Свищи поджелудочной железы хирургия
Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко. Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами: Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.
Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д. Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день. Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6. Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом: Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами. Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения. – Также рекомендуем “Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.” Оглавление темы “Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.”: |
Источник
Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.
Показаниями к оперативному лечению свищей поджелудочной железы являются следующие ситуации:
1. Свищ не имеет тенденции к закрытию.
2. Свищ вызывает серьезные метаболические изменения в организме пациента.
3. Пищеварительное действие панкреатического сока является причиной деструкции тканей, окружающих свищ.
4. Повреждения кожи становятся непереносимыми.
Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы — сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход.
Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы состоит в изменении направления свищевого хода в пищеварительный гракт (в тощую кишку пли в желудок). Для этого было предложено несколько видов операций, заключающихся в анас-томозировании свища поджелудочной железы с тощей кишкой пли желудком. Необходимо выполнять анастомоз непосредственно с поверхностью поджелудочной железы, а не со свищевым ходом, как это было предложено многими авторами.
Свищевой ход не подходит для сшивания, потомучто он из-за своей хрупкости не имеет необходимой консистенции для удержания швов. По этой же причине его очень трудно выделить, не произведя одной или нескольких перфораций. Недостаточное кровоснабжение не гарантирует продолжительную и эффективную его проходимость. С другой стороны, мы полагаем, что свищевой ход должен выполнять роль проводника для быстрого установления локализации панкреатического отверстия свища. Очень часто поверхность поджелудочной железы вокруг отверстия свища уплотняется из-за вызванного свищом фиброзного процесса. Это позволяет более надежно наложить шов, формируя анастомоз с тощей кишкой или желудком.
Некоторые хирурги, сталкиваясь с дистальным свищом поджелудочной железы, возникшим в результате панкреатодуоденальной резекции, резецируют оставшийся сегмент поджелудочной железы, выполняя тотальную панкреатэктомию. Однако хорошо известно, как тяжело лечить диабет у пациентов после тотальной панкреатэктомии.
Прежде чем продолжить описание техники операций при свищах поджелудочной железы, полезно напомнить, что многие панкреатические свищи являются следствием ошибок хирургической техники или выбора неадекватного метода лечения заболеваний поджелудочной железы. Необходимо помнить, что большинство панкреатических свищей закрываются под действием грамотно проведенного медикаментозного лечения, и к хирургическим методам следует переходить только в случае его неэффективности.
При всех вмешательствах на поджелудочной железе необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал, потому что медленно или быстро рассасывающиеся нити будут немедленно разрушены ферментами. После завершения операции на поджелудочной железе, прежде чем закрыть брюшную полость, необходимо оставить одну или две дренажные трубки на случаи, если в послеоперационном периоде несколько швов не выдержат. Таким образом, панкреатический секрет не будет растекаться по брюшной полости, а будет отводиться наружу через трубку для постоянной аспирации, образуя свищ, который позже уплотняется под действием фиброза.
Рентгенограмма свищевого хода у пациента 48 лет, который был оперирован по поводу псевдокисты поджелудочной железы: последняя включала головку и тело, но стенка кисты не достигла зрелости, необходимой для наложения анастомоза. Можно видеть расширенный проток поджелудочной железы и расположенный в протоке конец дренажной трубки. Рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Среднесуточная потеря чистого сока поджелудочной железы составляет 600 мл. После 4-месячного наблюдения, которое не выявило тенденции к уменьшению количества отделяемого секрета, было рекомендовано хирургическое вмешательство.
– Также рекомендуем “Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.”
Оглавление темы “Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.”:
1. Тотальная панкрэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
2. Техника тотальной панкрэктомии. Методика операции при карциноме поджелудочной железы.
3. Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.
4. Билиодигестивный анастомоз. Техника наложения билиодигестивного анастомоза.
5. Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы.
6. Гепатикоеюностомия по Roux-en-Y. Техника гепатикоеюностомии.
7. Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.
8. Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.
9. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.
10. Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.
Источник
Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.Установив наличие свища, необходимо контролировать ежедневную потерю жидкости через него, а также характеристики дренируемой жидкости. Важно контролировать концентрацию амилазы и время эволюции плотного канала свища с целью определения времени проведения безопасной фистулографии. Периодически необходимо определять кулыуральные свойства секрета для установления степени обсеменения и типа микробов, чтобы подавить их адекватными антибиотиками. Важно получить фистулограм-мы в прямой и боковой проекциях для определения длины и траектории свища, а также для выяснения ее прямого плп непрямого соединения с протоком поджелудочной железы. Фистулография также позволит определить, проходит ли рентгеноконтрастное вещество в двенадцатиперстную кишку, имеет ли свищ единичные или множественные свищевые ходы. Фистулография позволит определить наличие в животе полости, связанной со свищом. Фистулографию следует выполнять не ранее, чем через 20—30 дней после возникновения свища, чтобы дать ему время сформироваться. Не всегда возможно увидеть панкреатический проток с помощью фистулографии. В таком случае нужно прибегнуть к ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять оба эти исследования во всех случаях. Более 70% пациентов с наружными свищами поджелудочной железы могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. Необходимо пытаться провести медикаментозную терапию во всех случаях до принятия решения об оперативном лечении, даже если закрытие свища может быть отложено на месяцы, а в некоторых случаях — на срок более года. Хирургическое лечение показано лишь тогда, когда очевидно, что правильно проведенное медикаментозное лечение неэффективно.
