Трансплантация почки поджелудочной железы
Когда заболевания поджелудочной железы переходят в стадию безуспешности консервативного лечения, тогда не обойтись без хирургического вмешательства. Оно решает многие задачи по исцелению. Самой тяжелой операцией является пересадка поджелудочной железы.
Такие операции начали осуществляться с 1966 года. На сегодняшний день их количество и качество увеличилось, что выражается в увеличении продолжительности жизни после операций. Пересаживают железу отдельными ее частями и полностью. Всегда присутствует риск отторжения трансплантата.
Диагностика и показания к трансплантации
Операция на поджелудочной железе, ее успешность, связана с многочисленными проблемами. Трудности технического плана несравнимы с пересадкой печени и почек. Лишь очень жесткие показания позволяют выполнять такую операцию.
С целью установления необходимости пересадки органа пациенту назначается полноценное обследование по протоколу ведения заболевания:
Инструментальная диагностика:
- КТ;
- ультразвуковое исследование сердечной мышцы, брюшинных органов, сосудов,
- рентген грудной клетки;
- электрокардиограмма;
- лабораторные исследования:
- биохимия состава крови;
- моча, кровь клинические анализы;
- серологический анализ на инфекции;
- подтверждение группы крови.
Возможны и другие исследования, назначенные профессионалами узких специализаций:
- гастроэнтеролога;
- абдоминального хирурга;
- гинеколога;
- терапевта;
- анестезиолога;
- эндокринолога;
- стоматолога.
Чаще всего хирургическое решение проблемы предлагается больным, имеющим недуг сахарного диабета первого или второго типа до того, как у них начнутся его последствия:
- диабет гиперлабильный;
- нейропатия;
- неполноценность функций эндокринной или экзокринной частей;
- угроза слепоты при ретинопатии — поражение сетчатки глазного яблока;
- поражение почек — нефропатии;
- тяжелые недуги сосудов.
Поэтому пересадка поджелудочной железы при сахарном диабете не является жизненно необходимой. Она способствует предотвращению тяжелых последствий сахарного диабета.
Симптоматический сахарный диабет, т. е. вторичный – причина развития следующих осложнений:
- панкреатит, сопровождающийся развитием панкреонекрозов;
- гемохроматоз;
- иммунность к инсулину;
- рак поджелудочной железы;
Трансплантация поджелудочной железы показана при этих заболеваниях
Особо надо выделить пересадку органа при панкреатите. Это связано с тем, что чаще всего сбои в работе органа сопровождаются развитием такого недуга. А вот его последствия и осложнения — прямой путь к хирургическому вмешательству, если консервативная терапия не принесла результата.
При панкреатите острой фазы могут проявиться признаки гнойно-деструктивного характера, это случается в промежутке 7-14 дней. Кроме того, у раненной поджелудочной железы может развиться онкология. Все осложнения при панкреатите, требующие вмешательства хирургов, могут привести к пересадке органа, или его частей.
Редкие случаи показаний к пересадке при структурных повреждениях:
- опухоли разных характеров, приведшие к диффузии железы;
- значительное омертвение составляющих железы;
- неподдающееся консервативной терапии поражение железы, которое произошло вследствие гнойного воспаления в брюшине.
Какая предстоит пересадка и ее отличительные черты
Характерность разрушения тканей органа, анализ готовности пациента к операции, которая базируется на обследовании, краеугольные камни в выборе хирургической операции пересадки:
- железа в полном объеме;
- ее хвостовая часть;
- зоны тела органа;
- железа плюс участок 12-перстной кишки, так называемый панкрео — дуоденальный комплекс;
- клеточная терапия культурами бета-клеток железы.
В отличие от почек поджелудочная железа один орган в организме. Трансплантация поджелудочной железы, ее успешность зависит от подбора донора, и забора поджелудочной железы.
Донор по возрасту может быть от 3 до 55 лет, главное, чтобы он был здоров, и его состояние сопровождалось мозговой смертью. Для определения показаний к забору органа донора исследуется на различные инфекции и заболевания.
