов – нормализация водно-солевого баланса (массивная инфузионная терапия);
антибиотики для профилактики гнойных осложнений;
детоксикация.

При развитии некротических и гнойных осложнений показано хирургическое лечение – удаление очагов некроза с наложением наружных дренажей 4-5 раз с интервалом 3-4 суток или резекция (удаление) поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Может быть как результатом острого панкреатита, так и возникать самостоятельно:

токсико-метаболический;
наследственный;
аутоиммунный;
обструктивный;
идиопатический.

Подробнее о причинах, симптомах и диагностике можно прочитать в этой статье – “Хронический панкреатит – прчины, симптомы, диагностика”.

УЗИ – признаки хронического панкреатита

При хроническом воспалении поджелудочной железы отмечаются:

Диффузные (общие) изменения в тканях железы.
Диффузные изменения + очаговые (объемные) изменения поджелудочной железы, которые часто принимают за опухоли:

псевдотуморозный панкреатит;
постнекротическая киста (ложная);
ложная аневризма;
билиарная гипертензия.

Диффузные изменения при хроническом панкреатите:

поджелудочная железа обычных размеров или незначительно увеличена;
контуры неровные, бугристые;
эхогенность повышена;
железа диффузно неоднородная за счет множества участков повышенной или пониженной эхогенности;
незначительно расширен общий панкреатический проток в результате фиброза;
в железе могут быть гиперэхогенные включения с акустической тенью (кальцинаты).

УЗИ-признаки очаговых изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите:

Псевдотуморозный панкреатит – ограниченое локальное поражение фрагмента поджелудочной железы сниженной эхогенности, напоминающее опухолевый узел.

По клиническим проявлениям это заболевание напоминает протекание острого панкреатита и рака.

По мере развития недуга будут проявляться такие симптомы псевдотуморозного панкреатита, как:

ярко выраженный болевой синдром, который носит опоясывающий характер. По этой причине нередко болезненность распространяется на спину, а также в области левого и правого подреберья. Характерным признаком является то, что наблюдается усиление боли после распития алкогольных напитков и потребления пищи;
проявления механической желтухи, к которым можно отнести приобретение кожным покровом и слизистыми желтоватого оттенка, потемнение урины и обесцвечивание каловых масс. При тяжёлом протекании недуга отмечается кожный зуд;
приступы тошноты и рвоты;
снижение массы тела;
повышенное газообразование;
нарушение процесса дефекации – выражается в чередовании запоров и диареи. Каловые массы при этом имеют неприятный зловонный запах;
увеличение объемов живота.

КТ и МРТ – позволяют получить более детальное изображение пораженного органа.

Проводится для исключения медленнорастущей раковой опухоли.

Также проводится ЭРХПГ – для визуализации главного панкреатического протока.

Постнекротическая киста (ложная киста) – однокамерное или многокамерное анэхогенное образование со стенкой различной толщины и возможные солидные изоэхогенные включения или взвесь в полости.

Около 70% псевдокист поджелудочной железы возникают как следствие течения хронического панкреатита алкогольного генеза, перенесенных травмы поджелудочной железы, острого панкреатита и хирургических вмешательств полости.

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

стойкое повышение активности амилазы в крови;
неразрешающийся острый панкреатит;
боль в животе при нормализации лабораторных и других признаков острого панкреатита;
появление объемного образования в области эпигастрия после перенесенного острого панкреатита.

Осложнения:

Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота.

Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

Желтуха – 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды.

Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотедки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.

Лечение хронического панкреатита

Консервативное лечение:

диета – стол №1;
обезболивающие;
подавление секреции поджелудочной железы (ингибиторы протеаз);
спазмолитики;
возмещение потерь жидкости и микроэлементов – нормализация водно-солевого баланса (массивная инфузионная терапия);
цитостатики;
гормональное лечение.

Хирургическое лечение проводиться при развитии осложнений:

механическая желтуха;
стеноз 12-перстной кишки;
расширение панкреатического протока;
стойкий болевой синдром.