Обычно применяется следующее медикаментозное лечение: 4. Усиленное парентеральное питание для поддержания состояния питания пациента до формирования фиброзных стенок свищевого хода. Лишь после этого можно назначить пероральное питание, которое сначала будет состоять из простейшей диеты, дающей незначительные стимулы для секреции. Позднее переходят к более разнообразной диете. Нет необходимости слишком долго держать пациента на парентеральном питании, так как показано, что это не способствует закрытию свища. 8. Кожу пациентов со свищами поджелудочной железы необходимо постоянно защищать пастой или мазью, вплоть до излечения свища. Очень полезно к кожному отверстию свища прикреплять калоприемник. Необходимо избегать мацерации кожи всеми способами. Когда свищ не сформирован, главной задачей врача является борьба за жизнь пациента, которая обычно в опасности. Когда это время прошло, основной задачей становится правильное ведение свища. – Также рекомендуем “Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.” Оглавление темы “Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.”: |
Источник
Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.
После вскрытия брюшной полости правый край раны оттягивают вправо двумя или более зажимами Allis. В это же время желудок отводят влево двумя зажимами Foerster. Свищевой ход легко идентифицируется благодаря введенной в него трубке. Он идет косо влево и кзади, плотно срастаясь со стенкой желудка, затем поворачивая назад к передней поверхности поджелудочной железы. На рисунке показана отсекаемая вокруг свища пристеночная брюшина: это необходимо для отделения свища от брюшной стенки.
Свищевой ход полностью отделен от брюшной стенки. Ранее введенная трубка хлопковыми швами фиксирована в канале, потому что она имеет тенденцию выходить наружу. Выделение свищевого хода продолжают: ножницами проходят через ткани, окружающие свищ, и достигают передней поверхности поджелудочной железы, где начинается свищ. Видно, что можно легко сформировать анастомоз между поджелудочной железой и задней стенкой желудка.
Выделение свищевого хода продолжено в направлении поджелудочной железы. Свищевой ход вместе с трубкой пересечен, для облегчения наложения швов оставлен участок свищевого хода длиной в несколько миллиметров, выступающий над передней поверхностью железы. Наложение швов начинают с наружного ряда панкреатогастрального анастомоза. Эти швы включают серозно-мышечный слой желудка, с одной стороны, и капсулу с частью паренхимы поджелудочной железы, ниже отверстия свища, с другой стороны.
Два шва наложены, третий накладывается. Можно заметить, что париетальная брюшина, через которую проходил свищевой ход, ушита. Остаток свища будет анастомозирован с желудком.
Подшив поджелудочную железу к желудку ниже отверстия свища, в конце свищевого хода накладывают два шва для облегчения введения в панкреатический проток короткой ветви тонкой Т-образной трубки. После этого производят небольшой разрез передней стенки желудка, размер которого соответствует диаметру свищевого отверстия.
Чтобы облегчить наложение внутреннего шва между краем панкреатического отверстия свища и стенкой желудка, выполняют разрез передней стенки желудка длиной 8-10 см. Через это отверстие в стенке желудка проводят длинный участок Т-образной трубки и вводят его в полость желудка. Выше свищевого отверстия начато наложение швов, включающих серозно-мышечный слой задней стенки желудка, с одной стороны, и капсулу с частью паренхимы поджелудочной железы, с другой стороны.
Завершают линию наружного шва вокруг свищевого отверстия панфеатогастрального анастомоза. Следующий шаг — наложение внутреннего шва на фая панфеатического отверстия свища и заднюю стенку желудка.
Атравматическими треугольными зажимами Duval захватывают края разреза передней стенки желудка. Эти зажимы не только способствуют гемостазу, но и позволяют обнажить внутреннюю поверхность желудка, облегчая наложение внутреннего шва между стенкой желудка и краями панкреатического отверстия свища. При наложении швов на поджелудочную железу используют только нерассасывающийся материал: хлопок, шелк или синтетический. Три шва уже наложены, а четвертый накладывают между краями отверстия свища поджелудочной железы и стенкой желудка.
Через переднюю стенку желудка проведена Т-образная трубка, где она удерживается кисетным швом. После этого переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. Т-образную трубку выводят наружу из брюшной полости через маленькое отверстие в брюшной стенке. Переднюю стенку желудка вокруг Т-образной трубки фиксируют к париетальной брюшине несколькими швами. Т-образную трубку необходимо оставить в таком положении на 3 недели.
– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”
Оглавление темы “Операции при опухолях и свищах поджелудочной железы.”:
1. Тотальная панкрэктомия при карциноме головки поджелудочной железы.
2. Техника тотальной панкрэктомии. Методика операции при карциноме поджелудочной железы.
3. Панкреатодуоденальная резекция при желчном протоке нормального калибра.
4. Билиодигестивный анастомоз. Техника наложения билиодигестивного анастомоза.
5. Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы.
6. Гепатикоеюностомия по Roux-en-Y. Техника гепатикоеюностомии.
7. Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.
8. Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.
9. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.
10. Техника операции при свище поджелудочной железы. Методика операции при свище панкреаз.
Источник