Если орган пригоден, то его отчуждают либо с печенью и 12-перстной кишкой, либо каждый по отдельности. В любом случае поджелудочная железа отделяется от них, консервируется в специальном растворе, хранится в контейнере с низкой температурой не более 20–30 часов.
Существуют различные методики отвода ферментного сока при операциях:
- Пересадка участками, сегментами использует блокировку выводного канала каучуковым полимером неопреном или иным синтетическим быстроотвердевающим.
- Отвести ферментный сок можно в другие выводящие органы: кишки, мочевой пузырь. Недостатком таких объединений с выводной протокой являются последующие болезни органа, проявляющиеся гематуриеи, инфекциями, ацидозом, утерей солидного объема бикарбонатов ферментов. Зато есть возможность распознать начало отторжения трансплантата, благодаря контролю содержания амилазы в моче.
Диабетическая нефропатия предполагает пересадку почка вместе с поджелудочной железой. Здесь избирается один из путей пересадки:
- только железа;
- сначала почка, затем поджелудочная железа последовательно;
- одновременная пересадка почки и железы, которая стала предпочтительней другим.
Развитие медицины не стоит на месте. На смену стандартным методам пересадки приходят новые инновации. Среди них трансплантация клеток островков Лангерганса. Пока это сделать трудно. Механизм действия такой операции:
- измельчить поджелудочную железу донора, подвергнув состав клеток влиянию коллагеназы;
- в особой центрифуге их надо разделить на фракции по плотности;
- жизнеспособный материал, который удается извлечь, вводят в органы: селезенку, под капсулу почки, портальную вену.
Эта методика находится в начале своего жизненного пути. Но если эксперимент удается, пациенты с диабетом 1-го и 2-го типа получают возможность выработки собственного инсулина, что повышает качество жизни счастливчиков.
Еще одна экспериментальная методика заключается в попытке пересадки поджелудочной железы от эмбриона 16–20-недель. Железа эмбриона по массе 10-20 мг, но уже может выделять инсулин со своим ростом. По непроверенной статистике таких пересадок произведено до 200 штук, но успех ограничен.
Результаты пересадки
Пациента всегда волнует удачность операции. Во многом ее исход зависит от предоперационного протокола действий:
- результаты тканевой совместимости в зависимости от анализов на антигены трансплантата;
- операция по трансплантации должна быть плановой. Срочное проведение операции не позволяет выполнить весь протокол мероприятий по подготовке больного и трансплантата;
- пересадку надо проводить в специализированных клиниках по трансплантации органов, у которых накоплен опыт таких операций;
- достаточное финансирование операции.
После вмешательства следует длительное наблюдение, сдача анализов, осмотры, которые позволят сделать вывод о результате трансплантации:
- Если углеводный обмен приходит в норму и пациент освобождается от потребности ввода инсулина, то пересадка была успешной. Если вдобавок пересажена и почка, то удается прекратить усиление болезней, приводящих к гемодиализу почек: нейропатии, ретинопатии, нефропатии:
- Отторжение проявляется не сразу. Одна железа, как правило, не отторгается, она сопровождается отторжением и почки, если была такая пересадка. Для почки характерные признаки отторжения в повышении креатинина, олигурии и другие анализы, что служит показателем и к железе. Трансплантат набухает, его края размыты, хвост визуализируется плохо при обследовании на УЗИ, МРТ.
В любом случае пациентам назначается иммуносупрессивная терапия на всю жизнь. Ее цель – подавление ненужных, агрессивных проявлений иммунных реакций против клеток собственного организма. Она имеет протокол применения, состоящего из 2–3 препаратов, которые имеют различные механизмы влияния, а также симптоматическая терапия. Это необходимое условие по поддерживанию приживаемости пересаженного органа.
В дальнейшем пациент находится на диспансеризации, продолжает лечиться дома, получая подробные рекомендации от доктора, в том числе и нового качества жизни.
Источник
Советы по трансплантации поджелудочной железы
1. Назовите показания к совместной трансплантации почки и поджелудочной железы.
