Уход за пациентом при раке поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы – опухолевое поражение, исходящее из панкреатических протоков или паренхимы поджелудочной железы. Симптомы рака поджелудочной железы включают тошноту, потерю аппетита, боли в верхней части живота, нарушение функции кишечника, снижение массы тела, желтушное окрашивание склер и видимых слизистых оболочек. Для выявления рака поджелудочной железы используется лабораторная (определение биохимических показателей и онкомаркеров крови) и инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ). Радикальное лечение предполагает проведение резекции поджелудочной железы в различном объеме; возможно использование лучевого и химиотерапевтического лечения.
Общие сведения
В понятие “рак поджелудочной железы” входит группа злокачественных новообразований, развивающихся в паренхиме поджелудочной железы: головке, теле и хвостовой ее части. Основные клинические проявления этих заболеваний – боль в животе, анорексия, похудание, общая слабость, желтуха. Каждый год 8-10 человек на каждую сотню тысяч населения в мире заболевает раком поджелудочной железы. Более чем в половине случаев он возникает у лиц пожилого возраста (63% пациентов с диагностированным раком поджелудочной железы старше 70 лет). Мужчины более склонны к этому виду злокачественных образований, у них рак поджелудочной железы развивается в полтора раза чаще.
Злокачественная опухоль поджелудочной железы склонна к метастазированию в региональные лимфоузлы, легкие и печень. Непосредственное разрастание опухоли может вести к ее проникновению в двенадцатиперстную кишку, желудок, прилегающие отделы толстого кишечника.
Рак поджелудочной железы
Причины развития рака поджелудочной железы
Точная этиология рака поджелудочной железы не выяснена, но отмечают факторы, способствующие его возникновению. Однако в 40% случаев рак поджелудочной железы возникает без видимой причины. Заметно повышается риск развития рака у лиц, выкуривающих пачку и более сигарет ежедневно, употребляющий большое количество углеводсодержащих продуктов, перенесших операции на желудке.
К заболеваниям, способствующим возникновению рака поджелудочной железы, относятся:
- сахарный диабет (как первого, так и второго типа)
- хронический панкреатит (в том числе и генетически обусловленный)
- наследственные патологии (наследственная неполипозная колоректальная карцинома, семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, болезнь Гиппеля-Линдау, атаксия-телеангиэктазия)
Вероятность развития рака увеличивается с возрастом.
Классификация рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы классифицируется по международной системе классификации злокачественных новообразований TNM, где T – размер опухоли, N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах, а M – метастазы в других органах.
Однако в данном случае классификация недостаточно информативна в отношении операбельности рака и прогноза эффективности терапии, поскольку значительную роль и перспективе излечиваемости играет общее состояние организма.
Симптомы рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы сопровождается следующими клиническими проявлениями: боль в животе в области поджелудочной железы (верхняя половина, с иррадиацией в спину, иногда опоясывающая). С ростом опухоли болевой симптом усиливается. Для панкреатических болей характерно усиление ее при наклоне.
При локализации опухоли железистой ткани в области головки поджелудочной железы с подавляющем большинстве случаев отмечается желтуха, которая может сопровождаться кожным зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.
Еще одним частым симптомом злокачественной опухоли поджелудочной железы является снижение массы тела. При локализации опухоли в теле и хвосте железы похудание отмечают у всех больных, при раке головки поджелудочной железы масса тела снижается у 92% больных. Этот симптом связывают с нарушением всасывания жиров в кишечнике в результате недостаточности секторной функции поджелудочной железы.
В 64% случаев рака головки поджелудочной железы отмечается анорексия (при иных локализациях опухоли этот симптом отмечается только у 30% пациентов). При сдавлении крупной опухолью двенадцатиперстной кишки или просвета желудка может отмечаться рвота. Вторичный сахарный диабет развивается в 25-50% случаев и, как правило, сопровождается полиурией и полидипсией.
При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы может отмечаться спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка (с эпизодами кровотечений). Иногда клиническая картина протекает по типу острого холецистита или панкреатита. При поражении метастазами брюшины возможна непроходимость кишечника вследствие сужения просвета кишки.