Источник

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Увеличение и неоднородная структура поджелудочной железы с наличием жидкости (гематомы) возле нее у пациента с травмой в анамнезе

• Локализация:

о Чаще всего повреждаются следующие отделы поджелудочной железы (в порядке уменьшения частоты): тело, головка, хвост

2. Рентгенография:

• ЭРХПГ:

о При ушибе поджелудочной железы патологических изменений не обнаруживается

о ЭРХПГ лучше всего позволяет идентифицировать повреждение панкреатического протока:

– При пересечении панкреатического протока обнаруживается внезапный его «обрыв» или экстравазация контраста

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется гиподенсный участок (разрыв) в средних отделах тела поджелудочной железы. Обратите внимание на небольшое количество жидкости позади поджелудочной железы поблизости от селезеночной вены.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента на более каудальном уровне также определяется разрыв поджелудочной железы; жидкость возле ее края становится более очевидной. У некоторых пациентов наличие жидкости позади поджелудочной железы является наиболее очевидным признаком ее разрыва.

3. КТ признаки травмы поджелудочной железы:

• Даже при отсутствии дискретного очага контузии или разрыва обычно обнаруживаются вторичные признаки повреждения поджелудочной железы или посттравматического панкреатита:

о Инфильтрация перипанкреатической клетчатки (отсутствие визуализации нормальных жировых пластинок) и жидкость около края поджелудочной железы:

– Наличие жидкости между поджелудочной железой и селезеночной веной является чувствительным (60-90%) признаком повреждения поджелудочной железы

– Жидкость или гематома также часто может обнаруживаться в сальниковой сумке, левом переднем параренальном пространстве, брыжейке поперечной ободочной кишки, рядом с селезенкой, в корне брыжейки

о Утолщение передней параренальной фасции

о Может возникать перипанкреатическая или интраспленальная гематома, при этом интрапанкреатическая гематома является более специфическим признаком повреждения поджелудочной железы

о Изменения перипанкреатических тканей, обусловленные травматическим панкреатитом, часто выражены в незначительной степени и становятся более очевидными спустя 24-48 часов

• Ушиб поджелудочной железы: нечетко отграниченный гиподенсный участок в месте повреждения:

о Изменения от легкой деформации контура поджелудочной железы до появления округлого опухолевидного утолщения железы, достигающего нескольких сантиметров в диаметре

о Ушиб часто ассоциирован с очаговым или диффузным увеличением поджелудочной железы

• Разрыв поджелудочной железы: расщелина линейной формы и низкой плотности, пересекающая поджелудочную железу, располагающаяся чаще всего перпендикулярно ее длинной оси:

о Значительно чаще, чем контузия, сопровождается повреждением ППЖ

о Во многих случаях сочетается с деформацией контура поджелудочной железы и снижением выраженности ее контрастного усиления выше места повреждения

о В некоторых случаях разрывы невозможно обнаружить при компьютерной томографии, поскольку они обусловливают появление лишь неявных изменений со стороны паренхимы железы:

– Повреждения поджелудочной железы в 20-40% случаев не обнаруживаются при первичной визуализации

– Выраженность изменений, едва различимых вначале, может возрастать при повторных исследованиях

о Чувствительность КТ при выявлении повреждений протока поджелудочной железы (ППЖ) около 40%; критерий: глубина разрыва больше 50% толщины поджелудочной железы

• Полный разрыв поджелудочной железы: расщелина линейной формы, разделяющая железу на две части:

о Чаще на уровне шейки

4. MPT признаки травмы поджелудочной железы:

• Т1 ВИ: вариабельное снижение интенсивности сигнала в зоне ушиба или разрыва, возможно, в сочетании с наличием сигнала высокой интенсивности, обусловленной гематомой

• Т2 ВИ: гиперинтенсивный сигнал в зоне контузии или разрыва

• Т1 ВИ с контрастным усилением: неравномерное накопление контраста с наличием участков, не накапливающих контраст, представляющих собой скопления жидкости, псевдокисты, некроз, разрывы, тяжелые ушибы

• МРХПГ: выявление разрыва протока поджелудочной железы (ППЖ):

о Использование секретина может улучшать чувствительность о Нарушение непрерывности протока поджелудочной железы (ППЖ), наличие сообщения протока с псевдокистой или другим скоплением жидкости позволяет сделать вывод о его повреждении

5. УЗИ признаки травмы поджелудочной железы:

• Чувствительность метода в обнаружении повреждений поджелудочной железы или осложнений крайне низкая

• Изменения напоминают таковые при панкреатите (увеличение поджелудочной железы, снижение ее эхогенности)

6. Рекомендации по визуализации:

• Повторная КТ через 24-48 часов позволяет обнаружить повреждения поджелудочной железы (ПЖ), которые не были замечены изначально

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной спустя 24 часа после тупой травмы, определяется ишемический некроз тела поджелудочной рядом с линией разрыва, а также скопление жидкости в околопочечном пространстве.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется едва заметный разрыв головки поджелудочной железы с наличием жидкости в панкреатическом «желобке» Обратите внимание на наличие признаков «шокового кишечника»: утолщение и повышенное контрастное усиление петель тонкой кишки.