В общем, всех больных диабетом I типа, у которых заболевание, несмотря на оптимальное лечение, плохо поддается коррекции, следует рассматривать как кандидатов на операцию. Пересадку одной почки выполняют, если есть сомнения, что больной сможет перенести более травматичную пересадку поджелудочной железы.
Трансплантацию одной поджелудочной железы можно выполнить больному с нестабильным диабетом, у которого заболевание почек находится не в последней стадии.
2. Можно ли произвести трансплантацию поджелудочной железы до или после пересадки почки?
Да. Наиболее часто выполняют одновременную пересадку почки-поджелудочной железы. Производят разрез по средней линии живота и помещают поджелудочную железу и почку па противоположных подвздошных сосудах. Возможна также пересадка одной поджелудочной железы или поджелудочной железы после пересадки почки. Выживаемость таких трансплантатов сопоставима. В некоторых центрах даже выполняют пересадку поджелудочной железы от живого донора.
3. С чем анастомозируют манжетку двенадцатиперстной кишки при пересадке поджелудочной железы?
Манжетку двенадцатиперстной кишки анастомозируют с мочевым пузырем или с тонкой кишкой. Анастомоз с мочевым пузырем позволяет избежать несостоятельности кишечных швов, однако чаще сопровождается метаболическими, инфекционными, и водными расстройствами. Иногда требуется перевести анастомоз из пузырного в кишечный, поэтому во многих центрах сразу выполняют анастомоз с тонкой кишкой.
4. Какие послеоперационные осложнения часто наблюдают после пересадки поджелудочной железы?
Несостоятельность анастомоза с манжеткой двенадцатиперстной кишки, тромбоз вен трансплантата, инфекция, отторжение и панкреатит трансплантата являются возможными осложнениями. Частота их уменьшается с ростом опыта. Выживаемость трансплантата поджелудочной железы сейчас достигает выживаемости пересаженной почки.
5. Останавливает ли пересадка поджелудочной железы прогрессирование диабета?
Это предположение все еще не доказано. Логично ожидать, что останавливает. Отмечено, что регрессируют нейропатия и заболевания глаз. Недавно у реципиентов через длительное время после трансплантации наблюдали регрессию микроскопических проявлений нефропатии. Для точного ответа требуется исследовать больных через длительный срок после пересадки, произведенной в более молодом возрасте.
Анатомические отношения поджелудочной железы с важными сосудистыми структурами:
1 — селезенка; 2 — хвост поджелудочной железы; 3 — желудок; 4 — почки;
5 — чревный ствол; 6 — печеночная артерия; 7 — воротная вена; 8 — гастродуоденальная артерия;
9 — двенадцатиперстная кишка; 10 — головка поджелудочной железы; 11 — верхняя брыжеечная вена; 12 — верхняя брыжеечная артерия;
13 — поджелудочная железа; 14 — тело поджелудочной железы; 15 — селезеночная артерия; 16 — селезеночная вена.
– Также рекомендуем “Советы по трансплантации сердца”
Оглавление темы “Советы хирургам”:
- Советы при кисте и свище шеи
- Советы по трансплантации печени
- Советы по пересадке почки
- Советы по трансплантации поджелудочной железы
- Советы по трансплантации сердца
- Советы по трансплантации легких
- Советы при бесплодии у мужчины
- Советы при мочекаменной болезни (нефролитиазе)
- Советы при раке почки (почечно-клеточном раке)
- Советы при раке мочевого пузыря
Источник
О перспективах, которые это событие открыло для пациентов с диабетом, беседуем с д. м.н., главным специалистом по хирургии ПОМЦ, завкафедрой хирургических болезней НижГМА, главным внештатным трансплантологом МЗ НО Владимиром Загайновым.
На сегодняшний день специалистами ПОМЦ выполнены 303 трансплантации, из них 235 – почек, 67 – печени, 1 – поджелудочной железы. У двух пациенток с пересаженной печенью родились здоровые дети.
Реальный шанс на исцеление
Елена Шитова, «ЛекОбоз»: Владимир Евгеньевич, кому требуется трансплантация поджелудочной железы?
