Удаление селезенки с частью хвоста поджелудочной железы
Оглавление темы “Операции на селезенке.”:
Доступ и ход операции удаления селезенки – спленэктомииСпленэктомию можно выполнить через верхнюю срединную лапаротомию или левосторонний подрёберный доступ. Если селезёнка не увеличена, левосторонний подрёберный доступ удобнее, чем срединная лапаротомия. Однако, если селезёнка массивная, следует применить большой разрез по средней линии живота. Большую помощь обеспечивает оттягивание левой рёберной дуги крючком, фиксированным к рамке, прикреплённой к операционному столу. Сначала от селезёнки отсекают приращённый к ней сальник, чтобы предотвратить разрывы капсулы и кровотечение во время операции. В полость малого сальника можно войти через среднюю порцию сальника, однако предпочтительно отделять сальник от поперечной ободочной кишки, начиная с её средней трети, продвигаясь потом в сторону селезёнки. Жировая клетчатка по краю соединения сальника и толстой кишки обычно не содержит сосудов, потому её можно рассекать электроножом. Висячую часть сальника отсекают до селезёночного угла кишечника.
После этого селезёночный угол толстой кишки мобилизуют, для чего рассекают связку между селезёнкой и толстой кишкой и оттягивают селезёночный угол книзу. Затем сальник спереди от ворот селезёнки пересекают между зажимами Келли и перевязывают шёлком № 2/0. По мере того, как хирург продвигается в краниальном направлении, он встречает короткие сосуды желудка, их можно пересечь вдоль его большой кривизны. На эти сосуды накладывают зажимы Рейнхоффа, между ними сосуды пересекают и перевязывают шёлком № 2/0. Поскольку хирург пересекает короткие сосуды высоко на желудке, длинные зажимы Рейнхоффа удобны, особенно при оперировании больного с узким эпигастральным углом и высоким стоянием диафрагмы. После этого желудок можно отодвинуть медиально ретрактором Дивера либо путём захватывания его зажимом Бебкокка. В этот момент в малом сальнике широко обнажены тело и хвост поджелудочной железы. Обычно желательно обвести тесёмкой селезёночную артерию у верхнего края поджелудочной железы в средине её тела. Чаще всего она легко определяется с помощью пальпации, её можно быстро выделить и подвести под неё сосудистую петлю. Если при последующей мобилизации селезёнки начнётся сильное кровотечение, хирург сможет быстро пережать селезёночную артерию зажимом «бульдог» Дебейки в том месте, где проведена сосудистая петля.
Затем селезёнку можно мобилизовать из забрюшинного пространства. Если больной тучен или у него острый эпигастральный угол, и особенно если у него высокое стояние купола диафрагмы, эта важная часть операции может быть очень трудной. Хирургу легче всего её выполнить, если он захватит селезёнку левой рукой и будет отводить её медиально, как будто он хочет придавить её к позвоночнику. Важно, чтобы он не отводил её кпереди, поскольку при этом легко может произойти разрыв капсулы селезёнки. В то время как хирург надавливает на селезёнку в медиальном направлении, ассистент может приподнять пинцетом или длинным зажимом Рейнхоффа париетальную брюшину над забрюшинным пространством, а хирург — разрезать брюшину около селезёнки электроножом. Иногда удобно удлинить электронож. Этот этап операции — один из самых важных. Если разрез сделан по всей длине селезёнки, от нижнего края вверх, до места, где задняя поверхность желудка становится забрюшинной, он обеспечит свободную подвижность всей селезёнки во время оставшегося этапа операции. В этот момент селезёнку и хвост поджелудочной железы можно поднять вверх из забрюшинного пространства. Пространство вокруг селезёнки почти не кровоточит. Однако хирургу следует быть осторожным, чтобы не ранить левый надпочечник, лежащий недалеко от верхнего края хвоста поджелудочной железы. Когда селезёнка будет полностью мобилизована, можно пересечь сосуды селезёнки. Селезёночная артерия обычно проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы. Хирург может либо пересечь основную селезёночную артерию в воротах селезёнки, либо по отдельности лигировать каждую из её ветвей. Обычно их трижды перевязывают шёлком № 2/0 и затем пересекают. Иногда пространство между хвостом железы и воротами селезёнки достаточно большое, тогда перевязка сосудов протекает без затруднений. Однако чаще хвост поджелудочной железы практически достигает ворот селезёнки, и хирург должен быть очень осторожен, чтобы не ранить железу во время перевязки этих сосудов.
После пересечения селезёночной артерии селезёнку можно откинуть в медиальном направлении, чтобы осмотреть хвост поджелудочной железы. В отличие от селезёночной артерии, к селезёночной вене легче подобраться сзади. Селезёночная вена при вхождении в ворота селезёнки тесно срастается, нередко в выемке, с задней средней частью хвоста поджелудочной железы. Её главный ствол выделяют, трижды пережимают, пересекают и трижды лигируют. До пережатия, перевязки и пересечения селезёночной вены, как правило, следует сдавить селезёнку. Тем самым производят больному аутотрансфузию крови, депонированной в селезёнке. После пересечения и перевязки селезёночных артерии и вены разделяют остающуюся клетчатку между хвостом поджелудочной железы и селезёнкой, а затем последнюю удаляют из операционного поля. Я предпочитаю дренировать область хвоста поджелудочной железы закрытой аспирационной дренажной системой из силиконового пластика. При спленэктомии возможны ранения хвоста поджелудочной железы по неосторожности, иногда остающиеся незамеченными. Если хирург оставит дренажную трубку около хвоста поджелудочной железы, он предупредит затёки панкреатического сока в брюшной полости и/или образование абсцесса. Больных, перенёсших спленэктомию, следует вакцинировать против различных спорообразующих микроорганизмов.
– Также рекомендуем “Показания, доступ и ход операции лапароскопической спленэктомии” |
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.
Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.
строение поджелудочной железы
Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.
Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.
Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.
Показания к хирургическому вмешательству
- Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
- Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
- Абсцессы.
- Травмы с кровотечением.
- Опухоли.
- Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
- Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.
Виды операций на поджелудочной железе
- Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
- Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
- Тотальная панкреатэктомия.
- Дренирование абсцессов и кист.
Операции при остром панкреатите
Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :
- Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
- Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
- Абсцессах поджелудочной железы.
- Гнойном перитоните.
Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.
Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.
Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).
Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия
Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.
Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.
Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:
- Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
- Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
- Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.
Операции при псевдокистах поджелудочной железы
Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.
Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:
- Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
- Вызывать хронические боли.
- Возможно нагноение и формирование абсцесса.
- Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
- Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.
Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:
- Чрезкожное наружное дренирование кисты.
- Иссечение кисты.
- Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.
Резекция поджелудочной железы
Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.
В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:
- Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
- Дистальный отдел (тело и хвост).
Панкреатодуоденальная резекция
Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.
Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:
- Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
- Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
- Общего желчного протока с кишкой.
Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).
Дистальная резекция поджелудочной железы
Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.
Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)
Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.
Операции при хроническом панкреатите
Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.
-
Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой). - Резекция и дренирование кист.
- Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
- При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).
Предоперационный и послеоперационный периоды
Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.
После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.
Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.
Осложнения после операций на поджелудочной железе
- Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
- Кровотечения.
- Несостоятельность анастомозов.
- Сахарный диабет.
- Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.
Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы
Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.
Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.
Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?
-
Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира. - Абсолютное исключение алкоголя.
- Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
- Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
- При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.
Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:
- Пациент, как правило, теряет в весе.
- Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
- Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
- Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
- При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).
Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.
Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция
Источник