Течение рака поджелудочной железы характеризуется постепенным нарастанием симптоматики, начиная от маловыраженного, слабого болевого синдрома до ярко выраженной разнообразной клиники. В случае своевременного обращения к врачу и раннего выявления опухоли прогноз лечения и дальнейшей выживаемости значительно улучшается.
Осложнения
Злокачественные образования поджелудочной железы осложняются:
- сахарным диабетом
- синдромом мальабсорбции
- расстройствами системы циркуляции желчи
- трофическими расстройствами вследствие нарушения секреторной функции поджелудочной железы.
Опухоль может прорастать в располагающиеся рядом органы – желудок, тонкий кишечник, толстую кишку. Крупные опухоли могут способствовать пережатию кишечника и непроходимости.
Диагностика рака поджелудочной железы
Диагностика рака на ранней стадии представляет определенные трудности в связи с отсутствием специфических клинических проявлений. Только в 30% случаев выявленный рак не старше двух месяцев.
Лабораторное диагностирование
- Общий анализ крови показывает признаки анемии, может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ускорение СОЭ. Биохимическое исследование крови показывает билирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, печеночных ферментов при разрушении желчных путей или метастазировании в печень. Также в крови могут отмечаться признаки развившегося синдрома мальабсорбции.
- Определение онкомаркеров. Маркер СА-19-9 определяется для решения вопроса об операбельности опухоли. На ранних стадиях этот маркер при раке поджелудочной железы не выявляется. Раковый эмбриональный антиген выявляют у половины больных раком поджелудочной железы. Однако стоит отметить, что положительным может быть анализ на этот маркер и при хроническом панкреатите (5% случаев), язвенном колите. СА-125 также отмечают у половины больных. На поздних стадиях заболевания могут обнаруживаться опухолевые антигены: CF-50, СА-242, СА-494 и др.
Инструментальная диагностика
- Эндоскопическая или трансабдоминальная ультрасонография. УЗИ органов брюшной полости исключает заболевания желчного пузыря и печени, позволяет обнаружить опухоль поджелудочной железы. Эндоскопическое исследование дает возможность произвести забор биоптата для исследования.
- Компьютерная томография и МРТ позволяют визуализировать ткани поджелудочной железы и обнаружить опухолевые образования от 1 см (КТ) и 2 см (МРТ), а так же оценить состояние органов брюшной полости, наличие метастазов, увеличение лимфатических узлов.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выявлять злокачественные клетки, обнаруживать опухоли и метастазы.
- ЭРХПГ выявляет опухоли любого отдела поджелудочной железы размером от 2 см. Однако, эта процедура инвазивна и способствует развитию осложнений.
КТ органов брюшной полости. Опухоль головки поджелудочной железы (красная стрелка), выраженное расширение Вирсунгова протока с атрофией тела и хвоста поджелудочной железы (синяя стрелка)
Для выявления небольших метастазов в печени, на брыжейке кишечника или брюшине проводят диагностическую лапароскопию.
Лечение рака поджелудочной железы
Поскольку у большинства больных, страдающих злокачественной опухолью поджелудочной железы, имеются признаки нарушения всасывания и анорексия, им показана диета с повышенным содержанием жиров и белков. Медикаментозной методикой лечение рака поджелудочной железы является химиотерапия. Лечение проводят препаратами, подавляющими рост раковых клеток (фторурацил, стрептозоцин, семустин и др.). Может назначаться как один препарат, так и несколько в комплексе. Также к нехирургическим методам лечения относят лучевую терапию. Дозировки и продолжительность курса выбирают в зависимости от размера опухоли, стадии заболевания, общего состояния пациента.
Паллиативное лечение при раке поджелудочной железы направлено на снятие основных клинических симптомов: обезболивание, коррекция проходимости желчных путей для лечения желтухи. В случае невозможности восстановления циркуляции желчи назначают холестирамин, фенобарбитал. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы корректируют с помощью ферментных препаратов (липаза, амилаза, протеаза, панкреатин).
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы проводится путем резекции измененных тканей железы и окружающих ее органов. Если есть возможность оперативного удаления опухоли, зачастую прибегают к радикальной операции (удаляется вся поджелудочная железа, желчный пузырь с желчным протоком, двенадцатиперстная кишка, прилегающий участок толстого кишечника и желудка). Выживаемость после такой операции составляет 25% пациентов в течение пяти лет.