Владимир Загайнов: Трансплантация поджелудочной железы — единственный метод, позволяющий полностью излечить диабет первого типа. При этом заболевании клетки поджелудочной железы перестают вырабатывать необходимый организму инсулин. В результате под удар попадают мелкие сосуды, что ведёт к быстрому развитию множества тяжёлых осложнений, таких как хроническая почечная недостаточность, потеря зрения, инсульты, инфаркты, сосудистые заболевания ног. Коварство диабета первого типа в том, что он поражает юное поколение и превращает людей цветущего возраста в глубоких инвалидов. Нельзя не отметить и социальную значимость этого заболевания, связанную с его широким распространением и колоссальным объёмом средств, расходуемых на лечение. Трансплантация позволяет заменить неработающую поджелудочную железу и тем самым вернуть человеку утраченное здоровье.
— Неужели современные нехирургические технологии не могут решить эту проблему? Есть же новейшие виды инсулинов, удобные методы введения (шприц-ручки, инсулиновые помпы) и многое другое.
— Все существующие терапевтические методики, включая самые передовые, направлены не на избавление от заболевания, а на регулирование уровня сахара в крови. Конечно, это позволяет продлить жизнь и замедлить развитие осложнений, но не защищает от последствий диабета.
Лист ожидания должен расшириться
— По каким критериям вы отбираете пациентов для оперативного лечения диабета?
— В регионе свыше 6000 человек страдают сахарным диабетом первого типа, около 400 из них страдают хронической почечной недостаточностью, находятся на гемодиализе. Этим людям необходима сначала пересадка почки, а затем и поджелудочной железы. Те, кто уже перенёс одну пересадку, легче справятся и со второй. Эти пациенты понимают, что результат зависит не только от врачей, но и от собственных усилий, от приверженности лечению. Кстати, той пациентке, которой мы успешно пересадили поджелудочную железу, за семь месяцев до этого была выполнена трансплантация почки. Ранее молодая женщина семь лет находилась на гемодиализе. Если говорить в целом, то пациентов на операцию мы отбираем совместно с эндокринологами, работаем в тесном сотрудничестве с кафедрой эндокринологии и внутренних болезней НижГМА.
— Сколько человек находилось в листе ожидания на момент операции?
— Немного, всего семеро. Сейчас наша задача — расширить лист ожидания, ведь чем больше в нём пациентов, тем больше вероятность найти для них идеального донора. Можно сказать, что нам повезло, что донор оказался подходящим по генетическим критериям.
— Какого эффекта удалось достичь в результате трансплантации поджелудочной железы?
— У больной буквально на операционном столе нормализовался уровень сахара в крови. Она больше не нуждается в инъекциях инсулина и защищена от дальнейшего развития осложнений диабета. Вообще результаты успешной трансплантации быстро проявляются даже внешне, пациенты словно становятся моложе.
Возможности и препятствия
— Что необходимо, чтобы поставить на поток операции по трансплантации поджелудочной железы?
— Можно выделить две группы факторов. Первая связана с особенностями самой операции. Поджелудочная железа — крайне капризный орган, гораздо более требовательный, чем почка или печень. Нужна поистине ювелирная работа на всех этапах процесса, начиная с отбора пациентов и изъятия органа у доноров. Могу констатировать, что мы сделали всё, чтобы успешно преодолеть все эти сложности, и готовы выполнять данные операции в постоянном режиме. Но есть вторая группа факторов, которая связана не с медицинскими, а с организационными проблемами. В первую очередь это касается дефицита донорских органов.
— Как можно решить проблему дефицита органов организационными методами?
— Нужна заинтересованность руководителей системы регионального здравоохранения в том, чтобы выполнялся закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека». К сожалению, многие главные врачи рассматривают работу по выполнению этого закона как лишние хлопоты, не приносящие дохода, и попросту не делают того, что могло бы спасти сотни жизней. Со своей стороны мы можем убеждать (и в ряде случаев это удаётся), но не можем приказывать. В этом плане нам не обойтись без поддержки первых лиц региона. Полагаю, что если бы руководство области чётко заявило свою позицию по данному вопросу, то и отношение главных врачей тоже переменилось бы.
— Насколько количество квот соответствует реальной потребности в трансплантации?