в) Дифференциальная диагностика травмы поджелудочной железы:

1. Шоковая поджелудочная железа:

• Часть комплекса гипоперфузии, наблюдающегося при тяжелых травмах или выраженном снижении системного давления

• Патологическое интенсивное накопление контраста в поджелудочной железе, стенке кишечника, почках; уменьшение диаметра аорты и нижней полой вены; диффузная дилатация тонкой кишки с заполнением ее просвета жидкостью:

о Изменения самостоятельно исчезают после восстановления объема жидкости

• Поджелудочная железа выглядит отечной и увеличенной в размерах, не накапливает контраст, возле нее обнаруживается жидкость и инфильтрация жировой ткани; эти изменения могут напоминать посттравматический панкреатит или травматическое повреждение железы

• Дифференциальная диагностика с травматическими изменениями основывается на обнаружении других лучевых признаков комплекса гипоперфузии

2. Повреждение двенадцатиперстной кишки, сочетающееся с травмой поджелудочной железы:

• Повреждение двенадцатиперстной кишки, в т. ч. разрыв или гематома, может сочетаться с повреждением поджелудочной железы или имитировать таковое

• Гематома двенадцатиперстной кишки выглядит как очаговое утолщение стенки двенадцатиперстной кишки повышенной плотности

• Разрыв двенадцатиперстной кишки приводит к появлению газа и жидкости, а также, возможно, перорально принятого контраста, в переднем параренальном пространстве

3. Острый панкреатит:

• Отек поджелудочной железы, перипанкреатическая жидкость и инфильтрация тканей в сальниковой сумке и переднем параренальном пространстве:

о Возможно также появление участков некроза, не накапливающих контраст

• Нет данных о травме в анамнезе

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ при травме поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, определяется гематома на ограниченном участке в области перехода головки в шейку (спереди), наличие которой обусловлено ушибом. Разрывов поджелудочной железы не определяется.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется жидкость, окружающая поджелудочную железу Несмотря на то, что признаков разрыва поджелудочной железы на КТ выявить не удалось, наличие жидкости возле нее, особенно в сочетании с повышением сывороточного уровня липазы и амилазы, является крайне подозрительным признаком повреждения поджелудочной железы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Проникающее повреждение или тупая травма:

– К проникающим повреждениям относятся огнестрельные (45% случаев) и колото-резаные (18% случаев) ранения

Поджелудочная железа повреждается в 20-30% случаев при проникающих ранениях живота

– Механизм повреждения при тупой травме:

Чаще всего такой тип повреждений обусловлен ДПТ, падением, сдавливанием прямым ударом в живот

У детей повреждения поджелудочной железы чаще всего возникают в результате тупой травмы в случаях повреждения рулем велосипеда, ДТП, насилия над ребенком

Повреждение обычно обусловлено сдавливанием живота спереди и сзади, реже с боков

Поджелудочная железа предрасположена к травматическим повреждениям, поскольку фиксирована спереди от позвоночного столба и часто сдавливается им

Повреждения поджелудочной железы сочетаются с разрывами других органов (левой доли печени, двенадцатиперстной кишки, центральной сосудистой ножки почки), обусловленными давлением по средней линии

• Сопутствующие патологические изменения:

о Повреждения ПЖ практически никогда не встречаются изолированно и обычно сочетаются с травмами других органов

о Часто повреждается двенадцатиперстная кишка (в 19-50% случаев) и печень (приблизительно в 20% случаев)

о Травма поджелудочной железы также часто сочетается с повреждениями кровеносных сосудов (аорты, нижней полой вены, левой почечной вены, правой почечной артерии)

2. Стадирование, градации и классификация травмы поджелудочной железы:

• Степень повреждения поджелудочной железы является независимым прогностическим критерием осложнений и смертности

• Классификация американской ассоциации хирургов травмы (хирургии повреждений) (AAST):

о Степень I: небольшой ушиб или поверхностный разрыв без повреждения ППЖ

о Степень II: значительный ушиб или глубокий разрыв без повреждения ППЖ

о Степень III: дистальный разрыв с повреждением ППЖ или полный разрыв ПЖ

о Степень IV: проксимальный разрыв (справа от верхней брыжеечной артерии) или полный разрыв с вовлечением ампулы либо желчного протока