Профилактика рака поджелудочной железы
Профилактика рака поджелудочной железы включает следующие меры: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременное и полное лечение заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей, должная коррекция обмена при сахарном диабете, соблюдение режима питания, сбалансированная диета без перееданий и склонности к жирной и острой пище. Внимательно относиться к симптоматике панкреатита необходимо больным, перенесшим операции на желудке.
Прогноз при раке поджелудочной железы
Лица, страдающие раком поджелудочной железы, находятся под наблюдением специалистов по гастроэнтерологии, онкологии, хирурга и радиолога.
При выявлении рака поджелудочной железы в большинстве случаев прогноз крайне неблагоприятный, порядка 4-6 месяцев жизни. Только 3% пациентов достигают пятилетней выживаемости. Такой прогноз связан с тем, что в большинстве случаев рак поджелудочной железы выявляется на поздних стадиях и у пациентов старческого возраста, что не позволяет радикально удалить опухоль.
Источник
Рак поджелудочной железы встречается чаще у мужчин, чем у женщин, трудно и поздно диагностируется, отличается низкой эффективностью лечения и высокой смертностью.
Заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-65 годам.
Ранняя диагностика этого заболевания встречается редко.
Факторы риска рака поджелудочной железы:
- • сахарный диабет II типа;
- • курение;
- • хронический панкреатит, в том числе алкогольного происхождения;
- • наследственный фактор: наследственный хронический панкреатит; случаи семейного рака поджелудочной железы у родственников первой степени родства.
В морфологическом (гистологическом) плане среди злокачественных новообразований поджелудочной железы существенно преобладает (95%) протоковая аденокарцинома, редко встречаются (5%) непротоковые опухоли. Протоковая аденокарцинома состоит из имитирующих протоки железистых структур, инфильтрирующих паренхиму поджелудочной железы. Раковые клетки обладают повышенной способностью к периневральной и сосудистой инвазии — соответственно распространению в волокна, сплетения, ганглии нервной системы и кровеносные сосуды поджелудочной железы, а также в общий желчный проток, ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, нередко приводят к развитию хронического панкреатита. Характерной особенностью протокового рака является раннее лимфогенное метастазирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.
При этом заболевании чаще поражается головка (75%), реже — тело (18%) и хвост (7%) поджелудочной железы. Локализация опухоли существенно влияет на клинические проявления и методы лечения рака поджелудочной железы.
Таблица 10
Классификация рака поджелудочной железы
Стадия | Характеристика опухоли |
Опухоль ограничена верхними слоями клеток панкреатического протока без признаков распространения | |
1А | Опухоль ограничена поджелудочной железой и менее 2 см. Нет распространения на прилежащие ткани, лимфатические узлы и отдаленных метастазов |
1В | Опухоль ограничена поджелудочной железой и более 2 см. Нет распространения на прилежащие ткани, лимфатические узлы и отдаленные метастазы |
НА | Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не врастает в крупные сосуды, нет метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов |
пв | Поражение регионарных лимфатических узлов без распространения на сосуды и отдаленные метастазы |
III | Отмечается распространение — врастание опухоли в прилежащие крупные сосуды, нет отдаленных метастазов |
IV | Наличие отдаленных метастазов |
Диагностика рака поджелудочной железы базируется на двух группах симптомов, обусловленных поражением: собственно железы, окружающих ес органов, регионарными и отдаленными метастазами; внутри- и внепеченочных желчных протоков, протоков поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Больных беспокоят различной степени интенсивности боли в области эпигастрия или пупка, возникающие после еды, иррадиирующие в спину (иногда опоясывающие), уменьшающиеся в положении на животе или сидя с согнутыми коленями. Характерны постоянные слабость, повышенная утомляемость, ухудшение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, расстройства дефекации (понос, запор), прогрессирующее похудение, относящиеся к проявлениям общеинтоксикационного синдрома.
При раке головки поджелудочной железы развиваются механическая желтуха, печеночная недостаточность с геморрагическими проявлениями, в том числе кровотечениями из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы, острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, признаки стеноза двенадцатиперстной кишки и воспаления внутрипеченочных желчных протоков (холангита).