— Наше учреждение работает только по федеральным квотам. Знаю, что в ряде областей задействованы ещё и региональные квоты. Если бы руководство Нижегородской области проявило добрую волю в этом направлении, то ситуация могла бы существенно улучшиться. Со своей стороны мы готовы выполнять свыше 100 трансплантаций органов ежегодно.
— Что на практике изменится для больных диабетом в связи с тем, что вы внедрили операцию трансплантации поджелудочной железы?
— Во‑первых, у людей, которых все считали обречёнными, появилась надежда на выздоровление. Во‑вторых, если раньше врачи стремились подольше продлить больному жизнь, то сейчас взгляд на лечение расширяется. Пациент рассматривается как потенциальный кандидат на трансплантацию, и в связи с этим меняется тактика: не просто продлить жизнь, а подготовить к операции. В рамках этой подготовки тоже возможно эффективное высокотехнологичное хирургическое лечение. Словом, есть повод для изменения принципиальных подходов к лечению диабета первого типа.
Смотрите также:
- Всему голова. Как сохранить мозг в рабочем состоянии до глубокой старости? →
- Заграница поможет? Где лечить онкологию: в РФ или за рубежом →
- Нужна ли стране принудительная диспансеризация? →
Источник
Трансплантация поджелудочной железы – форма замещения панкреатических бета-клеток, которая позволяет восстановить нормальный уровень сахара в крови – нормогликемию – у больных диабетом. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)).
Поскольку реципиенты меняют риск, связанный с инъекциями инсулина на риск, связанный с приемом иммуносупрессоров, трансплантация выполняется главным образом
Пациенты с диабетом 1 типа и с почечной недостаточностью также являются кандидатами на трансплантацию почки
Более 90% трансплантаций поджелудочной железы включают трансплантацию почки.
Во многих центрах критериями выбора этого метода лечения также являются повторный отказ от контроля гликемии с применением стандартного лечения и случаи необъяснимой гипогликемии.
Относительными противопоказаниями являются возраст > 55 лет, серьезные сердечно-сосудистые атеросклеротические заболевания, предварительный инфаркт миокарда, хирургический шунт-трансплантат коронарной артерии, чрескожные коронарные вмешательства или положительный стресс-тест; эти факторы существенно повышают периоперационный риск.
Варианты трансплантации включают:
Одновременную трансплантацию поджелудочной железы, почек (ОПЖП)
Трансплантацию поджелудочной железы после почки (ПЖП)
Трансплантацию только поджелудочной железы
Преимуществами сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки являются одновременное воздействие иммуносупрессантов на оба органа сразу, потенциальная защита пересаженной почки от неблагоприятного воздействия гипергликемии и возможность контролировать отторжение почек, кроме этого почки более склонны к отторжению, нежели поджелудочная железа, чье отторжение трудно отследить.
Преимуществом трансплантации поджелудочной железы после почки является возможность оптимизировать подбор по HLA и время выполнения трансплантации почек при использовании органа живого донора.
Трансплантация только поджелудочной железы используется главным образом для пациентов, не имеющих терминальной стадии заболеваний почек, но с тяжелой формой осложненного диабета, включая недостаточный контроль уровня глюкозы крови.
Донорами являются недавно умершие пациенты в возрасте 10–55 лет, не имеющие в анамнезе непереносимости глюкозы и не злоупотреблявшие алкоголем.
Для одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки поджелудочная железа и почки забираются у одного и того же донора, при заборе органов применяются те же ограничения, что и при донорстве почек.
Проводится небольшое количество (менее 1%) сегментарных трансплантаций от живых доноров, но такая процедура несет существенный риск для донора (например, инфаркт селезенки, абсцесс, панкреатит, подтекание панкреатического сока и псевдокиста, вторичный диабет), что ограничивает ее широкое применение.
Донору проводится антикоагуляция, и через чревную артерию вводится холодный консервирующий раствор. Поджелудочная железа охлаждается in situ ледяным солевым раствором, удаляется сразу вместе с печенью (для трансплантации разным реципиентам) и 2-ой частью двенадцатиперстной кишки, содержащей фатеров сосок. Подвздошная артерия также удаляется.