о Степень V: обширное повреждение головки поджелудочной железы (состояние, при котором обычно возникает необходимость в операции Уиппла)

• Классификация, применимая для КТ:

о Степень А: поверхностный разрыв (меньше 50% толщины поджелудочной железы) или легкий панкреатит

о Степень В: глубокий разрыв (больше 50% толщины поджелудочной железы) либо полный отрыв хвоста

о Степень С: глубокий разрыв или полный отрыв головки поджелудочной железы

г) Клинические особенности:

1. Проявления травмы поджелудочной железы:

• Типичные признаки/симптомы:

о Наличие тупой травмы или проникающего ранения, другие множественные травматические повреждения

о Клинические признаки тупой травмы поджелудочной железы часто отсутствуют

о Симптомы часто обусловлены травматическим панкреатитом: боль в животе, рвота после приема пищи, вздутие живота

• Клинический профиль:

о Уровни амилазы и липазы в сыворотке крови повышен у 90% пациентов, но сразу после травмы могут быть в пределах нормальных значений:

– Этот показатель не является специфическим, так уровень липазы может повышаться вследствие травмы печени, двенадцатиперстной кишки, слюнных желез

– Устойчивое повышение уровня амилазы является более специфичным признаком (спустя три часа после травмы)

– Повышение уровня липазы в жидкости, полученной при перитонеальном лаваже, является значительно более чувствительным и специфичным признаком, чем повышение уровня амилазы в сыворотке крови

2. Демография:

• Пол:

о Чаще у мужчин

• Эпидемиология:

о Травмы поджелудочной железы встречаются нечасто и составляют 3-12% всех повреждений живота:

– Острый посттравматический панкреатит составляет только 0,4% случаев острого панкреатита с формированием псевдокист

– Частота возникновения намного выше при проникающих ранениях, чем при тупой травме

о Составляет 5% всех повреждений живота у детей, которые часто обусловлены насилием над ребенком; также является самой распространенной причиной возникновения псевдокист

3. Течение и прогноз:

• Летальноть при повреждениях поджелудочной железы составляет 9-34% (но только 5% летальных исходов обусловлены непосредственным повреждением железы):

о Большинство летальных исходов происходят в первые сорок восемь часов после травмы

• Тяжелые осложнения возникают у 50% пациентов:

о Панкреатический свищ (11%), псевдокиста поджелудочной железы (30%), панкреатит (11%), внутрибрюшной абсцесс (18%), сочетанные повреждения печени или кишечника (больше 80%), внутрибрюшное кровоизлияние, псевдоаневризма

• В редких случаях сообщается о некрозе подкожной жировой клетчатки и полиартрите

• Редким, но возможным осложнением травматического панкреатита является жировая эмболия сосудов мозга

4. Лечение:

• При проникающих ранениях-экстренная лапаротомия

• При тупой травме (степень I и II по ASST): консервативное лечение:

о Поверхностные повреждения без вовлечения ППЖ не требуют оперативного вмешательства

о Полное парентеральное питание, возможно, также введение соматостатина или октреотида

о Все чаще применяется эндоскопическое вмешательство со стентированием ППЖ

• При тупой травме (степень III, IV, V по AAST): оперативное вмешательство в пределах 24 часов:

о Степень III: дистальная панкреатэктомия и спленэктомия (у детей селезенка сохраняется), при «чистых» разрывах может сохраняться и поджелудочная железа

о Степень IV, V: может потребоваться резекция поджелудочной железы, тип операции зависит от сопутствующих повреждений двенадцатиперстной кишки и ампулы:

– Операция Уиппла, расширенная дистальная панкреатэктомия, центральная панкреатэктомия, дренирование

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• При первичных исследованиях повреждения поджелудочной железы (ПЖ) могут не обнаруживаться, становясь более очевидными спустя 24-48 часов

• При обнаружении на КТ утолщения передней околопочечной фасции у пациента, получившего травму, необходима тщательная оценка поджелудочной железы

е) Список использованной литературы:

1. Dreizin D et al: Evaluating blunt pancreatic trauma at whole body CT: current practices and future directions. Emerg Radiol. 20(6):517-27, 2013

– Также рекомендуем “Лучевая оценка изменений после операции на поджелудочной железе”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2020