Объективное исследование нередко выявляет желтушную окраску кожи и видимых слизистых оболочек, расчесы в связи с зудом и геморрагические проявления (синяки, кровоподтеки) на коже, увеличение живота (асцит), печени и желчного пузыря. При пальпации иногда можно обнаружить опухолевые образования в подложечной области или области пупка.
Важную роль в диаг ностическом плане играют лабораторные и инструментальные исследования:
- • клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов;
- • биохимический анализ крови: определение содержания амилазы, липазы, билирубина, протромбина, фибриногена, аспартат- и ала- нинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтран- спептидазы, железа, кальция, общего белка и белковых фракций;
- • оценка свертываемости крови и длительности кровотечения;
- • общий анализ мочи;
- • определение содержания в моче амилазы;
- • копрограмма, реакция Грегерсена;
- • УЗИ (эндоскопическое и эндоваскулярное);
- • рентгеновская компьютерная томография;
- • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
- • магнитно-резонансная томография;
- • позитронная эмиссионная томография;
- • пункционная цитобиопсия;
- • эзофагогастродуодсноскопия;
- • ангиография;
- • лапароскопия.
При раке поджелудочной железы типичны изменения в крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации сахара, амилазы и липазы; при механической желтухе — повышение уровня билирубина преимущественно за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, аланини аспартатаминотрансферазы. Постепенно развиваются нарушения свертываемости крови (гипокоагуляция) со снижением концентрации фибриногена и увеличением протромбинового и активированного парциального тромбопластического времени и времени свертывания крови, а также способности печени синтезировать белок (гипоальбуминсмия). В кале обнаруживают нейтральный жир, реже — непереваренные мышечные волокна и внеклеточный крахмал. Реакция Грегерсена нередко положительная.
С помощью современных и информативных в диагностическом плане инструментальных исследований — УЗИ (эндоскопического и эндоваскулярного), рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии — выявляют опухоли поджелудочной железы, их размеры и структуру, связь с прилежащими тканями и сосудами, наличие метастазов в лимфатических узлах и др., а также косвенные их признаки — расширение главного панкреатического протока, внепеченочных и внутрипеченоч- ных желчных протоков, увеличение желчного пузыря. Наиболее ценным исследованием при диагностике опухолей головки поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, с помощью которой обнаруживают типичные признаки злокачественного новообразования: расширение главного панкреатического и общего желчного протоков со стенозом, нарушением структуры и деформацией их дистальных отделов.
Морфологическая верификация диагноза рака поджелудочной железы осуществляется с помощью пункционной биопсии под контролем УЗИ или рентгеновской компьютерной томографии с последующим гистологическим (цитологическим) исследованием биоптата.
Диагностика этого заболевания относится к компетенции врача и включает анализ анамнестических данных, жалоб пациента, результатов физи- кального (объективного), лабораторных и инструментальных исследований.
Принципы организации и компоненты сестринского ухода при раке поджелудочной железы во многом совпадают с таковыми при раке желчного пузыря и печени (см. параграф 5.13).
Лечение рака поджелудочной железы зависит от его локализации, морфологии (протоковый или непротоковый), стадии и возможности применения хирургических методов. Последние используют при отсутствии внспанкрсатичсских проявлений заболевания и поражения магистральных сосудов. Следует отмстить, что пятилетняя выживаемость больных при раке поджелудочной железы менее 5%. Выбор правильного лечения — достаточно сложная задача, зависящая от ряда факторов и решаемая многими специалистами.
В самом общем виде — не вдаваясь в тонкости проблемы — перечень лечебных мероприятий при раке поджелудочной железы выглядит следующим образом:
- • хирургическое лечение: гастропанкреатодуоденальная резекция, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия;
- • химиотерапия: использование препаратов из группы антиметаболитов (гемцитабин, капецитабин, 5-фторурацил и др.);
- • радиотерапия.
Основной метод лечения — комбинированный: после резекции поджелудочной железы применяют многокурсовую химиотерапию. Существенно реже назначают радиотерапию. Важным компонентом лечебных мероприятий является купирование синдрома механической желтухи с помощью различных способов жслчсотведсния: чрескожного чрсспсчсночного и эндоскопического транспаииллярного дренирования желчевыводящей системы, хирургического и эндохирургического.
Разнообразная медикаментозная терапия назначается при болевом, диспепсическом, геморрагическом, интоксикационном синдромах и анемии.
Источник