Донорская поджелудочная железа размещается интраперитонеально и латерально в нижней части брюшной полости.
В случае сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки поджелудочную железу располагают в правой средней зоне брюшной полости, а почку – в левом нижнем квадранте. Собственная поджелудочная железа остается на месте. Донорская подвздошная артерия используется для реконструкции в операционной, чтобы восстановить селезеночную артерию и верхнюю брыжеечную артерию поджелудочной железы трансплантата. Этот метод приводит к использованию одной артерии для подключения к кровеносным сосудам реципиента. Окончательные анастомозы формируются между донорской подвздошной артерией и подвздошной артерией реципиента и между донорской портальной веной и подвздошной веной реципиента. Таким образом, эндокринные секреты систематически поступают в кровоток, приводя к гиперинсулинемии; иногда формируют анастомозы между донорской панкреатической венозной системой и портальной веной, дополнительно для восстановления нормального физиологического состояния, хотя эта процедура более травматичная, и ее преимущества не вполне ясны. Двенадцатиперстная кишка подшивается к верхушке желчного пузыря или к тощей кишке для дренажа экзокринного секрета.
Несмотря на адекватную иммуносупрессию, острое отторжение развивается у 20–40% пациентов, в первую очередь поражая экзокринные, а не эндокринные компоненты.
При проведении сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы и трансплантации поджелудочной железы после трансплантации почки, отторжение поджелудочной железы лучше всего обнаруживается увеличением креатинина сыворотки, потому что отторжение поджелудочной железы почти всегда сопровождается отторжением почек. После проведения трансплантации только поджелудочной железы устойчивая концентрация амилазы в моче у пациентов с нормальным оттоком мочи исключает отторжение; ее уменьшение предполагает некоторые формы дисфункции трансплантата, но не является специфическим для реакции отторжения. Поэтому ранняя диагностика затруднена.
Диагноз ставится на основании данных цистоскопической трансдуоденальной биопсии, выполняемой под контролем ультразвука.
Лечение проводится антитимоцитарным глобулином.
Проявления отторжения трансплантата поджелудочной железы по категориям
Категория отторжения | Проявления |
Сверхострое | Панкреонекроз, лихорадка, гипергликемия |
Ускоренное | Панкреатит, гипергликемия, повышенный уровень амилазы и липазы |
Острое | То же самое, как при ускоренном |
Хроническое | Гипергликемия, слегка повышенный уровень амилазы и липазы |
Ранние осложнения отмечаются у 10–15% пациентов и включают раневую инфекцию и расхождение швов, значительную гематурию, интраабдоминальное подтекание мочи, рефлюксный панкреатит, рецидивирующие инфекции мочевых путей, обструкцию тонкого кишечника, абдоминальный абсцесс и тромбоз трансплантата.
Поздние осложнения связаны с потерей с мочой панкреатического бикарбоната натрия (NaHCO3−), что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и метаболическому ацидозу без анионного провала. Гиперинсулинемия, по-видимому, не оказывает отрицательного влияния на метаболизм глюкозы или липидов.
В целом, показатели выживаемости в течение первого года составляют
Пациенты: > 90%
Трансплантаты: 78%
Неизвестно, выше ли показатель выживания у пациентов после трансплантации по сравнению с пациентами, которым трансплантация не выполнялась; однако основными преимуществами этой процедуры является устранение необходимости в применении инсулиновой терапии и стабилизация или некоторое улучшение многих осложнений диабета (например, нефропатия, нейропатия).
Выживание трансплантата составляет
при одновременной трансплантации поджелудочной железы и почек: 95%
при трансплантации поджелудочной железы после трансплантации почки: 74%
при трансплантации только поджелудочной железы: 76%
Скорость иммунологической потери трансплантата при трансплантации поджелудочной железы после почки и трансплантации только поджелудочной железы выше, возможно, потому что при трансплантации только поджелудочной железы нет надежного способа контролировать отторжение; в отличие от этого, отторжение после одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки можно контролировать с использованием установленных показателей отторжения трансплантированной почки.
Источник